As enxaquecas e o distúrbio Bipolar estão relacionados?
a prevalência é geralmente entre 10% e 15% nos estudos epidemiológicos, e a enxaqueca é mais comum nas mulheres do que nos homens (Silberstein e Lipton, 1993). Pensa-se que as perturbações neuroquímicas envolvem principalmente os sistemas serotoninérgicos (Silberstein, 1994) e dopaminérgicos (Hargreaves e Shepheard, 1999). Os fármacos que actuam nos neurónios ou receptores serotoninérgicos podem induzir enxaquecas, e os doentes com enxaqueca são mais sensíveis do que outros à estimulação dopaminérgica. Na enxaqueca hemiplégica familiar, foram encontrados canais neuronais de cálcio disfuncionais (Hargreaves e Shepheard, 1999).
Comorbidade de Enxaqueca e Transtornos Afetivos
Um total de 102 pacientes, 79% dos pacientes entre 18 e 65 anos de idade, com os principais transtornos afetivos foram entrevistados em dois estudos (Fasmer, 2001; Fasmer e Oedegaard, 2002). No primeiro estudo, entrevistamos 62 pacientes internados consecutivamente com grandes distúrbios afetivos e examinamos a frequência da enxaqueca em pacientes com distúrbios unipolares e bipolares (BD) (Fasmer, 2001). No segundo estudo, recrutámos mais 40 doentes; e em todo o grupo de doentes (n=102), analisámos mais de perto as características clínicas dos doentes com enxaqueca em comparação com os doentes sem enxaqueca (Fasmer e Oedegaard, 2001). Nós usamos uma entrevista clínica baseada em critérios do DSM-IV, complementada com os critérios de Akiskal para temperamentos afetivos (Akiskal e Akiskal, 1992; Akiskal e Mallya, 1987). Transtorno Bipolar I (BDI) foi diagnosticada de acordo com o DSM-IV, enquanto a desordem bipolar II (BDII) abrangeu pacientes com discreta de episódios hipomaníacos ou afetivo temperamento (ciclotímico ou hipertímico), além de episódios depressivos major. Empregamos os critérios da Sociedade Internacional da dor de cabeça (1988) para diagnosticar a enxaqueca.
Em ambos os estudos, encontramos a enxaqueca ser comum comorbidade de transtorno em pacientes com transtorno depressivo unipolar ou BD, afetando cerca de metade dos pacientes em cada grupo. No entanto, a maioria dos pacientes entrevistados não apresentou enxaquecas como uma queixa proeminente, e muitas vezes uma história de enxaqueca não foi registrada nos registros hospitalares. A descoberta mais interessante foi uma diferença substancial entre pacientes com BDI e BDII, com enxaqueca sendo claramente mais prevalente no bdii do que no grupo BDI. Em nosso segundo estudo, 82% dos pacientes com BDII tiveram enxaqueca, em comparação com 27% dos pacientes com BDI (figura). Existem muitas evidências, incluindo a nossa, que indicam que os pacientes com BDI e BDII representam duas condições nosológicas diferentes (Coryell, 1996). Nossos resultados são semelhantes aos de Endicott (1989), que encontrou, entre os pacientes com distúrbios afetivos maiores, A maior freqüência de enxaqueca (51%) em pacientes com características semelhantes às dos pacientes com BDII, conforme definido no presente estudo.
os resultados mais notáveis relativos às características clínicas foram o facto de os doentes com enxaqueca terem uma maior frequência de temperamentos afectivos (47% versus 22% em doentes sem enxaqueca) e um maior número de perturbações de ansiedade. Eram mais propensos a ter transtorno de pânico (51% versus 24%) e agorafobia (58% versus 27%) do que os pacientes sem enxaqueca. Os sintomas durante os episódios depressivos foram semelhantes, excepto que os doentes com enxaqueca comunicaram irritabilidade e desconfiança com maior frequência.
em dois estudos epidemiológicos, um de Zurique, Suíça, (Merikangas et al.( 1990) e uma de Detroit (Breslau e Davis, 1992), foi encontrada uma relação clara entre a enxaqueca e os principais distúrbios afetivos (Breslau et al., 1994). No estudo de Zurique, as pessoas com enxaqueca tiveram um triplo aumento da prevalência de um ano de distúrbios bipolares (9% versus 3%), um aumento não significativo de episódios maníacos e uma dupla prevalência de depressão major (15% versus 7%).
