Angiográfico de Avaliação de Alto Risco Esteira Pontuações em Pacientes Com Angina Instável de Acordo com o Sexo, a Idade, ou o Uso de Drogas Com um Negativo Efeito Cronotrópico | Revista Española de Cardiología
INTRODUÇÃO
convencional teste de exercício continua a ser o mais frequentemente utilizado estratificação de risco teste na nossa definição. No entanto, foi demonstrado que os testes de exercício convencionais têm menos sensibilidade e especificidade do que a ecocardiografia de exercício e a cintigrafia de perfusão do miocárdio stress.1
diferentes escalas de risco foram desenvolvidas a partir de reuniões de consenso de grupos de peritos (tais como os critérios de alto risco definidos pela Sociedade Espanhola de Cardiologia (2 ) ou pela American College of Cardiology/American Heart Association (3) para melhorar o desempenho dos testes de exercício convencionais. Para o mesmo fim, estudos prospectivos (como a pontuação Duke treadmill,4 a pontuação prognóstica dos Veteranos,5 o índice ST/Heart Rate Index (HR),6 e a pontuação prognostic West Virginia 7) também foram analisados e validados.No entanto, apesar de as sociedades científicas recomendarem o uso de tais escalas, isto não se tornou uma prática clínica generalizada ou habitual. Além disso, devido ao grande número de escalas que surgiram nos últimos anos, não existe uniformidade em relação ao que entendemos ser um teste de exercício convencional para alto risco.
nosso objetivo era comparar todas essas escalas de risco com o parâmetro clássico que geralmente define um teste de exercício como positivo, ou seja, um teste de exercício. depressão do segmento ST horizontal ou declinante ≥1 mm em 3 situações em que o teste de exercício da passadeira tenha sido menos estudado, ou seja, em mulheres, doentes mais velhos ou em tratamento com beta-bloqueadores ou antagonistas do cálcio não-di-hidropiridina, e questionar se tal contribui para informação adicional.
Assim, podemos avaliar o diagnóstico utilidade destes de alto risco esteira pontuação, quando detectar, através de angiografia coronária, esquerda, principal doença da artéria coronária, 3-embarcação de doença ou 2-doenças dos vasos com perturbação significativa da porção proximal da descendente anterior da artéria, em relação à idade, sexo, ou o uso de cronotrópico negativo agentes.
MÉTODOS de
Pacientes
Entre 1 de janeiro de 1991 e 31 de dezembro de 1998, todos os pacientes que foram admitidos no Hospital Universitário Central de Astúrias (Universidade Central do Hospital das Astúrias) com diagnóstico primário de angina instável, com idade superior a 75 anos, que havia sofrido o prognóstico do teste de esteira e quem não cumprir os seguintes critérios de exclusão, foram selecionados para o estudo:
1. Tinha sido submetido a revascularização do miocárdio anterior.
2. Apresentar limitações físicas que dificultam os testes de exercício da esteira.
3. Apresentando um electrocardiograma de base (ECG) que torna difícil a interpretação do teste de exercício da passadeira 8 (síndrome de pré-excitação, ritmo ventricular acelerado eletronicamente, bloco completo do ramo esquerdo ou apresentando depressão do segmento ST >1 mm em repouso).
4. A necessidade, devido à instabilidade clínica, de revascularização urgente do miocárdio durante a admissão.Destes, 469 doentes que tinham sido submetidos a cateterização cardíaca de acordo com os critérios do cardiologista que actua, de acordo com as recomendações padrão, foram incluídos neste estudo.O diagnóstico da angina instável primária foi feito de acordo com a definição de Braunwald.10
teste de exercício da passadeira
um teste de exercício foi feito uma vez que o doente tinha sido clinicamente estabilizado por mais de 48 h com tratamento médico padrão. O teste foi feito através da passadeira, de acordo com o protocolo de Bruce.11 pressão arterial e um ECG de 12 chumbo foram registados antes do teste, no último minuto de cada etapa e a cada 3 minutos na fase de recuperação. O ECG padrão de 12 chumbo foi monitorizado durante os testes. Os critérios para terminar o teste foram: a) hipotensão durante o teste; b) arritmias ventriculares malignas; c) depressão marcada do segmento ST (≥3 mm); e d) sintomas limitadores de exercício tais como angina, dispneia ou exaustão. Uma resposta anormal do segmento ST ao exercício foi definida como uma depressão horizontal ou descendente do segmento ST ≥1 mm Medida a 80 ms após o ponto J ou um segmento ST elevado ≥1 mm em ligações sem onda Q patológica (excluindo aVR de chumbo).
