Como (e quanto) os médicos são pagos: por que é importante

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Jan 15, 2019 Por Andrew Longhurst

Como podemos pagar médicos através de nosso sistema de saúde pública é uma questão importante, que recebe pouco escrutínio público, apesar do fato de que o médico de compensação representa uma parcela significativa do orçamento provincial e foi um dos que mais cresce custos de cuidados de saúde nos últimos anos.

a very useful analysis was conducted by BC’s Auditor General in 2014. Descobriu que a Colúmbia Britânica pagou mais de 3 dólares.6 bilhões para seus 10.346 médicos em 2011/12, compreendendo cerca de nove por cento do orçamento provincial total.1 para colocar isso em perspectiva, isso é aproximadamente o mesmo montante de financiamento público atribuído aos Serviços Sociais e habitação combinados (9,4 por cento em 2011/12).2

existem dois modelos principais de pagamento médico em BC. A maioria dos médicos recebe pagamentos do governo sob o modelo fee-for-service, essencialmente trabalhando como empreiteiros independentes que faturam nosso plano de seguro público (o plano de Serviços Médicos ou MSP).

sob remuneração por serviço, médicos bill MSP para cada serviço prestado (cada um tem um código de faturação separado e uma taxa negociada entre o Ministério da Saúde e médicos da BC). De acordo com o Auditor Geral, em 2011/12 os pagamentos de taxa por serviço totalizaram US $3 bilhões.3 o fluxo de financiamento por serviços difere da forma como os fundos públicos são alocados para a maioria dos outros prestadores de cuidados de saúde, em grande parte porque a maioria é compensada ao abrigo de acordos coletivos negociados que fornecem ao governo com certeza sobre as despesas ao longo da vida do acordo coletivo (muitas vezes 3-4 anos Termos). Mas uma vez que os pagamentos de honorários por serviços não têm um limite máximo em qualquer ano fiscal, este modelo de compensação coloca desafios ao planeamento e gestão eficazes das despesas públicas de saúde.

para além da compensação por serviço, o programa de pagamento alternativo (PP) paga serviços médicos contratados através de modelos de compensação de sessão e salário (também referidos como contratos de serviços). Alguns médicos que trabalham em hospitais e em ambientes clínicos da Autoridade de saúde, tais como médicos generalistas nas urgências, são pagos através de tais contratos. APP pagou $ 410 milhões em 2011/12 para médicos.4

dados Mais recentes do Instituto Canadense de Informação de Saúde mostra que a taxa-para-serviço de pagamentos em BC composta por 79 por cento do total de médico pagamentos em 2015/16.5

os Médicos são bem compensado e pago mais de cinco vezes a média do BC de trabalho

Dezesseis anos atrás, a Comissão Real sobre o Futuro dos Cuidados de Saúde no Canadá (conhecido como o Romanow Comissão) expressou a preocupação de que o aumento de renda dos médicos que poderiam ameaçar os esforços para conter custos de cuidados de saúde.As preocupações da Comissão Romanow foram apresentadas. Em 2013, economistas Hugh Grant (Universidade de Winnipeg) e Jeremias Hurley (Universidade de McMaster) constatou que, entre 2001 e 2010, líquida real médico de renda no Canadá aumentou de us $187,134 us $248,113.7 Eles concluíram:

“Nos 11 anos desde o Romanow Comissão advertiu que a renda dos médicos que ameaçava tornar-se um importante impulsionador do Canadense despesas de saúde, médicos neste país procedeu à giz de alguns dos seus mais rápidos ganhos em termos de ganhos desde a implementação do medicare. Desde 2000, a diferença entre o que o médico médio faz, e o que a média trabalhador Canadense plenamente empregado ganha, divergiu como nunca antes. … Tudo isto ocorreu enquanto os médicos prestaram um pouco menos de serviços aos pacientes.”8

da mesma forma, um estudo do Instituto Canadense de informação sobre saúde (CIHI) de 2011 descobriu que a compensação médica estava entre os motoristas de mais rápido crescimento de custos de cuidados de saúde na década anterior (1998-2008). Com efeito, a remuneração dos médicos aumentou em média 6.8% por ano durante esse período, ultrapassando de longe os ganhos para outros trabalhadores nos Serviços Sociais e de saúde.9 pouco mais de metade deste aumento (3,6% ao ano) foi atribuído ao crescimento dos horários de facturação por serviço.