embora estes resultados não possam ser directamente comparados com os nossos, mostram que a associação da enxaqueca e dos distúrbios afectivos não se encontra apenas num grupo seleccionado como nós estudámos. Nestes estudos epidemiológicos, as pessoas com enxaqueca também tiveram um aumento da frequência de transtornos de ansiedade. No estudo de Breslau e Davis (1992), a frequência foi duplicada, em comparação com pessoas sem enxaqueca, e a associação foi especialmente forte para o transtorno de pânico, com um aumento de seis vezes. Em contraste com estes achados em pacientes com distúrbios afetivos, um estudo de pacientes com esquizofrenia não encontrou aumento da frequência de enxaqueca (Kuritzky et al., 1999).
no nosso segundo estudo, a idade de início da primeira perturbação de ansiedade (na maioria das vezes uma fobia específica) para doentes com enxaqueca foi de 15 anos de idade. Isto foi mais cedo do que o início da enxaqueca (21 anos), que novamente foi mais cedo do que o início do primeiro episódio depressivo (26 anos). O primeiro episódio hipomânico ocorreu aos 28 anos (figura). Estas relações cronológicas estão de acordo com estudos anteriores. A alta prevalência de transtornos de ansiedade, em pacientes com grandes transtornos afetivos e de comorbidade enxaqueca suporta a hipótese de que há uma syndromal relação entre enxaqueca, ansiedade e depressão (Merikangas et al., 1990). Acrescentamos que as características bipolares devem ser incluídas como parte desta síndrome, e possivelmente a presença de enxaqueca pode ser usada para delinear um subgrupo distinto dos principais distúrbios afetivos.Tanto quanto sabemos, não existem estudos que tenham examinado especificamente as respostas ao tratamento em doentes com distúrbios afectivos graves e enxaqueca co-mórbida. As Diretrizes para o tratamento farmacológico devem, portanto, ser baseadas em dados da literatura neurológica combinada com dados do tratamento de transtorno depressivo major, BDII e transtorno de pânico.
relativamente aos antidepressivos, a amitriptilina (Elavil, Endep) é a droga que tem sido mais bem estudada no tratamento profiláctico da enxaqueca e que tem demonstrado reduzir a frequência dos ataques em 40%. Este efeito parece não estar relacionado com o seu efeito sobre a depressão (Ramadan et al., 1997). Os inibidores selectivos da recaptação da serotonina são menos eficazes do que a amitriptilina ou o propanolol (Inderal) (Silberstein, 1998).
em estudos abertos, o lítio demonstrou ser útil em alguns doentes com enxaqueca (Medina e Diamond, 1981), no entanto, outros relataram agravamento da enxaqueca com lítio (Peatfield e Rose, 1981). A carbamazepina (Tegretol) não parece ter qualquer efeito em doentes com enxaqueca (Post e Silberstein, 1994).
vários estudos, abertos e controlados, demonstraram que o valproato (Depakene) tem efeito profiláctico na enxaqueca, reduzindo o número de crises, a duração da cefaleia e a intensidade da dor (Silberstein, 1996). Assim, o valproato tem efeito nos três principais grupos de sintomas em pacientes com enxaqueca e comorbidades afetivas: dores de cabeça, instabilidade de humor e ataques de pânico (Freeman et al., 2002).
no tratamento agudo da enxaqueca, os triptanos, que exercem o seu efeito através de uma combinação de vasoconstrição e diminuição da libertação de mediadores inflamatórios (Blier e Bergeron, 1995), são geralmente utilizados. O mais antigo e mais bem estudado é o sumatriptano (Imitrex). Embora o sumatriptano aparentemente tenha capacidade limitada para penetrar na barreira hemato-encefálica (Millson et al., 2000), tem sido implicada em acontecimentos adversos semelhantes à síndrome serotoninérgica, quando combinada com fármacos serotoninérgicos de acção central. No entanto, o número de casos relatados é pequeno, e a maioria dos pacientes parece tolerar esta combinação sem problemas (Gardner e Lynd, 1998).
teoricamente é possível que o risco de doença depressiva possa ser aumentado pelo uso de triptanos, especialmente os mais recentes que têm aumentado a lipofilicidade, mas isso não pôde ser confirmado em um estudo recente de taxas de consulta na prática geral (Millson et al., 2000).
Aviso
Esta pesquisa foi apoiada financeiramente pelo legado de Gerda Meyer Nyquist Gulbrandson e Gerdt Meyer Nyquist.
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