foram aplicadas as seguintes escalas a todos os doentes incluídos neste estudo (Apêndice 1).):
1. Depressão do segmento ST: ensaio de Esteira definido como positivo se apresentar uma depressão do segmento ST horizontal ou descendente ≥1 mm, Medida a 80 ms após o ponto J.
2. Critérios de alto risco SSCA2: teste de Esteira definido como positivo se satisfizer pelo menos um critério de alto risco SSC para testes de exercício de Esteira.
3. ACC/AHA critérios de alto risco 3: Teste de Esteira definido como positivo se satisfizer pelo menos um critério de alto risco ACC / AHA para o teste de exercício de Esteira.
4. Duke treadmill score 4: A Duke treadmill score normalmente varia entre 25 e + 15. Estes valores correspondem a um grupo de baixo risco (pontuação ≥+5), risco moderado (pontuação =≥-10 e ≥+4) e risco elevado (pontuação ≥-11). O teste de Esteira foi definido como positivo se obtivesse uma pontuação ≥11.
5. Veterans Affairs prognostic score 5: os valores calculados correspondem a um grupo de baixo risco (pontuação
6. St / HR index6: o teste de Esteira foi definido como positivo se obtivesse uma pontuação no índice ST/HR ≥3,3 µV/beat/min.
7. West Virginia prognostic score 7: as seguintes pontuações correspondem a um grupo de baixo risco (0-39 pontos), risco intermédio (40-60 pontos) e risco elevado (>60 pontos). O teste de Esteira foi definido como positivo se obtivesse uma pontuação >60.
estudo de cateterização cardíaca
todos os doentes foram submetidos a ventriculografia esquerda electiva e angiografia coronária antes da descarga. A estenose coronária foi definida como significativa se houvesse uma obstrução > 70% do diâmetro do vaso, exceto para a artéria coronária principal esquerda, quando a estenose foi considerada significativa se foi >50%. Os pacientes foram classificados em 2 grupos, dependendo se apresentaram o seguinte durante a angiografia coronária: a) doença da artéria coronária principal esquerda, doença de 3 vasos, ou doença de 2 vasos com transtorno significativo da artéria descendente anterior proximal; ou B) doença de 2 vasos sem transtorno significativo da artéria descendente anterior proximal, doença de um vaso único ou irregularidades não significativas.
comparação entre angiografia coronária e Teste Padrão de Esteira
a utilidade diagnóstica do teste foi estudada em relação às lesões encontradas via angiografia coronária. Foram calculados os seguintes valores em relação a estes resultados:: a sensibilidade, a especificidade, o positivo e o valor preditivo negativo e positivo (sensibilidade/1-especificidade) e negativo (especificidade/1-sensibilidade) risco relativo (likelihood ratio para a ST-segmento de depressão ≥1 mm, CCD e de ACC/AHA de alta-critérios de risco, o Assuntos dos Veteranos e West Virginia prognóstico pontuações, e o ST/H índice em cada grupo de estudo (mulheres e homens, P
RESULTADOS
Demográficos e Características Clínicas
Um total de 469 pacientes foram consecutivamente incluídos, 381 homens e 88 mulheres, com uma idade média de 62 anos (intervalo, 26-75 anos); 180 pacientes (38.38%) tinham ≥65 anos e 366 (78,04%) estavam a tomar agentes cronotrópicos negativos ou antagonistas do cálcio não-di-hidropiridina na altura do teste. Em relação ECG na admissão, 51 (10.87%) pacientes apresentaram ST-segmento de depressão >1 mm em 2 contíguos leva, 115 (24.52%) tinham invertido da onda T >1 mm em 2 contíguos chumbo, 66 (14.07%) tinham alterações inespecíficas de repolarização e 237 (50.53%) apresentou a linha de base normal ECG. As restantes características são apresentadas no quadro 1.