In BC, the average physician received $284,918 in gross payments from the provincial government in 2015/16-more than five times the annual employment income of the average full-time worker in BC ($55,776). Pagamentos para o médico médio (não necessariamente trabalhando a tempo inteiro) foram significativamente mais elevados do que os rendimentos dos trabalhadores em qualquer outra profissão de saúde (com salário não-médico média de US $58,114), incluindo enfermagem (us$71,168) e profissões de saúde não-enfermagem (us$74,008).10

por que isso importa?

os números acima não refletem os custos gerais que muitos médicos devem pagar (tais como para leasing espaço clínico e pessoal pagador)—uma questão discutida em maior detalhe abaixo. No entanto, há uma grande diferença entre os rendimentos dos médicos, outros prestadores de cuidados de saúde e o trabalhador médio BC, o que contribui para o crescimento preocupante da desigualdade de renda grave. Ironicamente, sabemos por um grande conjunto de evidências que o aumento da desigualdade está diretamente relacionado com a saúde precária entre grupos de baixa renda e maiores custos de saúde pública (por exemplo, aumento das taxas de hospitalização e doenças crônicas), entre outros problemas sociais.11 Em vez de ajudar a melhorar a saúde, a alta remuneração dos médicos está contribuindo para o maior problema de desigualdade.

a diferença de salários entre os médicos: 97 dos 100 melhores médicos de BC são especialistas

outra questão importante é a grande diferença de salários entre médicos de família e especialistas em BC (ver Quadro 1).12 a diferença entre o valor clínico médio pago a um médico de família ($218.936) e o especialista médio ($367.807) é de quase $150.000. A diferença de salário é maior entre cirurgiões e médicos de família, com o cirurgião médio ganhando mais do dobro do médico de família médio. Em algumas áreas de especialidade, em particular oftalmologia, a lacuna nos pagamentos clínicos é impressionante. Um oftalmologista no percentil 80 vai arrecadar quase US $ 1,3 milhões por ano—mais do que seis vezes o médico de família médio.

a lista dos 100 melhores médicos em 2015/16 ilustra esta divisão.13 entre estes praticantes, 97 eram especialistas, com Oftalmologia (62) a área de prática líder seguida de Cardiologia (20). Os pagamentos da MSP para os 100 maiores médicos de faturamento variaram de $ 1.051,859 a $3,306,401.

o que explica esta lacuna?

em algumas áreas especiais, tais como Oftalmologia, os avanços nas técnicas reduziram significativamente o tempo necessário para realizar procedimentos que eram mais uma vez complexos (por exemplo, o tempo para realizar cirurgia de catarata foi reduzido de uma hora para 15 minutos). No entanto, o calendário de facturação da taxa de serviço não foi significativamente alterado para reflectir esta realidade. Como observa o Auditor Geral, O Ministério da Saúde demorou seis anos para obter a aprovação da Comissão de Serviços Médicos 14 para reduzir a taxa de catarata, que foi finalmente feita em 2018. Mesmo assim, os oftalmologistas tentaram, sem sucesso, bloquear a mudança, levando a província a tribunal.15

números para os 100 médicos de maior faturamento destacam o desafio de conter os custos de cuidados de saúde sob o modelo de compensação por serviço, que recompensa financeiramente a medicina baseada em volume, embora um corpo crescente de evidências tenha documentado que mais tratamentos e cirurgias nem sempre beneficiam os pacientes e podem até causar danos.16

Guia médico pagar

Existem várias limitações importantes ao interpretar médico de pagamento dados do Instituto Canadense de Informação de Saúde e o BC Serviços Médicos do Plano de:

  • Muitos médicos têm uma sobrecarga significativa dos custos, incluindo a locação financeira clínica espaço e pagamento de funcionários. Sob o nosso modelo de contratante independente de taxa de serviço dominante, estes custos devem sair de pagamentos brutos MSP. Dito de outra forma, os pagamentos brutos não equivalem ao rendimento líquido de um médico. Há muito pouca investigação de alta qualidade sobre despesas gerais típicas. A 2012 study of self-reported overhead for Ontario physicians estimated that overhead varied from 12.5 to 42.5 per cent.No entanto, para alguns médicos-especialistas, em particular-as autoridades de saúde ou as instituições académicas podem cobrir as despesas gerais, dependendo da configuração prática específica. Dito isto, mesmo que os custos médios do oftalmologista BC fossem 42.5% do salário bruto, o seu salário médio continuaria a ser muito mais elevado do que a maioria dos outros especialistas e médicos e o seu rendimento líquido continuaria a ser quase nove vezes superior ao do trabalhador médio a tempo inteiro.18

