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Tratamento / Gestão
Gestão de BPSD envolve a escolha de uma definição adequada, o tratamento de desconforto, implementar as intervenções não farmacológicas, e, só então, se necessário, a realização sistemática de ensaios de evidência baseado em terapias farmacológicas. A menos que os doentes estejam a pôr-se a si próprios ou a outros em perigo, as intervenções só devem começar após o estabelecimento de uma linha de base, identificando e quantificando os sintomas-alvo, tal como acima descrito.
Escolha uma configuração apropriada: O primeiro passo na gestão é decidir sobre o ambiente adequado para o tratamento e abordar as questões de segurança. Pacientes com delírio são muitas vezes melhor gerenciados em um hospital, para facilitar a avaliação médica e porque medicamentos parentéricos podem ser necessários. O encaminhamento para uma unidade de geropsiquiatria é apropriado para pacientes clinicamente estáveis que estão pondo em perigo a si mesmos ou a outros (agressão com lesão ou capacidade de causar lesão, recusa de fluidos ou higiene básica, comportamento suicida), especialmente se a farmacoterapia foi recusada ou é ineficaz. Na pendência da transferência, os doentes que são perigosos para si próprios ou para outros necessitam de ser monitorizados com um em uma observação, e o tratamento com medicamentos antipsicóticos será normalmente necessário, após uma discussão de risco/benefício com os seus substitutos ou responsáveis.
tratar o desconforto: antes de qualquer intervenção específica da BPSD, todos os doentes devem ser avaliados e tratados quanto a causas de desconforto (por exemplo, dor, prisão de ventre, retenção urinária, é o ambiente demasiado quente/frio/alto), como descrito acima, e tratados adequadamente.
intervenções não farmacológicas para o BPSD
o próximo passo na gestão é a implementação de intervenções não farmacológicas, que podem ser suficientes por si só para o BPSD ligeiro, e devem acompanhar sempre qualquer farmacoterapia. Geriatria organizações e especialistas defendem o uso de as intervenções não farmacológicas para BPSD, apesar de uma meta-análise de 10 estudos randomizados em pacientes com moderada a grave demência encontrado nenhum benefício, exceto para a terapia de música na redução global de BPSD e massagem terapêutica na redução da depressão.
formação de cuidadores: No entanto, esta meta-análise excluiu intervenções focadas na formação do cuidador, o que é eficaz na redução de uma gama de BPSD, bem como na melhoria do bem-estar do cuidador. Cuidador de formação normalmente concentra-se na compreensão de distúrbios comportamentais como as respostas de desconforto, necessidades não satisfeitas, ou tentativas de se comunicar; a criação de calmante ambientes com níveis ideais de estimulação; e de responder a doentes em formas que atenuarem comportamentos problemáticos (por exemplo, distração, pacientes dando instruções claras e simples escolhas, não de premiar os comportamentos). A Associação de Alzheimer oferece módulos educacionais on-line e aulas de treinamento em pessoa, que também fornecem assistência aos cuidadores com apoio profissional e interpares. Para os doentes cujo BPSD ocorre principalmente durante os cuidados pessoais, um estudo cruzado aleatorizado, multi-local mostrou que treinar cuidadores para entregar um protocolo chamado banho sem Batalha (disponível online) reduziu a agitação, o tempo de banho e o uso antipsicótico.
outras abordagens não farmacológicas: Embora as intervenções não farmacológicas para além da formação do cuidador e da terapia musical não tenham sido consistentemente eficazes para o BPSD global em ensaios aleatorizados e controlados, podem beneficiar os doentes individuais e, ao contrário dos medicamentos, raramente têm efeitos adversos. Alguns destes incluem aromaterapia, terapia de luz brilhante para reduzir distúrbios circadianos, massagem, estimulação multisensorial, e terapia de reminiscência, em que os pacientes estão envolvidos em rever o seu passado através de conversação, fotografias, ou música. Algumas intervenções com eficácia anedótica para a agitação incluem dar aos pacientes tarefas simples para executar, tais como dobrar a roupa ou usar mantas ocupadas (mantas de colo com objetos interessantes anexados, tais como fechos, Velcro, contas, gravatas, etc.) e cobertores ponderados (semelhantes aos utilizados para acalmar crianças com perturbações generalizadas do desenvolvimento). Um ensaio clínico (ClinicalTrials.gov ID NCT03643991) está atualmente em andamento para avaliar este último. Em geral, as abordagens não farmacológicas são bem toleradas, mas ocorreram casos raros de agravamento da agitação com a terapêutica musical.