Avaliação do Teste de Exercício em Esteira e Angiografia Coronária Estudo
Teste de Exercício em Esteira
O exercício em esteira teste foi feito 48 horas após a internação hospitalar. Dos 469 doentes, 222 (47, 33%) estavam a tomar beta-bloqueadores quando submetidos ao teste; 396 , antagonistas do cálcio (175 , di-hidropiridinas e 221, Não-di-hidropiridinas) e 374 (79, 74%), nitratos.
a mediana do tempo de exercício foi de 5,20 min (Intervalo de 1-17 min). Dos 469 doentes, 71 (15.14%) não atingiram a fase II do protocolo de Bruce, 241 (51.38%) concluída a fase I do protocolo, mas não conseguiram chegar a fase III, 111 (23.67%) concluídas as fases I e II, mas foram incapazes de chegar a fase IV, e 46 (9.81%) superou a fase III. Mediana máximo de pressão arterial sistólica foi de 160 mm Hg, com uma média, duplo produto, de 18 de 450. A porcentagem média da frequência cardíaca máxima teórica esperada por idade foi de 70,7%, variando entre 43,2 e 100% da frequência cardíaca máxima teórica esperada para essas idades.
os resultados dos 469 doentes mostraram que 288 apresentavam depressão do segmento ST ≥1 mm, pelo que 261 apresentavam critérios de alto risco de acordo com a CCD. Foram apresentadas pontuações de alto risco por 368 doentes de acordo com os critérios ACC/AHA, enquanto 105 apresentaram uma pontuação de alto risco na esteira Duke. Quanto à pontuação prognóstica dos Veteranos: 197 apresentaram critérios de alto risco. No que diz respeito ao índice ST/HR: 213 apresentou critérios de alto risco. Por último, 285 doentes apresentaram elevado risco de acordo com a pontuação prognóstica da Virgínia Ocidental.
angiografia coronária
de acordo com o número de vasos afectados, 139 doentes apresentaram doença da artéria coronária principal esquerda, doença de 3 vasos ou doença de 2 vasos com perturbação significativa da artéria descendente anterior proximal.; 330 pacientes apresentaram 2-doenças dos vasos sem perturbação significativa da porção proximal da descendente anterior da artéria, vasos de doença ou insignificante irregularidades, dos quais 114 apresentados coronária com estenose
Diagnóstico de Validade de ST-Segmento de Depressão e de Exercício em Esteira o escore de Risco de Acordo com o Sexo
alto-critérios de risco da ACC/AHA mostrou alta sensibilidade (>96%) e valor preditivo negativo (>94%) em ambos os grupos, em contraste, para o Duque esteira de pontos, que teve alta especificidade (>80%). Os restantes critérios e pontuações apresentaram valores intermédios. A tabela 2 mostra os resultados para cada grupo e comparações entre grupos.
Diagnóstico de Validade de ST-Segmento de Depressão e de Exercício em Esteira o escore de Risco de Acordo com a Idade
O Duke esteira pontuação apresentou alta especificidade (>82%), no grupo de pacientes com 65 anos de idade. Os critérios de alto risco ACC/AHA mostraram alta sensibilidade (>95%) e alto valor preditivo negativo (>95%). Os restantes critérios e pontuações apresentaram valores intermédios. A tabela 3 apresenta os resultados para cada grupo e comparações entre grupos.
