Approaches to Ecocardiographic Assessment of Left Ventricular Mass: What Does Ecocardiography Add?

introdução

massa ventricular esquerda (LVM) é uma medida bem estabelecida que pode prever independentemente acontecimentos cardiovasculares adversos e morte prematura.1-3 estudos com base na população revelaram que o aumento da LVM e da hipertrofia ventricular esquerda (LVH), avaliado por ecocardiografia em Modo M bidimensional (2D), fornece informação prognóstica para além dos factores de risco tradicionais da doença cardiovascular (CVD).4-6 no estudo pioneiro do Coração De Framingham, após ajuste para a idade e fatores de risco tradicionais, o risco relativo para a doença coronária por incremento de 50 g/m no LVM foi de 1,67 nos homens e 1,60 nas mulheres.Do mesmo modo, no grupo de idosos do estudo de saúde Cardiovascular, a taxa de risco ajustada aos riscos múltiplos para o quartil mais elevado de LVM específico para o sexo foi de 3,36 em comparação com o quartil mais baixo.Além disso, um baixo perfil tradicional de risco de CVD em jovens adultos tem sido associado a uma baixa LVM e, consequentemente, a uma menor morbilidade e mortalidade CV.Por conseguinte, a LVM foi considerada uma medida adequada para a estratificação do risco de CVD e um marcador para a doença subclínica.Além disso, a regressão da LVH em doentes com hipertensão tratados com medicação antihipertensiva, ou após substituição da válvula aórtica em doentes com estenose da válvula aórtica grave, tem sido associada a melhores resultados de DCV.9,10

factores-chave que afectam a LVM

LVM é fortemente influenciada pela dimensão corporal. No entanto, mesmo após o ajuste para variáveis antropométricas, os machos têm LVM maior do que as fêmeas.11 da mesma forma,os atletas aumentaram a LVM em comparação com os não-atletas, 12 e os homens e mulheres negros têm maior LVM do que os seus homólogos brancos ou Asiáticos.11,13 da mesma forma, a obesidade está associada ao aumento da LVM. Os fatores relacionados ao tamanho do corpo acima mencionados , étnicos e exercício estão associados com o aumento da LVM, bem como aumentos proporcionais no volume do ventrículo esquerdo (LV), que inicialmente mantém o estresse normal da parede LV.Consequentemente, a espessura da parede relativa LV (RWT), definida como a razão entre o dobro da espessura da parede inferior LV e o diâmetro interno LV medido no diastole final, permanece inicialmente inalterada. Outros factores a considerar são a idade e a pressão arterial. Os métodos de indexação do tamanho corporal para LVM

os valores normais para LVM são derivados de estudos da população em geral sem hipertensão ou obesidade.12,14 valores de corte separados para o LVM ajustado ao tamanho do corpo foram usados para homens e mulheres.12,15 a fim de permitir a comparação de LVM entre indivíduos de diferentes tamanhos corporais, diferentes abordagens alométricas têm sido sugeridas para normalizar LVM.14 No entanto, há controvérsia sobre o melhor método para indexar LVM.

área de superfície corporal (BSA) foi a primeira variável antropométrica usada para indexar LVM e mostrou uma correlação estatística mais forte do que a altura com LVM16 e uma melhor identificação da LVH relacionada com hipertensão.17 no entanto, a indexação pela BSA tem sido observada para minimizar o efeito da obesidade na LVM, e, portanto, subestima a prevalência da LVH relacionada com a obesidade.18 consequentemente, a altura também tem sido utilizada para indexação (ou altura isolada ou altura elevada a uma potência alométrica de 1,7 ou 2,7).A indexação de 15,18-20 LVM à altura elevada a um expoente alométrico de 2,7 (LVM / height2. 7), em comparação com BSA ou altura isolada, mostrou um melhor valor preditivo para os resultados de DPC, uma melhor detecção de LVH relacionada com a obesidade e uma menor variabilidade de LVM entre os indivíduos normais.19,21 Chirinos et al. demonstrou que a indexação a LVM/height1.7 era o melhor método, em comparação com BSA e height2.7, para identificar a LVH relacionada com a obesidade e foi mais consistentemente associada aos resultados da DPC e à mortalidade por todas as causas.15 numa população com baixa prevalência de obesidade, não houve diferença significativa no risco atribuído à LVH, independentemente do método de indexação.20 BSA tem sido amplamente adotado pela American Society of Ecocardiography (ASE) e European Association of Cardiovascular Imaging como o método preferido para indexar LVM.14