  • os médicos têm acesso a uma série de brechas fiscais que não estão disponíveis para a maioria dos canadenses e que beneficiam desproporcionalmente os trabalhadores de alto rendimento. Alberta e BC lideram o país no uso por parte dos médicos da incorporação de práticas médicas através de uma” Canadian-Controlled Private Corporation ” (CCPC). Em 1996, 44.2% dos médicos da BC Na prática privada foram incorporados. Em 2011, isso tinha saltado para pouco mais de 70 por cento.19 um estudo recente sobre o uso de CCPC descobriu que, em média, “os médicos incorporados realizaram uma redução de quatro por cento nos impostos sobre o rendimento pessoal e acumulou lucros retidos de pelo menos US $10.000 por ano em seu CCPC de 1996 a 2011.”20 os benefícios financeiros da incorporação provêm de lucros retidos e da Divisão de rendimentos. Algumas mudanças positivas na Divisão de renda no ano passado pelo governo federal reduziram o montante de evasão fiscal possível.
  • faturas de terceiros são outra fonte de renda significativa para médicos, que incluem clientes do WorkSafeBC, clientes do ICBC e serviços prestados às Forças Armadas, correções Canadá e o Programa federal de saúde de refugiados.
  • extra-faturamento também não é capturado em pagamentos do governo provincial. BC desenvolveu uma reputação infeliz devido a algumas clínicas médicas e investidoras cobrando taxas ilegais fora do bolso para os pacientes em troca de um acesso mais rápido. Uma auditoria do Governo da BC de 2012 encontrou extensas reclamações ilegais de faturamento extra e sobreposição à MSP por duas clínicas com fins lucrativos de Brian Day (Cambie Surgery Centre e Specialist Referral Clinic). Em 2017, uma investigação da Globe and Mail encontrou “centenas de exemplos de faturamento extra e dobragem por médicos da BC em auditorias provinciais…” um memorando interno do governo de março de 2017, divulgado sob a liberdade de informação, revela o quão abrangente a questão pode ser. Em agosto de 2017, o novo governo BC anunciou três auditorias clínicas privadas, a fim de investigar suspeitas de violações da Lei de saúde do Canadá e evitar a recuperação do financiamento federal de cuidados de saúde (por cada dólar de faturamento extra, a província perde um dólar em financiamento federal). O memorando afirma que mais sete clínicas privadas estão à espera de auditorias para potenciais faturas extras que remontam a 2008. A razão pela qual estas auditorias não foram realizadas é retirada, mas parece estar em causa o recurso do Ministério da saúde para realizar as auditorias.

tempo para repensar a compensação médica

apesar dos desafios em desembaraçar o pagamento médico, sabemos que os médicos no Canadá e BC são bem compensados pelo importante trabalho que fazem. Gregory Marchildon da Universidade de Toronto e Michael Sherar concluíram em um artigo recente que ” os médicos canadenses estão entre os mais bem remunerados entre os países da OCDE para os quais existem dados disponíveis. Além disso, o crescimento da remuneração, especialmente para especialistas, está entre os mais altos desses países da OCDE.”21

o que é notável sobre a Colúmbia Britânica é que estamos atrás de outras províncias e jurisdições na introdução de modelos alternativos de compensação médica que suportam melhor cuidados de alta qualidade, custo-eficaz, em equipe.22

na Escócia, por exemplo, um novo contrato para os médicos de Clínica Geral avança numa direcção promissora, retirando gradualmente dos médicos o encargo das despesas gerais e acessórias e introduzindo um modelo de pagamento baseado na população (chamado “capitation”). Com o tempo, esta abordagem permitirá uma clareza muito maior entre o governo e a Associação Médica ao negociar a compensação. Procurará eliminar as incertezas e desacordos que surgem ao negociar os custos gerais, que podem variar consideravelmente entre os médicos e a localização da prática.