Diagnóstico de Validade de ST-Segmento de Depressão e de Exercício em Esteira o escore de Risco de Acordo com a Utilização de Cronotrópico Negativo Agentes
ACC/AHA de alta-critérios de risco, apresentou alta sensibilidade (>95%) e alto valor preditivo negativo (>95%) em ambos os grupos. A pontuação Duke treadmill apresentou alta especificidade (>82%). Os restantes critérios e pontuações apresentaram valores intermédios. A tabela 4 apresenta os resultados para cada grupo e comparações entre grupos.
DISCUSSÃO
Mais alto risco de índices para o exercício em esteira de teste foram construídas na base do sexo masculino populações 4-7 Poucos estudos avaliaram estas escalas em Europe12 ou Espanha.13 Assim, está aberto à discussão se a utilidade destas escalas pode ser extrapolada para mulheres, pacientes mais velhos e nosso ambiente.
no nosso trabalho, os critérios de alto risco ACC/AHA geralmente mostraram maior sensibilidade e valor preditivo negativo nos diferentes subgrupos do que o resto dos critérios e pontuações de risco, enquanto a pontuação Duke treadmill oferecia maior especificidade. No entanto, se considerarmos os valores preditivos positivo e probabilidade relação de valores em todos os grupos em estudo, encontramos que a informação que contribui para a balança sobre ST-segmento depressão não é muito conclusivo, exceto para o ACC/AHA de alta-critérios de risco, uma vez que a ausência de alto-critérios de risco no exercício em esteira de teste faz com que as probabilidades de encontrar grave doença coronária através de angiografia, pelo menos, 8 vezes menos provável.
a análise dos resultados do grupo feminino mostra que a sensibilidade da depressão do segmento ST para detectar doença coronária grave foi inferior à do grupo masculino, enquanto que a especificidade foi maior. Embora estes resultados não tenham sido estatisticamente significativos, são comparáveis aos resultados de outros estudos.14 Eles não são, provavelmente, devido às características e metodologia do teste em si, uma vez que outros trabalhos têm mostrado que a sensibilidade do ecocardiograma teste de exercício é menor em mulheres,15 mas o modo de doença coronária apresenta em mulheres, onde há uma maior incidência de disfunção microvascular coronária e espasticidade.16
outra população que não foi suficientemente estudada é o grupo populacional >65 anos. Actualmente, não existem estudos que tenham avaliado o teste de exercício da esteira em doentes com >85 anos 9; parece que diferentes subgrupos podem ser distinguidos entre 65 e 85 anos de idade. O teste de exercício da esteira em pacientes >75 anos não parece contribuir com informação de prognóstico significativa, pois parece incapaz de dividir esses pacientes em diferentes grupos de risco.17 No entanto, o teste de exercício da passadeira na coorte de pacientes entre 65 e 75 anos permite estratificar o risco nestes pacientes, e variáveis como depressão do segmento ST, capacidade funcional e pontuação Duke treadmill podem ser consideradas como factors18 prognósticos independentes neste grupo etário.
no nosso trabalho, os critérios de alto risco ACC/AHA e a pontuação prognóstica de West Virginia tiveram alta sensibilidade em relação à depressão do segmento ST no grupo de pacientes >65 anos, enquanto que a pontuação Duke treadmill tinha alta especificidade neste grupo estatisticamente significativo.
os bloqueadores Beta e antagonistas do cálcio não-di-hidropiridina atrasam o aparecimento de sinais de isquemia coronária no teste de exercício da esteira.No entanto, vários trabalhos20 demonstraram que tomar beta-bloqueadores não interfere significativamente com a utilidade diagnóstica do teste de exercício da esteira. Devido a estes achados e a reaction21 que pode ocorrer após a abrupta retirada desses medicamentos, científica societies2,8 de informar que a decisão de interromper a administração dessas drogas quando se faz um exercício em esteira de teste deve ser feita numa base individual, levando em conta os riscos e benefícios de cada caso.
se compararmos a utilidade diagnóstica dos valores de depressão do segmento ST com as pontuações de risco no grupo que toma agentes cronotrópicos negativos, verificamos que os critérios de alto risco ACC/AHA e a pontuação prognóstica da Virgínia Ocidental apresentaram alta sensibilidade, enquanto a pontuação Duke treadmill mostrou uma alta especificidade. Estes valores correspondem aos do grupo não submetidos a um tratamento cronotrópico negativo.