Ecocardiografia método de Medição da LVM e comparação com ressonância magnética Cardiovascular (CMR)

dada a importância clínica da LVM, é essencial dispor de um método fiável para a sua estimativa. Ecocardiografia oferece um método confiável, não invasivo, rapidamente disponível e relativamente barato para a estimativa de LVM. Independentemente do método utilizado, a estimativa da LVM é calculada convertendo o volume do miocárdio em massa, multiplicando o volume pela densidade do miocárdio de 1,05 g/mL.14

o primeiro e mais frequentemente utilizado método ecocardiográfico de estimativa LVM é o método linear, que utiliza medições lineares end-diastólicas do septo interventricular (IVSd), espessura da parede inferior LV e diâmetro interno LV derivado do modo m-guiado 2D ou ecocardiografia direta 2D. Este método utiliza a fórmula “cubo” de Devereux e Reichek, que assume uma forma elipsóide prolate do LV com uma relação de 1:2 menor – para eixo maior (Figura 1).22 a fórmula do cubo inclui uma correcção de 20% baseada na sobrestimação de LVM em estudos de validação anteriores.14

é essencial adquirir imagens LV no diastole final com o feixe de ultrassom orientado perpendicularmente ao eixo longo LV aproximadamente ao nível das pontas do folheto da válvula mitral a partir de uma visão de eixo longo parasterno ou de eixo curto.12 Além disso, os valores para a espessura do LV obtidos pelo direct 2D podem ser inferiores aos obtidos pelo modo M; por conseguinte, os valores normais para o LVM podem não ser permutáveis.14 as actuais orientações para a quantificação das Câmaras de Imagiologia Cardiovascular da ASE e da Associação Europeia de Imagiologia Cardiovascular recomendam a utilização da interface LV tissue-blood para a medição da LVM e propõem valores normais derivados desta abordagem (Figura 1).12,14,23 devido à sua simplicidade, fácil aquisição e menor variabilidade medida, o ASE e a Associação Europeia de Imagiologia Cardiovascular recomendaram que o método linear (2D-guiado M-mode ou direct 2D) fosse implementado como a melhor técnica de triagem para a LVH. Além disso, a maioria dos dados sobre o valor prognóstico da LVM são baseados neste método. No entanto, qualquer erro nas medições lineares pode resultar em imprecisões significativas porque todas as medições são cubadas na fórmula LVM. Esta fórmula também não é precisa em LVH assimétrica, cardiomiopatia dilatada, e outras condições com diferenças regionais na espessura da parede LV.14

Figura 1: Métodos ecocardiográficos lineares e 2D de medição LVM

os métodos de ecocardiografia 2D mais utilizados para a estimativa de LVM são os métodos elipsóides truncados e de comprimento da área.14 em ambos os casos, a área é medida ao nível médio-capilar na vista do eixo curto parasterno e no diastole final (Figura 1).24 Dados pós-morte demonstraram que tanto os métodos de ecocardiografia 2D (comprimento da área e elipsóide truncado) como as medições do modo M 2D guiado da LVM eram comparáveis, com correlações modestas com LVM derivado da autópsia (r = 0, 66-0.72 para ecocardiografia 2D e r = 0, 78 para o modo m guiado 2D).Também demonstraram que tanto a LVM derivada de elipsóides com comprimento de área como a truncada eram comparáveis na sua correlação com a LVM da autópsia, e a inclusão dos músculos papilares nas medições da área tendeu a sobrestimar a LVM.25