no Canadá, As negociações entre associações médicas e governos provinciais sobre a compensação têm sido muitas vezes fracturados. Mas esta não é uma razão para os governos provinciais, o público e os próprios médicos evitarem abordar esta importante questão. Como discutido acima, o pagamento do médico é um grande custo motorista em cuidados de saúde. Mas os médicos também são porteiros para outros serviços de saúde, o que significa que a compensação médica está intimamente ligada a questões de governança do sistema de saúde, responsabilidade, relação custo-eficácia e qualidade.23 que os modelos de compensação da BC não abordam estas questões foi uma das principais preocupações levantadas pelo Auditor Geral da BC, que recomendou que a BC “reconstruir os modelos de compensação médica para que eles se alinhem com a entrega de serviços médicos de alta qualidade e custo-eficácia.”24

no entanto, estamos a fazer progressos em BC. O governo provincial reconheceu as limitações da remuneração de médico por serviço e a crescente preferência de novos graduados da escola médica por alternativas.25 de maio passado, o governo BC anunciou oportunidades para 200 recém-licenciados em medicina familiar para trabalhar sob um novo modelo de compensação. O sucesso desta iniciativa dependerá, em grande parte, da mudança para modelos de cuidados primários sem fins lucrativos baseados em evidências-como Centros de saúde comunitários 26-que possam proporcionar aos médicos novas oportunidades de trabalhar com uma equipe de prestadores de cuidados de saúde, incluindo farmacêuticos, enfermeiros e assistentes sociais.

a modernização da compensação médica abordará uma barreira amplamente reconhecida aos cuidados primários integrados e colaborativos em equipe.27 Também melhor alinhará a compensação médica com os objetivos mais amplos do sistema de saúde de alcançar maior qualidade e mais custo-eficácia dos cuidados. Este tipo de inovação já devia ter sido feito há muito tempo e espero vê-la mais nos próximos meses e anos.

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leia as recomendações da CCPA-BC sobre prioridades e financiamento para os cuidados de saúde no orçamento da BC 2019.

