Comentário: Alexander Monro de “O Forame de Monro”

Alexander Monro secundus (1733-1817) é mais conhecido por seu trabalho em neuroanatomia, especialmente em relação à “forame interventricular” e o “Monro–Kellie doutrina”.1 no Entanto, para além destes, Monro também fez uma contribuição substancial para as neurociências, alguns dos quais incluem De veias, vasos linfáticos valvulosis (1757) e Uma descrição de todas as Bursas murcosae do Corpo Humano (1788). Monro secundus foi também um professor de sucesso e conseguiu estabelecer a cadeira de Medicina, anatomia e cirurgia em 1777 em Edimburgo, que ele manteve por quase 5 décadas de sua carreira acadêmica.1,2 os autores resumem a história de vida de Alexander Monro secundus e destacam suas contribuições para o campo da ciência médica.Alexander Monro secundus (Edimburgo, 20 de Maio de 1733-Edimburgo, 20 de Maio de 1733) foi um político escocês.2 ele fazia parte do que hoje conhecemos como a famosa “dinastia Monro”. Seu pai, Alexander Monro primus, é credenciado com o estabelecimento da Universidade de Edimburgo Medical School e Edimburgo Royal Infirmary. Os Monros juntos ocuparam a cátedra de anatomia por 126 anos na Universidade de Edimburgo desde a sua criação.3

desde jovem, Monro secundus foi marcado para assumir o papel de seu pai como Professor de anatomia em Edimburgo. Ele foi matriculado na Universidade de Edimburgo em 1745 e em 1753, ele começou a ensinar no curso de anatomia de verão de seu pai e em 10 de junho de 1754 ele foi nomeado professor conjunto de Anatomia.No ano seguinte, ele apresentou sua tese de Testibus et semine em variis animalibus, pela qual ele recebeu seu diploma médico.4

vida pessoal

Monro secundus foi casado com Katherine Inglis e teve 5 filhos. Após uma carreira de Professor de 54 anos, em 1798, ele passou o papel para seu filho, Monro tertius para realizar a nomeação. Após sua aposentadoria, ele doou sua extensa coleção de espécimes anatômicos e patológicos para a Universidade de Edimburgo, agindo em uma promessa que ele havia feito em 1764. Monro secundus sofreu um derrame em 1813, o que o forçou a cessar suas atividades clínicas e acadêmicas.2

CARREIRA MÉDICA E CONTRIBUIÇÕES ACADÊMICAS

Após a formatura, Monro secundus viajou para Londres para ler anatomia com William Hunter (1718-1783), que foi aluno de Monro primus. Ele então foi para Paris para perseguir sua paixão, mas retornou para Edimburgo prematuramente, para ajudar no ensino de anatomia e outros deveres na Universidade devido ao declínio da saúde de seu pai. Depois de passar alguns meses em Berlim com Johann Friedrich Meckel, o velho, ele então se matriculou na Universidade de Leiden em 1757, onde conheceu dois anatomistas proeminentes, Bernhard Siegfried Albinus e Petrus Camper. Em 1758, Monro Secundus voltou para casa para assumir oficialmente a responsabilidade de seu pai. No ano seguinte, em 1759, foi eleito membro do Royal College of Physicians de Edimburgo.5

Monro secundus was an accomplished lecturer. Em 1764, uma nova sala de aula teve que ser construída para acomodar seu crescente número de estudantes. Sua excelência também é comprovada pelo fato de que vários epônimos foram associados com seu nome (Tabela 1). Monro secundus alcançou sua primeira publicação, intitulada de venis lymphaticis valvulosis.6 aqui, contra a crença popular realizada na época, ele argumentou que o sistema linfático era absorvente e uma entidade diferente do sistema circulatório. Isso causou conflito com seu ex-professor, William Hunter, que afirmou que ele tinha ensinado este conceito por muitos anos, a que Monro refutou que, de fato, Hunter roubou a idéia de sua tese. No entanto, veio à luz que outros, incluindo Francis Glisson e Friedrich Hoffman tinham publicado especulações sobre isso quase 100 anos antes de Monro e Hunter, que nenhum deles tinha percebido.2

O Lácteo Disputa

Em 1767, William Hewson, um ex-aluno de Monro e um colega de Caçador, propôs-se a presença de lacteals e vasos linfáticos nonmammalians quando ele realizada paracentese da cavidade torácica em pneumotórax traumático. Isso foi contestado por Monro secundus como parece que ele precedeu Hewson na realização de paracentese do tórax. No entanto, Hewson foi o primeiro a publicar sobre linfáticos em animais não-ammilianos.7

