Como e por que usamos ultrassom Intravascular

Fale-nos sobre o seu laboratório.

a Universidade Médica da Carolina do Sul (MUSC) tem 4 laboratórios cath dedicados com 9 intervencionistas praticantes, 6 dos quais estão na Faculdade de MUSC. Fazemos procedimentos coronários, periféricos e estruturais.

como utilizar ultra-sons intravasculares (IVUS)?

Podemos usá-lo principalmente para a otimização da intervenção técnica, o que significa navio de dimensionamento e de stent dimensionamento, diâmetro e comprimento e, em seguida, para determinar a adequação de stent de implantação, que inclui lesão cobertura, stent expansão e aposição, e qualquer borda da lesão.

o que você viu em termos de seus resultados com o uso de IVUS?Bem, certamente achamos que temos melhores resultados, mas é difícil de provar. São necessários milhares de pacientes para realmente mostrar diferenças no que diz respeito à trombose de stent, restenose, ou resultados com intervenção coronária percutânea (ICP) em geral.O IVUS tem impacto na forma como toma decisões no laboratório?Absolutamente. Usamos IVUS para determinar o comprimento do stent, diâmetro e / ou a necessidade de terapia adjuvante, ou seja, se o pré-tratamento da lesão requer técnicas de pré-tratamento mais agressivas, como a predilação com um balão de corte ou tratamento adjuvante com aterectomia rotacional. Dá-nos uma ideia de como a lesão se comportará em resposta a um stenting directo. Se forem necessárias técnicas adjuvantes, podemos optimizá-las e torná-las mais eficientes.

e depois do stent ser colocado?É sempre bom ver como o fizeste! No nosso caso, estaríamos olhando especificamente para a cobertura da lesão, para ter certeza de que não falhamos nada, então também olhar para as bordas, para ter certeza de que não causamos nenhuma dissecção, e então, é claro, adequação da expansão e aposição de stent.

com que frequência acha que o seu IVUS pós-stent induz a acção?Eu diria que pelo menos metade do tempo fazemos algo diferente. A questão continua a ser se uma simples pós-dilatação teria tratado de quaisquer problemas. Alguns operadores fazem o argumento de que se você estiver indo para postar dilatar ½ mm acima a alta pressão em todo o stent, então você tem, em muitos casos, coberto o que você veria em pós-stent IVUS. Outros argumentam que ainda há mais a ser ganho em termos de bordas e adequação da cobertura da lesão, e que ainda há benefícios de rotina IVUS pós stent. Às vezes você pode nem mesmo precisar de pós dilatar porque IVUS mostra as áreas de cobertura que você alcançou são suficientes com a implantação inicial de stent.De certa forma, precisamos de mais dados.Podemos sempre dizer isso. Precisamos sempre de mais dados. Gostaria de ver um ensaio em larga escala e aleatorizado baseado em resultados adequadamente feito que explora essas técnicas e avalia os resultados. Eu acho que é difícil de fazer e aqueles que foram feitos tiveram resultados mistos. Não sei se haverá uma resposta definitiva, mas gostaria de ver uma. Há algumas evidências de uma série do Hospital de Washington que foi publicada no European Heart Journal de que o uso rotineiro de IVUS na era stent com eluição de drogas reduz a incidência de trombose de stent.1 embora reconheçamos que há mais do que uma maneira de “esfolar o gato”, acreditamos que o uso rotineiro de IVUS otimiza nossas escolhas de equipamentos, otimiza nossas estratégias de tratamento e otimiza nossos resultados, embora reconhecidamente, nós e a maioria do campo de IVUS teve dificuldade em provar isso na era stent da eluição de drogas.Usa IVUS sempre que stent?Eu tento, a menos que haja uma razão para não o fazer. Em todo o nosso laboratório, somos pelo menos 50% pré e pós-IVUS. Tenho tendência para estar do lado de 85-90%.

em que doentes não seria apropriado?Às vezes o cateter IVUS simplesmente não vai por causa da tortuosidade ou tamanho do vaso. Não costumo usar IVUS em enxertos de veia ou através de enxertos mamários internos, só porque quero minimizar a quantidade de instrumentação nesses territórios.Como utilizar IVUS e FFR de forma diferente na sua prática?