intervenções farmacológicas para agitação e agressão
medicamentos psicotrópicos são frequentemente utilizados para tratar BPSD, embora a carga de efeito colateral é elevada, e os benefícios são tipicamente modestos. Vocalizações errantes e repetitivas raramente respondem à farmacoterapia e são melhor tratadas com medidas não farmacológicas. As abordagens farmacológicas diferem em função da natureza e gravidade dos sintomas. O foco principal dos ensaios clínicos tem sido nos sintomas de agitação, agressão e psicose, uma vez que estes são tipicamente as manifestações mais problemáticas e angustiantes do BPSD.
tratamento empírico da dor: existem condições dolorosas em pelo menos 49% dos doentes com demência, mas apenas 20 a 40% dos doentes com demência recebem analgésicos, em comparação com 60 a 80% dos doentes semelhantes sem demência; acredita-se que este facto se relaciona tanto com a sub-notificação por doentes como com o sub-reconhecimento por parte dos clínicos. Uma vez que a dor não tratada tem uma forte relação com o BPSD, um ensaio controlado multicêntrico de 8 semanas examinou o efeito de um protocolo gradual para o tratamento empírico da dor em doentes com agitação relacionada com demência. Os doentes foram iniciados com acetaminofeno de rotina (3 g por dia) se não estivessem a receber analgésicos. Se esta dose for insuficiente, foram aumentados para doses baixas de morfina (até 20 mg por dia), sistema transdérmico de buprenorfina (até 10 mcg por hora) ou pregabalina (até 300 mg por dia). A principal medida de resultado foi uma mudança nas pontuações no inventário de agitação Cohen-Mansfield; alterações no funcionamento cognitivo e físico também foram avaliadas. Depois de oito semanas, a agitação foi reduzido em 17% no grupo de intervenção (um efeito comparável ao observado com a risperidona, o antipsicótico mais comumente usado para BPSD), sem quaisquer efeitos adversos sobre a cognição ou do funcionamento físico, sugerindo que o tratamento da dor de não conseguir o benefício para BPSD simplesmente por sedativo pacientes. Este estudo apoia o tratamento empírico da dor conhecida ou potencial como um primeiro passo no tratamento do BPSD. Um excelente primeiro passo é o início da rotina (não conforme necessário) do acetaminofeno, com uma dose máxima recomendada de 3 gramas por dia nos idosos frágeis. Terapêuticas tópicas tais como lidocaína transdérmica, Diclofenac gel ou creme de salicilato de metilo são seguras e podem ser eficazes se se suspeitar de uma fonte localizada de dor, e a duloxetina, gabapentina ou pregabalina podem ser úteis se houver preocupação com a dor neuropática, embora estejam associadas a um aumento das quedas. Os clínicos devem geralmente evitar o uso de relaxantes musculares, AINEs crónicos e antidepressivos tricíclicos. Embora os opiáceos possam também contribuir para quedas e fracturas, o tramadol tem uma associação mais forte do que a maioria dos outros opiáceos. A buprenorfina transdérmica pode ser a alternativa mais segura a este respeito, e também é relativamente pouco afetada pela insuficiência renal, que é comum em adultos mais velhos. Antipsicóticos: Antipsicóticos de segunda geração (principalmente risperidona, olanzapina, quetiapina, e aripiprazol) são a base do tratamento da agitação e agressividade, embora, em uma revisão sistemática, de 16 de meta-análises de estudo randomizado, controlado ensaios a estes agentes, os tamanhos de efeito (diferenças entre o tratamento e placebo) foram, normalmente, bastante pequeno para a risperidona, a olanzapina, e o aripiprazol, variando entre 0,15 a 0,30 na maioria dos estudos, e a quetiapina, geralmente, não diferiu do placebo. Os efeitos adversos, incluindo sintomas extrapiramidais, acontecimentos cerebrovasculares, sonolência, sintomas do tracto urinário, e morte, foram mais elevados no grupo antipsicótico no seu conjunto, e o agravamento da confusão foi frequente com quetiapina e olanzapina. Nos Estados Unidos, a Food and Drug Administration) emitiu um aviso da caixa preta sobre o aumento do risco de morte em