Comprometido Córnea: Tirar a Tampa

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Uma bandagem terapêutica lente é qualquer lente de contato utilizado para promover a cicatrização, aliviar a dor e proteger a superfície ocular. A colocação destas lentes terapêuticas, seja temporária ou como parte de um plano de tratamento a longo prazo, deve ser considerada como um tratamento médico ou procedimento, em vez de uma lente por si só. É uma prótese médica para alguém que foi ferido, é necessária para a saúde do olho (não para correção da visão) e pode minimizar o risco de incapacidade progressiva, morbilidade ocular ou ambos (Figura 1).

embora uma experiência gratificante, ajuste e faturação para lentes terapêuticas de ligadura pode ser complicado. Estas dicas clínicas e de codificação podem ajudá-lo a garantir que os pacientes recebem a cobertura que precisam para curar.

Fig. 1. Lentes terapêuticas de ligadura, próteses médicas para pacientes feridos, não são para correção da visão. São um tratamento médico para evitar incapacidade progressiva, morbilidade ocular ou ambos.	Fig. 2. Este doente recebeu uma lente de contacto de ligadura após ligação cruzada do colagénio da córnea. Após a remoção da lente de ligadura, o paciente sofreu um defeito epitelial.

Definição de Termos

A superfície ocular pode ser protegido através de várias modalidades, incluindo uma lente de contato macia, permeável a gás (scleral) lente ou mesmo, um dia o 3D-impresso bio-gel. Enquanto algumas lentes moles têm aplicado para a indicação e aprovação da FDA para lentes de ligadura, novos materiais e projetos podem oferecer a vantagem de uma maior variedade de parâmetros, biocompatibilidade e proteção da superfície ocular (Tabela 1). Muitos destes dispositivos terapêuticos seriam considerados uso fora do rótulo do material ou projeto de lente, mas estão dentro do padrão de cuidados para o tratamento da doença.

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embora as lentes de contacto moles sejam frequentemente referidas como lentes de contacto de ligadura, é mais apropriado referir-se às lentes sclerais terapêuticas como dispositivos terapêuticos protéticos sclerais. Esta terminologia ajuda a clarificar a distinção entre um dispositivo altamente personalizado e um produto descartável fora da prateleira que requer menos habilidade para caber e que é (geralmente) substituído com mais frequência. Esta distinção tem também implicações de facturação.

escolher uma lente

as lentes de ligadura moles são frequentemente utilizadas para cobertura de feridas, tais como colocação após procedimentos cirúrgicos, incluindo queratectomia superficial, queratectomia fototerapêutica e crosslinking de colagénio da córnea. Eles também podem ser usados para a entrega de compostos de drogas e gestão de vazamentos de bleb. Lentes descartáveis, geralmente de alto grau de hidrogel de Silicone Dk, são comumente usadas pós-cirurgia para cobrir a ferida e controlar a dor. Descartáveis, com a vantagem de serem onipresentes e baratos, podem ser eficazes no tratamento de defeitos epiteliais persistentes e Queratopatia de exposição, especialmente em combinação com colírio sérico autólogo e tampões punctais, de acordo com pesquisas.1-3 algumas condições, como vazamentos de bleb requerem Lentes moles feitas sob medida.

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In the future, soft bandage contact lenses may be integral for the delivery of drugs, such as antibiotics, anti-glaucoma medications and anti-inflammatory agents. A investigação mostra que as lentes de contacto carregadas de fármacos podem aumentar a biodisponibilidade do fármaco em até 50%, o que eventualmente reduz a dose, a frequência da dosagem, a absorção sistémica do fármaco e os efeitos secundários associados.1 investigadores continuam a explorar muitos sistemas de distribuição de drogas, incluindo a absorção da lente na droga, impressão molecular, nanopartículas e lipossomas. Géis de ligadura de ácido hialurônico com ligações cruzadas também mostram promessas na cura da córnea em Olhos extremamente comprometidos.2

fugas de Bleb são uma complicação frequente após a cirurgia do glaucoma, com até 30% de blebs vazando nos primeiros dois meses após o procedimento.As complicações associadas são bastante graves, variando de hipotonia a endoftalmite. A gestão da fuga dependerá da localização, da taxa de perda aquosa e do tipo de Aba e do tecido conjuntival circundante. Fugas graves precisam ser corrigidas cirurgicamente, mas pequenas fugas localizadas perto do limbus podem ser tamponadas por uma lente de ligadura macia (Figura 3). Os médicos devem ter extrema cautela ao ajustar blebs, já que fatores como o tamanho da lente são cruciais para o sucesso. A lente deve ser suficientemente grande para cobrir completamente a fuga; caso contrário, a ferida pode aumentar de tamanho. Da mesma forma, se a borda da lente se esfrega na bleb, ela pode causar uma erosão bleb.