Notes

  1. Auditor Geral da Colúmbia Britânica (2014), Oversight of Physician Services, p. 4. Ministério das Finanças (2018), Primeiro Relatório Trimestral setembro 2018, p. 59.
  2. Auditor Geral da Colúmbia Britânica (2013), Health Funding Explained, p. 16.
  3. Auditor Geral da Colúmbia Britânica (2013), Health Funding Explained, p. 16.
  4. Canadian Institute for Health Information, National Physician Database, 2015-2016, quadro 1.2.
  5. Commission on the Future of Health Care in Canada (2002), Building on Values: the Future of Health Care in Canada – Final Report, p. 102.Hugh M. Grant e Jeremiah Hurley (2013), pressão pouco saudável: Como o salário do médico coloca a pressão sobre os orçamentos de Saúde, A Escola de Política Pública, Universidade de Calgary, p. 11.Hugh M. Grant and Jeremiah Hurley (2013), Insalubre Pressure: How Physician Pay Puts the Squeeze on Health-Care Budgets, The School of Public Policy, University of Calgary, p. 1.
  6. Canadian Institute for Health Information (2011), Health Care Cost Drivers: the Facts, P. vi.
  7. Statistics Canada, Table 14-10-0307-01, Employee wages by occupation, annual, retrieved November 24, 2018. 2016 taxas salariais semanais médias são utilizadas e assume 52 semanas de renda de emprego.Richard Wilkinson e Kate Pickett (2009), The Spirit Level: Why More Equal Societies Almost Always Do Better. London: Penguin; Michael Marmot (2015), The Health Gap: the Challenge of an Unequal World, New York: Bloomsbury Press; Clare Bambra (2016), Health divide: Where You Live Can Kill You, Bristol: Policy Press; Danny Dorling (2017), The Equality Effect: Improving Life for Everyone, Oxford: New Internationalist.
  8. Ver também: Hugh M. Grant e Jeremiah Hurley (2013), pressão Insalubre: Como o salário do médico coloca a pressão sobre os orçamentos dos cuidados de Saúde, A Escola de Política Pública, Universidade de Calgary, pp. 16-17.
  9. Author’s analysis of MSP Blue Book, https://catalogue.data.gov.bc.ca/dataset/msp-blue-book, retrieved November 11, 2018. As especialidades de prática médica foram determinadas cruzando referências ao College of Physician and Surgeons of British Columbia’s Physician Directory disponível em https://www.cpsbc.ca/physician_search.
  10. a Comissão de Serviços Médicos é uma Comissão Estatutária composta por médicos de representantes da BC, funcionários do governo e membros públicos com a responsabilidade de gerir o plano de Serviços Médicos da BC de uma forma rentável.
  11. Auditor Geral da Colúmbia Britânica (2014), Oversight of Physician Services, p. 30. Os dados de faturamento de 2015/16 MSP não refletem a taxa reduzida de cirurgia de catarata implementada em 2018.
  12. Charles J. Wright, G. Keith Chambers, and Yoel Robens-Paradise (2002), Evaluation of indicators for and outcomes of elective surgery, CMAJ 167(5), pp. 461-466; Andrew Longhurst, Marcy Cohen, and Margaret McGregor (2016), Reducing Surgical Wait Times: The Case for Public Innovation and Provincial Leadership, Canadian Centre for Policy Alternatives—BC Office, pp. 17-18. Veja também escolher sabiamente o Canadá, https://choosingwiselycanada.org/.
  13. Jeremy Petch, Irfan A. Dhaka, David A. Henry, Susan E. Schultz, Richard H. Glazier, and Sacha Bhatia (2012), Public payments to physicians in Ontario ajusted for overhead costs, Healthcare Policy 8(2), p. 32.
  14. calculado com base em pagamentos brutos oftalmologistas médios ($865,916) menos despesas gerais de 42.5% é igual a 497.902 dólares. O trabalhador médio a tempo inteiro da BC ganha aproximadamente US $ 55,776 anualmente.
  15. Lars Nielsen and Arthur Sweetman (2018), Measuring physicians’ rendas with a focus on Canadian-Controlled Private Corporations, Healthcare Papers 17(4), pp. 80-81.
  16. Lars Nielsen and Arthur Sweetman (2018), Measuring physicians’ rendas with a focus on Canadian-Controlled Private Corporations, Healthcare Papers 17(4), p. 77.
  17. Gregory P. Marchildon and Michael Sherar (2018), Doctors and Canadian medicare: Improving accountability and performance, Healthcare Papers 17(4), p. 17.Allie Peckham, Julia Ho, and Gregory Marchildon( 2018), Policy Innovations in Primary Care Access Across Canada: A Rapid Review Prepared for the Canadian Foundation for Healthcare Improvement, pp. 5-6.
  18. Gregory P. Marchildon and Michael Sherar (2018), Doctors and Canadian medicare: Improving accountability and performance, Healthcare Papers 17(4).
  19. Auditor Geral da Colúmbia Britânica (2014), supervisão dos Serviços Médicos, p. 8. Vanessa Brcic, Margaret J. McGregor, Janusz Kaczorowski, Shafik Dharamsi, Serena Verma (2012), Practice and payment preferences of newly practying family physicians in British Columbians, Can Fam Physicians 58: pp. e275-281. See also: Canadian Foundation for Healthcare Improvement (2010), Myth: Most physicians prefer fee-for-service payments.Marcy Cohen (2014), How Can We Create a Cost-Effective System of Primary and Community Care Built Around Interdisciplinary Teams? CCPA Submission to the Select Standing Committee on Health, Canadian Centre for Policy Alternatives-BC Office; Rick H. Glazier, Brandon. M. Zagorski, Jennifer Rayner (2012), Comparação de Cuidados Primários de Modelos de dados Demográficos, Caso Mix Departamento de Emergência e Utilize, em 2008/09 para 2009/10, Instituto Clínico de Avaliação Ciências; Conceder M. Russell, Simone Dahrouge, William Hogg, Robert Geneau, Laura Muldoon, Meltem de Atum (2012), a Gestão de Doenças Crônicas, em Ontário Cuidados Primários: O Impacto de Fatores Organizacionais, Anais de Medicina de Família 4, p. 309-318.Marcy Cohen (2014), How Can We Create a Cost-Effective System of Primary and Community Care Built Around Interdisciplinary Teams? CCPA Submission to the Select Standing Committee on Health, Canadian Centre for Policy Alternatives-BC Office, pp. 14-16.

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