pacientes idosos com demência que recebem o tratamento com antipsicóticos para BPSD (3.5% vs 2,3%, devido, principalmente, à doença cerebrovascular e infecções). Por esta razão, os medicamentos antipsicóticos só devem ser uma opção quando intervenções não farmacológicas e outras intervenções farmacológicas, tais como controlo da dor e inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRSs), foram ineficazes, ou em casos de comportamentos que são perigosos para o doente ou outros. As doses iniciais e máximas de antipsicóticos para o BPSD são as seguintes: Aripiprazol 2 mg por dia e 15 mg por dia, respectivamente; olanzapina 2, 5 mg por dia e 10 mg por dia; quetiapina 12, 5 mg duas vezes por dia e 100 mg duas vezes por dia; e risperidona 0.25 mg duas vezes ao dia e 1 mg duas vezes ao dia. As Doses podem ser aumentadas em pequenos incrementos de duas em duas semanas se houver uma melhoria insuficiente, com base em avaliações prospectivas de cuidadores. Devido ao seu potencial para agravar os sintomas motores, os médicos devem evitar utilizar antipsicóticos que não a quetiapina, a pimavanserina e a clozapina na demência do corpo de Lewy e na demência associada à doença de Parkinson. Nos Estados Unidos, a pimavanserina é aprovada pela Food and Drug Association para o tratamento da psicose relacionada com a doença de Parkinson, embora tenha o mesmo alerta de caixa preta que outros antipsicóticos. A dose inicial e a dose alvo são as mesmas (34 mg). Tal como outros antipsicóticos, prolonga o intervalo QT e traz uma caixa preta de Aviso sobre o risco aumentado de morte em doentes idosos com demência. Os doentes a tomar medicamentos antipsicóticos requerem monitorização dos efeitos motores adversos e devem ser feitas tentativas periódicas (de 3 em 3 a 6 meses) para diminuir e descontinuar a medicação. Embora a qualidade da evidência seja baixa, a descontinuação antipsicótica muitas vezes não resulta em agravamento do BPSD, como evidenciado por um estudo longitudinal no qual cerca de 80% dos pacientes com antipsicóticos de longo prazo foram retirados com sucesso de sua medicação sem aumento do BPSD ou uso de medicação conforme necessário. A interrupção pode ser menos bem sucedida em doentes com sintomas graves.
inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRSs): devido aos efeitos adversos associados aos antipsicóticos, outros medicamentos foram submetidos a investigação para o tratamento da agitação e agressão. Uma meta-análise de 2011 demonstrou que os antidepressivos SSRI citalopram e sertralina estavam associados à melhoria destes sintomas, com uma taxa de efeitos adversos semelhante ao placebo, embora a trazodona não tenha sido eficaz. Subseqüente, multicêntrico, randomizado, controlado julgamento de citalopram 30 mg / dia versus placebo mostrou um número necessário para tratar para moderada marcado para benefício geral, em BPSD de 7, mas não houve diferença na agitação pontuações e os pacientes tinham uma média de aumento no intervalo QT corrigido de 18 ms. Antidepressivo dosagem estratégias utilizadas nos estudos, foram as mesmas para a depressão, e os pesquisadores observaram comum SSRI efeitos adversos como náuseas e hiponatremia. É sensato prestar atenção ao máximo de geropsiquiatria “começar baixo, ir devagar, mas ir tão alto quanto você precisa ir” ao tratar BPSD leve a moderado com SSRIs, porque titulação muito rápida Pode piorar a agitação. O Citalopram deve ser iniciado com 10 mg diários e a sertralina com 25 mg diários. Os sintomas-alvo e a sua frequência/gravidade basais devem ser submetidos a uma avaliação antes de iniciar o tratamento e os doentes devem ser acompanhados duas a três semanas mais tarde quanto à resposta e tolerabilidade. Se não houver benefício, mas também não houver efeitos adversos, a dose de citalopram deve aumentar para 20 mg e a sertralina para 50 mg. A sertralina pode ainda ser aumentada para uma dose máxima de 200 mg por dia. A dose máxima recomendada de citalopram é de 20 mg por dia, devido ao prolongamento do intervalo QTc em doses mais elevadas.