Fig. 3. Grandes furos de filtragem bleb, como este, requerem correção cirúrgica. Pequenos buracos perto do limbus podem ser gerenciados com lentes terapêuticas de ligadura.

Fig. 4. Este doente com enxerto vs. a doença do hospedeiro tem fibrose da conjuntiva palpebral superior. Foto: Lee Alward, MD

both hydrogel and silicone hydrogel lenses are good bandage lens options for bleb leaks. A lente deve cobrir pelo menos 2 mm a 3 mm após o limbus, de modo que os diâmetros de 16 mm a 18 mm são típicos. A lente é deixada no lugar por duas a quatro semanas como desgaste contínuo. Se o bleb e câmara anterior são formados, mas o olho ainda é Seidel positivo, a lente de ligadura deve ser reaplicada. Antibióticos tópicos ajudam a prevenir a infecção enquanto a lente está no lugar.

os dispositivos terapêuticos protéticos esclerais são utilizados em planos de tratamento a longo prazo quando existe uma lesão crónica e contínua na superfície ocular, tais como síndrome de Stevens-Johnson e doença do enxerto vs. hospedeiro. Estas doenças, por si só, colocam desafios clínicos, pois representam estados altamente inflamatórios e, mesmo após anos de desgaste bem sucedido da lente, podem ter erupções episódicas de inflamação da superfície ocular, resultando na formação de granuloma, neovascularização estromal profunda e produção de muco. As pálpebras destes pacientes podem ser altamente fibróticas, causando sensações da lente-tampa (Figura 4). Preocupações estruturais adicionais, tais como ectropion/entropion, disfunção grave da glândula meibomiana (MGD), formação de simblefarões e deficiência de células estaminais limbais podem complicar o ajuste (figura 5).

Fig. 6. Este paciente com córnea neurotrófica e lagopthalmos graves usa seu dispositivo protético escleral 24 horas por dia, 7 dias por semana e teve resolução significativa durante três anos, à direita.

embora tremendamente útil para muitos pacientes, o uso de lentes terapêuticas pode ser repleto de complicações. O uso a longo prazo de lentes, especialmente com o uso concomitante de antibióticos e esteróides a longo prazo, pode levar a resistência e agentes patogénicos infecciosos incomuns.5 para mitigar estes riscos, os médicos devem avaliar cuidadosamente se a lente precisa ser usada à noite. Nos casos em que o desgaste contínuo é indicado, deve ser prescrito um antibiótico profiláctico. Em alguns casos de manejo a longo prazo com uso terapêutico contínuo da prótese da lente escleral, os médicos devem considerar a educação do paciente para remover a lente de manhã e de noite para limpeza e desinfecção, o que eliminaria a necessidade de antibióticos (Figura 6).

Quadro 2. Códigos de diagnóstico em Apoio Terapêutico, Curativo Lenses8

G51.0 – Paralisia de Bell
H16.01X – Central de Úlcera de Córnea
H16.05X – Mooren da Úlcera Corneal
H16.07X – Perfurado Úlcera de Córnea
H1612X – Ceratite Filamentar
H16.21X – Exposição ceratoconjuntivite
H18.83X – Recorrente erosão da córnea
M35.01 – Sicca (síndrome de Sjögren) com ceratoconjuntivite
S05.0XXX – Lesão da conjuntiva e da córnea abrasão sem corpo estranho
T15.0XXX – corpo estranho na córnea

**certifique-se de incluir o que olho e se a inicial, subsequente encontro ou seqüela do evento.

além disso, a higiene da tampa é parte integrante do uso bem sucedido de lentes terapêuticas de longo prazo para prevenir infecções e eventos inflamatórios (Figura 7). Os pacientes podem ter medo de tocar e danificar seus olhos quando têm problemas oculares significativos e evitar rituais de higiene da tampa. Tratamentos de higiene da tampa, como o ácido hipoclorus, no entanto, pode controlar o bioma da tampa de uma forma fácil, segura e eficaz durante o tratamento com lentes terapêuticas. Outras complicações frequentes incluem olho seco, depósitos de Lentes e hipoxia da córnea. Muitas vezes, o médico deve realizar uma análise risco-benefício para determinar como lidar com cada paciente com base nas indicações de uso e complicações. Por exemplo, no caso de defeito epitelial persistente com cicatriz progressiva ou possível perfuração, o risco de hipoxia é muitas vezes considerado uma consequência mínima em comparação com o risco de perda iminente do olho. À medida que o olho cicatriza, o uso de horários e desenhos de lentes deve ser ajustado.6,7