In our work, ST-segment depression and Duke treadmill score only did not change their values regarding diagnostic utilidade according to sex, age, or taking negative chronotropic agents. Os critérios ACC / AHA apresentaram um maior valor preditivo positivo no grupo mais antigo.
em geral, os critérios do CCD apresentaram uma sensibilidade inferior aos critérios ACC/AHA, o que parece ser explicado pelo facto de os critérios do CCD serem mais restritivos na interpretação de um resultado como de alto risco.
a utilidade diagnóstica da pontuação prognóstica de assuntos de Veteranos é claramente afetada pelo sexo (devido ao fato de que o modelo preditivo desta escala foi desenvolvido em um grupo masculino 5) e não contribui com informações relevantes para a avaliação do segmento ST. Uma possível explicação para isso poderia ser que no nosso estudo, apenas 13.65% dos nossos pacientes apresentavam função sistólica deprimida, assim, podemos estar lidando com uma população de baixo risco (provavelmente por ano taxa de mortalidade menor do que a prevista por um baixo risco de Assuntos dos Veteranos pontuação de 2% a 5).
o índice ST / HR apresentou um valor preditivo negativo mais baixo no grupo sob agentes cronotrópicos negativos, menor especificidade no grupo de doentes mais velhos e também mostrou menor sensibilidade e valor preditivo no grupo feminino. Todos estes resultados estão de acordo com os resultados de estudos anteriores 22, que demonstraram que o índice ST/HR não contribui com qualquer informação adicional para os critérios clássicos de diagnóstico do teste de exercício da passadeira, como a resposta do segmento ST.
a pontuação prognóstica da Virgínia Ocidental apresentou valores mais equilibrados em relação à utilidade e poderia provavelmente ser considerada uma alternativa aos critérios ACC/AHA e a pontuação Duke treadmill nos grupos mais velhos de pacientes e mulheres, uma vez que nestes subgrupos apresentava maior capacidade preditiva. Isto parece explicar-se pelo facto de este índice ter sido construído separadamente para homens e mulheres, com uma idade média de 62 anos.7
limitações do estudo
uma das razões que explicam a grande variação nos resultados de estudos que tentam avaliar o teste de exercício da esteira como uma ferramenta de diagnóstico é a dificuldade em encontrar uma população de estudo que não apresente viés de selecção. A fim de tentar evitar este viés, decidimos estudar uma população de pacientes onde os protocolos de exercício utilizados eram apenas baseados em sintomas, e onde sabíamos, a priori, que o aparecimento de uma resposta anormal sob teste de exercício de esteira geralmente levaria a angiografia coronária. Assim, decidimos focar nosso estudo em uma população de pacientes com angina instável clinicamente estabilizada em um período anterior à introdução da troponina T ou I como marcador de risco. Este facto não invalida a interpretação destes resultados, uma vez que trabalhos posteriores demonstraram a utilidade do teste de exercício da esteira em populações com síndrome coronária aguda e níveis elevados de troponina.23 além disso, os níveis de sensibilidade e especificidade encontrados em nosso estudo são semelhantes aos encontrados em metaanalises24 anteriores que tiveram uma sensibilidade média de 75% e especificidade de 66% em relação aos testes de exercício da esteira para detecção de doença coronária grave.