Outros farmacoterapias: A combinação de dextrometorfano e quinidina, que tem aprovação nos EUA e na Europa para pseudobulbar afetar, foi estudado em um único ensaio clínico randomizado, com modesto benefício para a agitação, mas de efeitos adversos significativos, especialmente cai. O prazosina (dose média de cerca de 6 mg por dia) foi benéfico para o BPSD sem efeitos adversos na pressão arterial num único estudo com 22 participantes. Os medicamentos que não têm eficácia clinicamente significativa para agitação ou agressão incluem inibidores da colinesterase, Memantina, valproato e benzodiazepinas. Uma excepção aos resultados negativos relativos aos inibidores da colinesterase na população com demência no seu conjunto é o possível benefício para doentes com demência do corpo de Lewy e demência associada à doença de Parkinson, na qual um pequeno efeito de 0.2 foi encontrada, embora à custa de um aumento dos sintomas motores. Tanto o valproato como as benzodiazepinas correlacionaram-se com a aceleração do declínio cognitivo em doentes com demência. O Haloperidol é ineficaz para o BPSD em geral, mas pode ser útil para a agressão. Os canabinóides (dronabinol, delta-9-tetrahidrocanabinol purificado e nabilona) foram avaliados numa revisão sistemática, na qual a melhor evidência aleatória de ensaio controlado não suportava benefícios para uma redução nos sintomas ou na carga do cuidador, embora as diferenças nos acontecimentos adversos fossem mínimas. Entre outras terapias complementares e alternativas; o único gingko numa dose de 240 mg / d demonstrou benefício consistente para o BPSD em ensaios aleatórios e controlados, embora estes estudos tenham sido de baixa a moderada qualidade.
intervenções farmacológicas para a depressão e apatia
enquanto a depressão e a apatia são os mais comuns BPSD, menos estudos examinaram os resultados da farmacoterapia. Depressão: Uma meta-análise de 10 estudos de vários antidepressivos para o tratamento da depressão em demência, não mostrou nenhuma diferença em relação ao placebo no desfecho primário (escores de depressão escalas de avaliação) de antidepressivos, como um grupo, ou de qualquer agente individual; apesar de não haver benefício para os Isrs (mas não outros antidepressivos) que se refere a números de respondentes e remessas, a qualidade desta prova foi menor. Os doentes a tomar antidepressivos apresentaram taxas mais elevadas de acontecimentos adversos e desistiram do estudo. Em pacientes idosos sem demência, observou-se uma maior taxa de resposta a uma combinação de citalopram (dose média de 34 mg / dia) e o metilfenidato (dose média de 16 mg por dia) do que para a medicação por si só, sem um aumento dos efeitos adversos (25677354), mas se a combinação poderia ser eficaz em pacientes com demência é desconhecido, e os benefícios do citalopram em doses abaixo do recomendado no momento máximo de 20 mg por dia pode ser determinado a partir deste estudo. Os ISRSs são o tratamento antidepressivo de escolha, sendo o citalopram e a sertralina favorecidos devido a menos interacções fármaco-fármaco do que a paroxetina, a fluoxetina ou a fluoxetina, que inibem as enzimas do citocromo p450.