houve um tempo em que muitos acreditavam que a avaliação da lesão anatômica era uma boa maneira de determinar se uma lesão era ou não significativa. Nos últimos anos, o que aprendemos, especialmente com a publicação do FAME trial2, é que o FFR e a avaliação fisiológica que ele fornece não só pode reduzir o número de stents que são implantadas, mas também melhorar os resultados. Nós não temos esses dados com IVUS, e, portanto, para o diagnóstico de doença coronária fisiologicamente significativa que irá beneficiar do tratamento, uma estratégia guiada pelo FFR é certamente preferível a uma estratégia guiada pelo IVUS.

hoje, chegamos à conclusão de que o FFR e/ou raciocínio clínico nos diz quando tratar, enquanto que o IVUS otimiza como tratamos.

e outras tecnologias de imagem, como a tomografia de coerência óptica (OCT)?

OCT é uma tecnologia muito emocionante. Mostra-nos coisas que, na verdade, nunca vimos antes. O que ainda precisamos de aprender é se a estratégia de rotina com os PTU pode fornecer a mesma informação e/ou melhor informação do que o que pode ser fornecido pelas UIV, e pode melhorar ainda mais os resultados.Você acha que IVUS adiciona uma quantidade significativa de tempo ao procedimento?

No. Uma vez que o laboratório é fácil com a instalação e todos estão confortáveis com o equipamento, adiciona, no máximo, 5 minutos para o procedimento.E a interpretação das imagens?Como qualquer coisa, leva tempo. Se ele só é retirado da prateleira quando há incerteza clínica, uma angiografia questão não está respondendo e/ou um paciente doente, o nível de conforto vai ser baixo. No entanto, se as UIV forem feitas parte do uso de rotina, o nível de conforto será elevado e a interpretação será uniforme em todos os aspectos.

o que pensa a sua equipa sobre a utilização de IVUS?Acho que a maioria deles é a favor. À medida que sua familiaridade aumentou e sua compreensão da modalidade e do que estamos visualizando aumentou, seu interesse, bem como seu conforto com ela foi aumentado, e agora, às vezes, eles olham para mim e se perguntam Por que nós não fizemos IVUS.

algumas populações de doentes em particular beneficiam especialmente da utilização de IVUS?

qualquer situação complexa. Em particular, lesões ossciais ou bifurcações, restenose instent, trombose de stent, lesões longas, vasos pequenos, ou em qualquer momento há uma questão sobre a melhor maneira de tratar a lesão. Também acho que em pacientes com STEMI, tendemos a subestimar o tamanho dos vasos. Aposição incompleta demonstrou ser maior em pacientes com STEMI. Depois que o stent é implantado, eu gosto de IVUS, a fim de garantir que temos realizado a expansão e aposição, como estas questões podem ser negligenciadas em pacientes com STEMI e, em seguida, pode levar a trombose de stent e outros efeitos desagradáveis. Por vezes, em grandes navios, subestimamos também a dimensão e temos zonas de sobreposição e subexposição incompletas. A expansão é especialmente importante em pequenas embarcações, onde a área pós-stent foi correlacionada com trombose de stent, tanto cedo quanto tarde.O Dr. Steinberg pode ser contactado em: [email protected].

Disclosure: Dr. Steinberg reports that he is a consultant for and has received an honoraria from Boston Scientific Corporation.

1. Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, et al. A potencial utilidade clínica das orientações ultra-sons intravasculares em doentes submetidos a intervenção coronária percutânea com endopróteses com eluição do fármaco. Eur Heart J 2008 Ago; 29 (15):1851-1857.
2. Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, et al. Reserva de fluxo fraccional versus angiografia para orientação da intervenção coronária percutânea em doentes com doença arterial coronária multivessel: acompanhamento de 2 anos do estudo FAME (reserva de fluxo fraccional Versus angiografia para avaliação Multivessel). J Am Coll Cardiol 2010 Jul 13; 56 (3):177-184.