CONCLUSÕES
ACC/AHA de alto risco e critérios de Duke esteira pontuação adicionado informações relevantes para a avaliação da ST-segmento em isolamento, sem que isso seja afetado por sexo, idade, ou o uso de cronotrópico negativo agentes. A utilização destes critérios permitiria identificar uma população de alto risco que beneficiaria de uma estratégia de revascularização. Estes resultados concordam com as recomendações científicas societies2,8 que aconselham que cronotrópico negativo agentes em pacientes com forte suspeita de doença coronária não deve ser retirada e que ainda consideram que o eletrocardiográfica teste de exercício é a primeira ferramenta de estratificação de doença coronária em mulheres ou em indivíduos >75 anos de idade que apresentam um interpretáveis de linha de base eletrocardiograma.
Appendix
Spanish Society of Cardiology High-Risk Criteria (SSC)2
– Limiting symptoms (dispnea or angina) with low-load exercise (stage I in Bruce’s protocol).
– Frequência Cardíaca
– início da depressão do segmento ST com frequência cardíaca espontânea
-Magnitude da depressão do segmento ST 0, 2 mV.
– Duração da depressão ST até ao sexto minuto de recuperação.
– elevação do segmento ST induzida pelo exercício (com excepção de aVR de chumbo e em chumbo com enfarte prévio).
– inversão da onda U.
– desenvolvimento de taquicardia ventricular.
– manteve redução na pressão arterial sistólica > 10 mm Hg apesar de aumentar a intensidade do exercício, acompanhada por sintomas de baixa produção.
American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) High-Risk Criteria3
– Impossibility of completing stage II of Bruce’s protocol or equivalent (≥6.5 MET).
– início da depressão do segmento ST com frequência cardíaca
-impossibilidade de atingir uma frequência cardíaca ≥120 batimentos/min (sem bloqueadores beta) no início dos sintomas limitativos.
– Magnitude da depressão do segmento ST ≥2, 0 mm.
– Duração da depressão ≥6 minutos após o exercício.
– depressão visível em múltiplos condutores.
– elevação do segmento ST induzida pelo exercício em ligações diferentes da aVR.
– manteve uma diminuição na pressão arterial sistólica > 10 mm Hg.
– resposta plana na pressão arterial sistólica (>=130 mm Hg) apesar do aumento do exercício.Taquicardia Ventricular induzida pelo exercício.
– Angina durante o exercício.
– onda U invertida induzida pelo exercício.
Duke Treadmill Score 4
Duke treadmill score is calculated according to the following equation:
Duke treadmill score = exercise time (minutes) (5 x ST-segment deviation) – (4 x angina index).Pontuação: 0, se não houver angina; 1, se a angina não for limitante; e 2, se a angina for limitante.
Assuntos dos Veteranos Prognóstico Score5
Esta pontuação é calculada de acordo com a seguinte equação:
5 x (presença de insuficiência cardíaca congestiva ou uso de digoxina ) + ST-segmento de depressão induzida pelo exercício (em milímetros) + alteração na pressão arterial sistólica com o exercício – carga de energia (no MET).0, para um aumento > 40 mm Hg; 1, para um aumento de 31 para 40 mm Hg; 2, para um aumento de 21 para 30 mm Hg; 3, para um aumento de 11 para 20 mm Hg; 4, para um aumento de 0 para 11 mm Hg; e 5 = redução abaixo da pressão arterial sistólica pré-exercício de pé.
ST-Segment/Heart Rate Index6
isto é calculado dividindo a magnitude global da depressão do segmento ST pela alteração global da frequência cardíaca:
ST/h index = depressão máxima do segmento ST em exercício em comparação com o valor basal (medido em µV)/taxa máxima de calor-frequência cardíaca basal (medida em batimentos/min).
West Virginia Prognostic Score 7
the West Virginia prognostic score is scoreed as described in Table 5.
um estado estrogénico foi definido como negativo em mulheres pós-menopáusicas que não tinham recebido terapêutica com estrogénios. As mulheres que tinham sido submetidas a histerectomia e que não estavam na menopausa cirúrgica foram consideradas como apresentando um estado estrogênico positivo se fossem