apatia: o metilfenidato pode melhorar a apatia, a cognição e o funcionamento modesto, com risco mínimo de efeitos adversos, mas os estudos com inibidores da colinesterase, memantina e antidepressivos não demonstraram um benefício para a apatia. No ADMET julgamento do metilfenidato, os pacientes que não satisfazem os critérios de exclusão, se tivessem condições cardiovasculares, mas foram excluídos se eles tinham a agitação na linha de base; não houve diferenças em relação ao placebo em qualquer cardíaca resultados, mas os pacientes que recebem o metilfenidato, tiveram maior perda de peso, e duas metilfenidato pacientes desenvolveram alucinações ou delírios, contra nenhum placebo (não estatisticamente significativo). A resposta ao metilfenidato geralmente ocorre dentro de vários dias, então uma boa estratégia de dosagem é começar a formulação de libertação imediata a 2.5 ou 5 mg duas vezes por dia (de manhã e no início da tarde) e titular em 2, 5 ou 5 mg por semana.Uma abordagem geral da farmacoterapia para o BPSD
dados os limitados benefícios globais da farmacoterapia, uma abordagem sistemática para a implementação e avaliação do BPSD é fundamental. À excepção de situações urgentes que envolvam segurança, deve haver uma linha de base estabelecida e clara no que respeita à frequência e gravidade dos comportamentos-alvo. Os medicamentos devem ser submetidos a um ensaio adequado de pelo menos quatro semanas com a dose máxima recomendada antes de concluírem que são ineficazes. Para evitar o abandono prematuro de uma estratégia potencialmente eficaz, educar e apoiar cuidadores é um componente vital deste processo. Os cuidadores devem entender que a mudança é muitas vezes tão gradual que pode não ser perceptível até comparar diários de comportamento recentes com aqueles de 3 a 4 semanas antes. Se uma intervenção (especialmente uma medicação) for verdadeiramente ineficaz após um ensaio adequado, deve ser descontinuada, e a falta de benefício documentado.
para comportamentos agitados, uma vez que os sintomas desconfortáveis tenham sido tratados, os gatilhos ambientais removidos e as intervenções não farmacológicas implementadas, a farmacoterapia deve começar com citalopram ou sertralina; se isto não for eficaz, o próximo passo seria adicionar risperidona ou Aripiprazol, a menos que o doente tenha demência corporal de Lewy ou doença de Parkinson. Para estes casos, o clínico pode adicionar um inibidor da acetilcolinesterase se o doente não estiver já a receber um inibidor da acetilcolinesterase.; se já estiverem a tomar um inibidor da acetilcolinesterase, a pimavanserina ou a quetiapina podem ser Opções. Apesar da falta de evidência de alta qualidade de eficácia, muitos médicos irão experimentar a quetiapina em doentes com demência corporal de Lewy ou doença de Parkinson. Um erro comum com a quetiapina é a dosagem inadequada; doses até 200 mg/d são úteis em doentes com doença de re Parkinson sem quaisquer efeitos motores adversos. Os ensaios de redução gradual dos antipsicóticos deverão ter lugar a cada 3 a 6 meses (mais cedo se surgirem efeitos adversos). Se um antipsicótico não for suficientemente benéfico, pode tentar-se um antipsicótico alternativo usando uma titulação cruzada, mas a olanzapina deve ser geralmente evitada devido aos seus efeitos anticolinérgicos e benefício geral inferior. Por último, a prazosina ou a dextrometorfano-quinidina são terapias potenciais. Em cada etapa, é necessária a reavaliação e a atenção aos factores ambientais e às intervenções não farmacológicas. A agitação grave ou os sintomas agressivos requerem normalmente o início imediato da terapêutica antipsicótica para controlar os sintomas, mas isto não deve obviar à necessidade de implementar outras intervenções concomitantemente ou de tentar a descontinuação quando o doente se estabilizar. No caso de depressão, a farmacoterapia deve começar com citalopram ou sertralina, tendo em consideração a adição de metilfenidato se houver uma resposta limitada após um ensaio adequado do antidepressivo. Se os sintomas não responderem, interrompa a medicação.
os doentes refractários ao tratamento
as terapias de neuroestimulação podem ter um papel em doentes refractários. Embora ensaios aleatórios e controlados não tenham encontrado qualquer benefício da estimulação transcraniana de corrente contínua, a estimulação magnética transcraniana repetitiva foi benéfica na maioria dos estudos, com efeitos adversos mínimos. A terapêutica electroconvulsiva é altamente eficaz e segura para a depressão geriátrica e também demonstrou eficácia e tolerabilidade tanto para a depressão como para a agitação/agressão em doentes com demência. A disponibilidade dessas terapias é muitas vezes um fator limitante.