Forame Interventricular

interventricular forame de Monro, foi descrito por Monro secundus, na reunião da Sociedade Filosófica de Edimburgo, em 1764. Ele foi o primeiro a descrever uma conduta curta entre os ventrículos laterais emparelhados e o terceiro ventrículo do cérebro, embora um número de pesquisadores também tenham identificado a presença de uma comunicação semelhante antes dele (Tabela 2). É agora um fato estabelecido que o forame de Monro é muitas vezes obstruído por infecções, anormalidades vasculares, atresia congênita, e Condições neoplásicas muitas vezes levando a hidrocefalia obstrutiva.3,8 Monro secundus deu ilustrações detalhadas do forame e as mudanças patológicas observadas no cenário da hidrocefalia. Isto foi evidente a partir da autópsia de um menino de 3 anos cujo cérebro foi inspecionado por Monro e seu colega, Robert Whytt (1714-1766) em 1753.2,3 In 1783 Monro secundus published about the Foramen in a paper entitled, Observations on the Structure and Functions of the Nervous System stating:

“Após a postura, abra um dos ventrículos laterais do cérebro da maneira usual, deixando o septo entre os ventrículos inteiro, deixe a calha que é entre corpora é estriar e thalami nervorum opticorum, parte inferior, que é ocupado pela substância chamada Centrum semicirculare geminum, ser rastreados para dentro, e ele vai ser encontrado para levar para a parte dianteira de um buraco oval, grande o suficiente para admitir uma pena de ganso, sob a parte dianteira do fórnix. A partir deste buraco, uma sonda pode facilmente ser passada para o outro ventrículo lateral, shewing, no primeiro lugar que os dois ventrículos laterais se comunicam entre si. Quando o fórnix é próxima dividido transversalmente, nós achamos que esta passagem tem a anterior crura do fórnix na parte dianteira, e o ingresso ou a parte do meio do plexo coróide dos ventrículos laterais, na sua parte de trás, e que a sua parte central é mais de uma passagem para baixo – alas, chamado de “iter” ad infundíbulo, ou a vulva, que deve antes ser chamado o iter ad tertium ventriculum”8

Forame de Monro Antes de Monro

O primeiro conhecido anatômico desenhos do forame foram desenhadas por Leonardo da Vinci no 1510s e foi baseado em um molde da cera dos ventrículos do cérebro de um boi (Figura 2).Estes desenhos demonstraram uma comunicação clara entre cada ventrículo lateral e o terceiro ventrículo.9 outro anatomista chamado Vesalius menciona o forame interventricular em seu”epítome”.10 Aqui, ele descreve:

“outros, pelo septo, mas vêm juntos em um sinus (o terceiro ventrículo) deitada sob o corpo, formado como um arco (fundo de saco); este espaço estende-se diretamente para baixo como um proeminente canal por a substância do cérebro, dentro de um funil ou bacia formada por uma fina membrana de que forma (o infundibular recesso)”10

Vesalius, provavelmente, teve a idéia correta de que os ventrículos laterais e terceiro ventrículo, de fato, havia uma comunicação, mas ele foi impreciso em suas descrições. Depois de Vesalius, outro notável anatomista Willis (1682) pintou um quadro semelhante ao de Vesalius afirmando que:

“este (terceiro) ventrículo existem duas aberturas, uma das quais está no início e a outra no seu final; e, por meio de sua medida, um descendente de abertura se estende em direção ao infundíbulo, de modo que uma serosa humor, chegando até dos foramens desce imediatamente para o infundíbulo.”8

a próxima contribuição notável foi feita por Winslow (1732), quando ele descreveu:

“o infundibulum abre-se imediatamente antes do talami óptico, pelo Buraco oval chamado foramen commune anterius, e consequentemente se comunica com os ventrículos laterais.”8

finalmente, Monro deu a mais clara ilustração do forame que hoje chamamos de forame de Monro. Ele acreditava que o interventricular foramens de mentir, um em cada extremidade de um transversalmente dirigido passagem, constituindo-se uma ligação direta entre os dois ventrículos laterais, e que, por sua vez, abre-se inferiormente para o terceiro ventrículo através de um verticalmente dispostos orifício que ele se referiu como o “iter ad tertium ventriculum” (Figura 3).2,8 parece que seu primeiro relato não foi recebido com aclamação geral e Monro tornou sua prerrogativa reiterar suas crenças em seu Tratado sobre o cérebro.11