uma limitação dos métodos 2D é que eles baseiam-se em suposições geométricas que não são aplicáveis quando há grandes distorções LV ou quando o LV é prensado.Além disso, em comparação com o modo M, os métodos 2D requerem melhores janelas de ecocardiografia para identificar fronteiras endocárdicas e epicárdicas.24 Os valores de referência normais para índices LVM utilizando ecocardiografia 2D estão listados na figura 1.14

o último método de ecocardiografia para medir LVM é a utilização de imagens 3-D Em tempo real. A ecocardiografia 3D em tempo Real baseia-se na medição direta do LV sem suposições geométricas; portanto, pode teoricamente fornecer uma estimativa mais precisa do LVM do que métodos lineares do modo-M ou 2D. Além disso, a estimativa 3D em tempo real da LVM mostrou melhor acordo com as medições CMR do que as medições de ecocardiografia direta 2D e M-mode.26-27 a avaliação 3D em tempo Real da LVM demonstrou uma excelente correlação com os dados CMR com um coeficiente de correlação de Pearson (r) de 0,99, em comparação com o método 2D versus CMR, que tinha um r de 0,84.Do mesmo modo, a variabilidade interobserver e intraobserver das medições 3D em tempo real foi de 7% e 8%, respectivamente, que foram significativamente melhores do que a variabilidade interobserver e intraobserver do método 2D (37% e 19%, respectivamente).27 além disso, os valores LVM em tempo real 3D teriam sido semelhantes aos valores CMR com apenas um viés mínimo de 4 gramas.27 Assim, a técnica 3D em tempo real melhora a precisão e reprodutibilidade da estimativa ecocardiográfica da LVM, mas é altamente dependente do equipamento utilizado e da qualidade das imagens obtidas.14 ASE e a European Association of Cardiovascular Imaging Chamber Quantification Guidelines não forneceram valores de referência normais para a LVM derivada em tempo real em 3D devido a dados publicados limitados.14

Classificação dos padrões de remodelação LV

tradicionalmente, a LV foi classificada em quatro padrões mutuamente exclusivos de acordo com a geometria LV avaliada pela RWT e a presença ou ausência de LVH definida por um índice LVM >115 g/m2 para os homens ou >95 g/m2 para as mulheres (Figura 2).1 Esta classificação tradicional, adoptada pela ASE e pela Associação Europeia de Imagiologia Cardiovascular, tem desvantagens relacionadas com a utilização de medições lineares para reflectir uma estrutura LV 3D. Além disso, a abordagem tradicional não identifica alterações isoladas no tamanho LV ou espessura LV porque RWT é uma razão.

Figura 2: Padrões Geométricos Do Ventrículo Esquerdo: Sistemas de classificação

numa tentativa de desenvolver uma classificação que seja mais inclusiva de diferentes fenótipos de remodelação fisiológica e patológica, Gaasch e Zile sugeriram incluir o volume LV end-diastólico como marcador adicional para identificar a dilatação LV (Figura 2).Esta classificação forneceu um valor prognóstico incremental relativamente aos resultados de DCV no grupo de Estudos de saúde Cardiovascular.29

in another attempt to address the limitations associated with the traditional remodeling classification, Khouri et al. sugeriu uma classificação de quatro níveis de LVH (Figura 2).A classificação de quatro níveis foi avaliada no estudo de Dallas Heart durante um seguimento médio de 9 anos e estratificou com sucesso a LVH em subgrupos com prognóstico diferencial. A LVH dilatada e a LVH mista espessa e dilatada apresentavam o pior prognóstico para a insuficiência cardíaca ou morte CV, e a hipertrofia indeterminada tinha taxas comparáveis às que não tinham LVH.31

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tópicos clínicos: insuficiência cardíaca e cardiomiopatias, Imagiologia não invasiva, prevenção, Cardiologia Desportiva e de Exercício, doença cardíaca Valvular, Ecocardiografia/ Ecografia, hipertensão, desporto e exercício físico e Imagiologia

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