Avaliação e gestão das fracturas pélvicas em cães e gatos (processo)

as fracturas pélvicas são comuns, representando 20-30% das fracturas em animais pequenos. Eles são mais comumente vistos em cães jovens e saudáveis e gatos, após serem atingidos por carro. Lesões concomitantes em órgãos vitais são muito comuns, e devem ser tratadas antes do tratamento definitivo da fractura. Nem todas as fraturas requerem correção cirúrgica, e muitos podem curar bem com a gestão conservadora. A avaliação e gestão adequadas das fracturas pélvicas requerem uma compreensão da anatomia e biomecânica da pélvis.

apresentação e exame físico

os doentes com fracturas pélvicas podem apresentar uma claudicação ligeira a não relacionada com o peso. Em alguns casos, podem ser não ambulatórios. Eles tipicamente apresentam um histórico de trauma e quase sempre têm uma segunda lesão, seja o tecido ortopédico ou mole. Enquanto as fraturas pélvicas são dolorosas e podem resultar em perda significativa de sangue, sua estabilização vem em segundo lugar ao tratamento de lesões imediatamente com risco de vida. É imperativo um exame físico completo para excluir lesões torácicas e abdominais. Um banco de dados mínimo de radiografias torácicas, hemograma completo, química do soro, e exame de urina também são indicados. Algumas lesões concomitantes são óbvias na apresentação inicial. Outros podem ser mais insidiosos e não podem ser diagnosticados até mais tarde no período de hospitalização e recuperação, quando se tornam mais aparentes. Estas incluem contusões pulmonares, hérnia diafragmática e trauma do tracto urinário. O trauma do tracto urinário é particularmente comum com fraturas pélvicas, e tem sido relatado em mais de 1, 0 casos. Uma bexiga palpável em exame físico ou uma bexiga visível em radiografias abdominais não exclui necessariamente trauma do tracto urinário. Se sinais físicos, exame de urina ou química sérica sugerirem comprometimento do tracto urinário, podem ser indicados outros estudos de contraste ou ultra-sons.

o exame físico da pélvis deve incluir a avaliação da simetria pélvica, da capacidade de repouso do doente, da instabilidade sacroilíaca e da dor à palpação directa. Deve efectuar-se um exame rectal para avaliar a perfuração rectal ou o estreitamento do canal pélvico. Os membros traseiros devem ser avaliados para fracturas concomitantes, e o sufocamento e o tarso avaliados para instabilidade palpável. Isto é especialmente verdadeiro para qualquer animal que não seja ambulatório.

está indicado um exame neurológico completo, uma vez que as lesões nos nervos periféricos e nas raízes nervosas são comuns com fracturas pélvicas. A sensação cutânea intacta nos dedos medial e lateral pode ajudar a confirmar a integridade dos nervos femoral e ciático e suas raízes nervosas espinais. Tenha cuidado ao interpretar reflexos miotáticos e testes proprioceptivos em doentes com trauma pélvico. Os défices aparentes podem ser Lesões músculo-esqueléticas em vez de lesões neurológicas. O Trauma nas raízes do nervo sacral pode causar incontinência urinária. Enquanto a incontinência pode não ser imediatamente aparente no exame, a avaliação da sensação perineal, reflexo perineal e tom da cauda podem ajudar a avaliar as raízes sacrais e nervosas caudais. Felizmente, a maioria dos défices neurológicos observados com fracturas pélvicas são transitórios. No entanto, a perda de sensação perineal, tom anal, ou sensação de dor profunda no traseiro são motivo de preocupação sobre a recuperação. Tal deve ser comunicado ao proprietário aquando da avaliação inicial.

anatomia e aparência de fractura

em conjunto com o sacro, a pélvis forma uma estrutura “semelhante à caixa”. Consiste nos ossos emparelhados do ílio, acetabulum, ischium e púbis. Fracturas pélvicas únicas são raras; danos e deslocamentos em um ponto desta estrutura geralmente requerem deslocamento em um segundo ponto. As excepções são: fracturas da parede acetabular medial, certas fracturas pélvicas em animais jovens e fracturas isquiais na tuberosidade.

planeamento do tratamento

a decisão de tratar as fracturas pélvicas cirurgicamente ou clinicamente é baseada numa combinação de avaliação radiográfica, resultados de exames físicos e factores cliente/doente. Como está rodeado por uma massa muscular significativa, a pélvis é um bom ambiente biológico para a cura de fraturas. Mesmo as fracturas deslocadas que são tratadas medicamente raramente avançam para a não-União. No entanto, em muitos casos, a cirurgia é indicada para maximizar o resultado funcional, aliviar o desconforto e acelerar o retorno à atividade. Uma revisão sistemática das radiografias é importante para o planeamento do tratamento. Radiografias ventrodóricas e laterais normalmente são suficientes, mas imagens transversais podem ser úteis, especialmente no exame do acetábulo e do Sacro. Ao avaliar as radiografias, deve prestar – se especial atenção ao segmento de suporte de peso-o caminho que transfere as forças de suporte de peso formam o limite traseiro para a coluna vertebral. O segmento de suporte de peso inclui a cabeça/pescoço femoral, acetabulum, ilium, articulação sacroilíaca e Sacro. As fracturas no segmento de suporte de peso são candidatas a reparação cirúrgica. Aqueles para os quais a cirurgia é especialmente indicada são:

• fraturas acetabulares

• significativamente deslocadas ilial fraturas

• sacroilíacas luxations que são instáveis, ou são deslocadas >50%

• fraturas com significativo estreitamento do canal pélvico

• weightbearing segmento de fraturas em cães com vários membros fraturas bilaterais ou pélvica fraturas

Alguns não-rolamento de peso segmento de fraturas podem ser candidatos para a cirurgia. Estas incluem fracturas ósseas púbicas com hérnia abdominal ventral concomitante e fracturas isquiais na tuberosidade.

em contraste, o tratamento médico é indicado para a maioria das fracturas púbicas e isquiais. Outras fraturas para que a gestão médica podem ser indicados são:

• minimamente deslocadas ilial fraturas

• minimamente deslocadas sacroilíacas luxations

• fraturas com o mínimo de pélvica estreitamento do canal

• de longa data, fraturas (>2weeks)

O tratamento cirúrgico

Em articulação sacroilíaca (S-I) luxations, o ilíaco é normalmente deslocados craniodorsally comparado com o sacro. A luxação é geralmente aproximada a partir de dorsal, com o paciente em recumbência lateral. Isto pode ser alterado se a reparação bilateral for necessária (recumbência esternal) ou a aproximação ao ílio ipsilateral é necessária (abordagem ventral). Deve ter-se cuidado com a abordagem e manipulação da fractura, para evitar neurotrauma iatrogénica. O conhecimento da anatomia local é essencial. A reparação é realizada pela fixação de parafuso de lag do ílio ao sacro. O ílio é refletido ventricalmente e o buraco roscado é perfurado no corpo sacral, apenas cranial para a cartilagem em forma de c da articulação S-I. O orifício de deslizamento é perfurado no ílio, com base em Marcos no aspecto lateral do ílio. Luxações S-I também podem ser reparadas usando uma técnica fechada com orientação fluoroscópica. Reparos bilaterais podem ser conseguidos repetindo a técnica no lado contralateral, ou através da colocação de uma haste trans-ilial. As principais complicações da estabilização S-I incluem falha do implante, desorientação durante a colocação do parafuso, e danos nervosos. As fracturas ósseas mais frequentemente aparecem como fracturas oblíquas, com a linha de fracturas a estender-se do crânio ao caudal. O ísquio geralmente é deslocado medialmente, estreitando o canal pélvico. O ílio é abordado lateralmente, pela elevação dos músculos glúteos do ventral para dorsal. A redução é obtida através de uma combinação de tracção, alavanca e utilização de fórceps de sustentação óssea. A maioria das fracturas iliais são estabilizadas pela fixação da placa. A placa deve ser pré-pintada para corresponder à concavidade do ílio craniano, para criar lateralização suficiente do segmento caudal e evitar o estreitamento pélvico. Idealmente, três parafusos são colocados em cada lado da fratura. A principal complicação com a fixação da fractura ilial é o afrouxamento/pullout do parafuso e perda de redução. Penetrar no sacro com um dos parafusos cranianos acrescenta estabilidade à fixação da placa e pode diminuir o risco de pullout dos parafusos cranianos. Em princípio, fraturas oblíquas longas podem ser reparadas usando parafusos de lag ventros direcionados para ventros ou fios-K com cablagem hemicerclage. No entanto, na prática, a grande massa muscular e alvo relativamente estreito para a colocação do implante torna estas técnicas difíceis. As fracturas acetabulares são uma das reparações de fracturas mais difíceis do canino. Sua natureza articular dita redução anatômica precisa e fixação rígida para minimizar o desenvolvimento de doença degenerativa articular. Conseguir isso pode ser difícil devido à falta de exposição e má visualização, mesmo com uma abordagem maximal. Normalmente, ou uma abordagem dorsal com maior osteotomia trocantérica, ou uma abordagem caudal é usada, dependendo da localização da fratura. Conseguir redução e manter a redução durante a colocação da placa é o aspecto mais difícil da cirurgia. Isto pode ser facilitado pela manipulação do segmento caudal através de uma abordagem separada da tuberosidade isquial, ou pela manipulação do trocânter maior do fémur, desde que o ligamento redondo ainda esteja intacto no segmento caudal. Uma vez reduzido, o alinhamento pode ser mantido por fios Kirschner ou fórceps pontiagudos. Em alternativa, foi descrito o uso de fórceps de redução mandibular para obtenção e manutenção da redução. A fixação pode ser conseguida utilizando uma variedade de placas ósseas. As placas ósseas padrão são um desafio para o contorno da jante acetabular dorsal, e pode resultar em perda de redução anatômica uma vez aplicada. As placas acetabulares específicas de localização requerem menos contorno, mas continuam a ser um desafio para aplicar sem perda de alinhamento. Foi descrita a estabilização através da fixação composta de parafusos, fios ortopédicos e Polimetacrilato de metilo. Apresenta propriedades biomecânicas semelhantes às da fixação de placas e pode resultar em perda reduzida de alinhamento durante a aplicação. Novas placas de bloqueio e parafusos de tecnologia podem ter uma aplicação no gerenciamento de fraturas acetabulares também. As principais complicações da fixação acetabular de fracturas incluem falha do implante, doença degenerativa das articulações e malunião fraccionada.