“Para minha grande surpresa, no entanto, fui informado, que vários Professores de Anatomia, em Londres, disseram aos seus Alunos, que olharam para tais passagens em vão; e, portanto, aventurou-se a negar a sua existência.”8

Eventos como estes levou-o a dirimir dúvidas relativas ao forame para que ele chegou ao extremo de acrescentar uma “Declaração pelos Professores da Faculdade de Física da Universidade de Edimburgo”, que termina:

“Nós, portanto, entreter, sem dúvida, a existência da comunicação dos Ventrículos Laterais do Cérebro uns com os outros, e com O Terceiro Ventrículo, descrito pelo Dr. Monro na obra que publicou sobre o Sistema Nervoso, em 1783.”8

a Controvérsia de Monro Bell

a descrição de Monro do forame interventricular encontrou resistência de outros anatomistas conhecidos de seu tempo. Parece que, apesar dos “Professores de anatomia em Londres” terem conhecimento da continuidade entre o terceiro e o ventrículo lateral, não aceitaram as ilustrações de Monro. Tais visões conflitantes podem ter sido atribuídas aos diferentes métodos de dissecação do cérebro.8

Monro recebeu críticas hostis de um renomado cirurgião e anatomista, Sir Charles Bell (1802). A base de suas acusações foi baseada em Monro descrevendo algo que já era bem conhecido, em vez de rejeitar suas descrições. Ele continuou a condenar Monro por tirar passagens de relatos anteriores de anatomistas antigos do contexto e dar uma falsa impressão em relação ao forame interventricular.12 Bell, que também estudou anatomia em Edimburgo, foi talvez amargo em relação a Monro porque ele ansiava pela cadeira de anatomia, que foi ocupada por Monro na época.12

em resumo, Monro não foi o único, e certamente não o primeiro anatomista a descobrir a comunicação entre o terceiro e os ventrículos laterais (Tabela 2). No entanto, sua descrição anatômica era a mais precisa conhecida na época.

Monro-Kellie Doutrina

O Monro–Kellie doutrina é nomeado após distinto anatomista, Alexander Monro secundus e o cirurgião Escocês, George Kellie (1758-1829), que também passou a ser um ex-aluno de Monro.1

a doutrina Monro–Kellie é baseada no crânio sendo uma estrutura rígida e o volume total de seus constituintes (tecido cerebral, sangue e líquido cefalorraquidiano ) sendo constante. Afirma que um aumento do volume de qualquer um dos seus constituintes deve ser compensado por uma diminuição do volume de outro. Se isso não acontecer, causará um aumento na pressão intracraniana (PCI).13 a doutrina é essencial quando se compreende os efeitos prejudiciais da PCI elevada sobre o cérebro.1

quando Monro publicou sobre o forame intraventricular, ele também fez observações sobre a cavidade craniana, aplicando princípios físicos para o conteúdo dentro do crânio, que acabaria por levar à doutrina Monro–Kellie.14 Monro em sua obra escreveu,

“pois, como a substância do cérebro, como a de outros sólidos do nosso corpo, é quase incompressível, a quantidade de sangue dentro da cabeça deve ser a mesma, ou quase a mesma em todos os momentos, seja na saúde ou doença, em vida ou após a morte, aqueles que apenas em casos de exceção, em que a água ou outro assunto é effused, ou secretado a partir dos vasos sanguíneos; porque nestes uma quantidade de sangue, igual em volume à matéria gasta, será pressionado para fora do crânio”15

Monro primeiro estabeleceu que o tecido cerebral é protegido por um crânio rígido, que não é nem compressível nem expansível. He then noted that the blood contained within the cavity is constant, and a continuous blood outflow (venous blood) is essential for incoming blood (arterial blood) to nutriish the brain tissue.2 separadamente, Kellie tinha chegado às mesmas conclusões que Monro. George Kellie mais avançadas ideias expressas por Monro em uma reunião do Médico-Chirurgical Society de Edimburgo, dizendo:,

