Características clínicas e o prognóstico do tempo de vida não-fumantes com graves α1-antitripsina | Tórax
Discussão
Em estudos da história natural da α1-antitripsina constatação de viés tem sido um grande problema. Os indivíduos com sintomas respiratórios graves, que são principalmente fumadores, tiveram, portanto, melhores hipóteses de serem incluídos em estudos epidemiológicos, resultando num prognóstico demasiado pessimista. Com a inclusão de mais não-índice de casos em estudos epidemiológicos a variabilidade de comprometimento da função pulmonar e mortalidade têm sido reconhecidas, e em estudos anteriores de nunca fumar não-índice de casos encontramos uma expectativa de vida não é diferente do que o normal dinamarquês population6 e uma estimativa anual de declínio do VEF1 de 36 ml/ano, que está dentro dos limites normais.10
os estudos sobre o tempo de vida dos não fumadores com deficiência de α1-antitripsina são escassos e compreendem, na sua maioria, casos de índice.O presente estudo de Never smokers inclui uma grande proporção de casos não-index encontrados através de estudos familiares. Descobrimos que os casos não-index não tinham aumento da mortalidade e muito poucos deles tinham insuficiência pulmonar. Os casos de índice tiveram um aumento de dez vezes na mortalidade, função pulmonar criticamente reduzida, e sintomas respiratórios graves.A deficiência de Alfa1-Antitripsina é um bom exemplo do impacto dos factores ambientais no fenótipo de uma doença genética. No entanto, no presente estudo o factor ambiental, o tabagismo—que é o factor de risco mais forte para o enfisema descrito até agora—esteve ausente. No entanto, alguns dos indivíduos desenvolveram enfisema grave. Estes pacientes podem ter sido expostos a outros fatores que contribuem para o desenvolvimento de enfisema pulmonar, por exemplo, outros fatores ambientais como o tabagismo passivo ou de exposição ocupacional à poeira e vapores químicos, potencial de predisposição a doenças como a asma ou infecções respiratórias, infecções, ou outros fatores genéticos.
não encontramos nenhum aumento significativo da exposição a poeiras e fumos entre os casos de índice. Este achado é baseado em apenas alguns assuntos, e mesmo que houvesse uma diferença significativa poderia ser devido a viés de recall. Infelizmente, não dispomos de informações sobre a exposição ao tabagismo passivo, nem foi possível avaliar se os casos de índice estavam mais expostos à poluição ambiental. Um outro estudo não mostrou qualquer associação entre a exposição à poeira, fumos químicos e tabagismo passivo 7, mas num estudo recente de nunca fumadores com deficiência de α1-antitripsina foi sugerido que a exposição ocupacional a irritantes das vias aéreas era um factor de risco adicional independente.18
significativamente mais casos de índice do que casos não-índice responderam afirmativamente às questões relativas à asma e pieira. Isto também foi encontrado por outras autoras471819 e a questão é se os sintomas fazem parte de enfisema ou se a asma está presente juntamente com enfisema em indivíduos com deficiência de α1-antitriptsina. É bem sabido que o enfisema em sujeitos PiZ pode ser mal interpretado por médicos e pacientes como asma antes do diagnóstico PiZ ser estabelecido 20 e, portanto, o paciente responderá afirmativamente à pergunta sobre asma. Vários estudos demonstraram que existe um aumento do número de neutrófilos no fluido de lavagem broncoalveolar de doentes com asma, e estes neutrófilos podem resultar em danos nos tecidos pulmonares e no desenvolvimento de enfisema em doentes com deficiência de α1-antitripsina. Com os nossos conhecimentos actuais, é impossível avaliar se os sintomas da asma fazem parte do enfisema ou se a asma provoca enfisema em doentes com deficiência de α1-antitriptsina.
uma proporção significativamente maior dos casos de índice respondeu positivamente à questão da pneumonia, indicando que as infecções respiratórias podem contribuir para o desenvolvimento de enfisema. No entanto, existe também o dilema de saber se a pneumonia se desenvolve mais frequentemente em doentes com enfisema avançado ou se os frequentes ataques de pneumonia resultam em enfisema em doentes com deficiência de α1-antitripsina. Não há dúvida de que pacientes com enfisema grave ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) muitas vezes têm pneumonia e pensamos que esta é a razão para a maior proporção de respostas afirmativas entre os casos de índice. No entanto, tem sido sugerido que infecções respiratórias infantis levam ao desenvolvimento de DPOC.Um estudo prospectivo de 103 crianças suecas com deficiência de α1-antitripsina demonstrou que tinham uma função pulmonar normal quando atingiram a idade adulta, indicando que as infecções respiratórias infantis não são um factor importante para o enfisema.22
podem outros factores genéticos contribuir para o desenvolvimento de doenças respiratórias nestes indivíduos? Silverman e colegas fizeram um trabalho extenso sobre este assunto e sugeriram que poderia haver outros fatores genéticos envolvidos, mas seus estudos foram limitados por um pequeno número de famílias.2324 seria interessante comparar a função pulmonar dos pais dos casos de índice com a dos pais dos casos não-índice. Infelizmente, apenas alguns dos pais foram submetidos a testes espirométricos e tal comparação não foi possível. A partir de nossos dados não somos capazes de determinar se fatores ambientais ou outros fatores genéticos são responsáveis pelo enfisema avançado entre os casos de índice.
é importante salientar que os casos não index não apresentavam mortalidade excessiva e tinham, em média, uma função pulmonar normal, e a maioria dos fumadores com deficiência de α1-antitripsina vivem uma vida normal sem sintomas respiratórios.Tendo em conta o bom prognóstico dos nunca fumadores, as companhias de seguros devem reconsiderar a sua apólice e não negar o seguro de vida aos não fumadores com deficiência de α1-antitripsina identificada através do rastreio. Além disso, é importante identificar α1-antitripsina homozygotes cedo com respeito ao aconselhamento para evitar o fumo e, embora a evidência para outros fatores ambientais no desenvolvimento de enfisema é fraca, a exposição ao alto grau de irritantes das vias aéreas deve ser evitado. Incentivaremos o rastreio dos membros da família dos casos de índice e, dependendo da frequência do gene Z na população, poderá ser útil monitorizar todos os adultos com a idade de 15-20 anos, que é a idade em que as pessoas começam a fumar. Uma vez identificados, os indivíduos com deficiência de α1-antitripsina devem ser seguidos com testes espirométricos a cada 3-5 anos, a fim de detectar aqueles com um declínio acelerado na função pulmonar.