” Se estas premissas serem verdadeiras, não aparecem, então, muito concebível como qualquer parte da circulação de fluido pode ser retirado de dentro do crânio, sem o seu lugar, ao mesmo tempo, ocupado por algumas equivalente; ou como qualquer coisa nova emberant pode ser invadido sem um equivalente de deslocamento.”15

as investigações de Kellie demonstraram que a quantidade de sangue nos vasos cerebrais não foi influenciada pelos efeitos da gravidade quando os animais foram enforcados. Estas descobertas foram corroboradas quando Monro e Kellie dissecaram corpos de dois piratas que foram enforcados em Leith. Durante seu exame pós-morte dos corpos dos piratas, eles observaram que, enquanto os navios extracranianos estavam congestionados, os navios intracranianos não estavam.1,2

das extensas obras de Monro e Kellie podemos agora simplificar a sua doutrina em uma fórmula matemática como segue: VCSF + VBLOOD + VBRAIN + VOTHER = VINTRACRANIAL ESPAÇO = (CONSTANTE)15

“O Monro–Kellie doutrina” é por vezes referido como o “Monro–Abercrombie doutrina” como Kellie conclusões foram endossadas por um renomado patologista da Universidade de Edimburgo, John Abercrombie (1780-1844).2

contribuições Médicas da dinastia MONRO

as contribuições Médicas da dinastia Monro (Figura 4) são tabuladas na Tabela 3. Monro primus desempenhou um papel significativo no avanço da medicina moderna em sua publicação mais importante em 1726, a anatomia do osso humano. Aqui ele discutiu duas teorias principais, a primeira foi que os nervos são sólidos e eles transmitem vibrações para seus alvos e, em segundo lugar, os nervos estão cheios de fluido que viajam do cérebro para órgãos e músculos.16

Monro primus publicou mais de 50 artigos sobre temas de grande alcance. Ele postulou a presença de corpos estranhos no apêndice vermiforme e que a icterícia foi causada principalmente por obstrução do ducto biliar comum. Ele também publicou sobre a nutrição do feto via fluido amniótico e inoculação de varíola. Além disso, Monro primus empregou uma técnica única de usar óleo colorido de terebentina para permear cadáveres.Como seu pai, Monro secundus escreveu uma vasta literatura com as descobertas mais significativas para as quais seu nome é sinônimo é o forame interventricular. e a doutrina Monro-Kellie.Apesar de Monro tertius ter publicado extensivamente, ele foi incapaz de alcançar os altos padrões estabelecidos por seu pai e avô. Apesar destas deficiências, seu melhor trabalho incluiu trabalhos intitulados ” Observations on Aneurism of the Abdominal Aorta (1827) and the Anatomy of the Urinary Bladder and Perineum of the Male (1842)”. Sua contribuição neurocirúrgica mais notável incluiu o artigo “a anatomia mórbida do cérebro”.17

tem havido muito documentado sobre o longo reinado de 126 anos dos Monros sobre a Cátedra de Anatomia na Universidade de Edimburgo. No entanto, muito poucos estão cientes da política e do nepotismo que foi rife durante esse período que levou a este reduto. Este foi o caso, pois durante a regra Monro, o sucessor foi nomeado antes que o presidente desocupasse sua posição, dando-lhe uma influência sem precedentes na seleção de seu sucessor. O processo de nomeação foi revisto em 1846, quando o Royal College of Surgeons terminou a tradição secular aceitando a renúncia de Monro tertius e nomeando John Goodsir em 2 de Maio de 1846 como Professor de Medicina e anatomia.Monro tertius sempre teve dificuldade em alcançar os altos padrões estabelecidos por seus antecessores. E isso tornou-se evidente quando os seus detratores o descreveram como um anatomista sem inspiração que não se comparava com o seu brilhante pai ou avô. Além disso, ele foi criticado por seu estilo de palestras e escrita. Muitas vezes seu trabalho foi descrito como pouco claro e pouco original. Algumas figuras proeminentes, incluindo Charles Darwin, escreveram que”o Dr. Monro fez suas palestras sobre anatomia humana tão maçantes, como ele mesmo era, e o assunto me enojou”.18

conclusão

Alexander Monro secundus foi um anatomista excepcional. Ele fez várias contribuições para o campo da medicina. Seu trabalho mais significativo inclui a descoberta do forame interventricular e a doutrina Monro–Kellie. O primeiro é um dos marcos anatômicos mais importantes no diagnóstico e gestão de várias condições intraventriculares e o último ainda constitui a base fundamental para várias modalidades de gestão em pacientes com lesões na cabeça. Sem estas inestimáveis contribuições de Monro, a neurocirurgia contemporânea pode não ter estado onde está hoje.

divulgação

os autores não têm qualquer interesse pessoal, financeiro ou institucional em qualquer das drogas, materiais ou dispositivos descritos neste artigo.

reconhecimento

os autores estão gratos ao Royal College of Surgeons de Edimburgo pelo seu apoio.