Fig. 5. Preocupações estruturais tais como ectropion/entropion, MGD grave, formação de simblefaron e deficiência de células estaminais limbais podem requerer dispositivos protéticos altamente personalizados.

cubra as suas Bases de codificação

o primeiro passo para a codificação adequada de uma lente de ligadura terapêutica é garantir que os códigos suportam o seu uso. Os clínicos não podem usar códigos de refração ou condições de refração, como o ceratocone, como o código de diagnóstico primário quando faturam um dispositivo de bandagem (Tabela 2). Embora o dispositivo possa ter um benefício de visão, essa não pode ser a principal razão para a instalação. A forma como a terapia com lentes é cobrada depende do diagnóstico específico e de outros tratamentos ou procedimentos implementados simultaneamente. Por exemplo, uma lente de ligadura não pode ser cobrada se fizer parte de um protocolo de tratamento padrão e colocada no mesmo dia que um procedimento cirúrgico (Tabela 3).8

However, subsequent fitting of a bandage contact lens can be billed as a 92071 CPT code after the surgical day (see, Corneal—and Coding—Protection). Este código é pagável por olho e deve ser apresentado com-RT, – LT ou -50 para um procedimento bilateral. O dispositivo em si não é considerado parte do código de instalação e deve ser facturado separadamente utilizando o código adequado da lente de contacto V.

a terapia da córnea vai de alta tecnologia

em um esforço para imitar melhor a córnea natural para a terapia médica, os pesquisadores têm trabalhado em vários tecidos de bio-gel impresso em 3D que mostram a promessa de tratar muitas condições da córnea, incluindo deficiência de células estaminais limbais.1,2 investigadores da Alemanha inventaram recentemente um tecido 3D imitando córnea usando células estaminais humanas que foi então implantado em uma cultura de órgãos porcinos.1 após sete dias, as estruturas BIOPRINTADAS 3D ligadas ao tecido hospedeiro, mostrando pela primeira vez a viabilidade do tecido da córnea impresso em 3D como uma possível terapia da córnea no futuro.1

usando um modelo digital da córnea humana em 3D, outros pesquisadores no Reino Unido fabricaram com sucesso estruturas da córnea que se assemelham ao estroma da córnea humana nativa. As estruturas 3D-bioprintadas foram feitas de bio-tinta à base de colagénio contendo queratócitos da córnea encapsulados e mostraram alta viabilidade celular tanto no primeiro dia após a impressão como no sétimo dia.2

estas inovações excitantes, enquanto anos longe da aplicação clínica, podem um dia transformar a forma como nos preocupamos com pacientes com feridas na córnea.

embora este código seja pagável durante o período pós-operatório global, só pode ser cobrado uma vez. Portanto, se um paciente está voltando semanalmente para ajustar ou substituir a lente de contato de bandagem, os Serviços de lente de contato não são considerados uma adaptação e devem ser incluídos no código e&M para aquele dia. Como a regra de supervisão não se aplica a este código, um técnico pode executar este serviço. Este código nunca é usado para remover uma lente de ligadura.

o pagamento deste código é tipicamente muito baixo, com uma média nacional do Medicare de $ 38.52 .

Fig. 7. Este doente com disfunção grave da glândula meibomiana após trauma ter descontinuado a higiene habitual da tampa durante o uso terapêutico da lente, à esquerda, em comparação com o olho contralateral à direita.

o código 92071 CPT é específico para lentes moles, não um dispositivo terapêutico protético escleral. O código apropriado para estas lentes é V2627 (cobertura escleral), não V2531 (lente de contato, GP, scleral), que é para a correção da visão. Muitos planos médicos já não cobrem Lentes e serviços esclerais porque eles são cobertos por planos de visão; no entanto, eles vão cobrir um dispositivo terapêutico protético escleral para a proteção da superfície ocular. A média nacional do Medicare para o código V2627 é de 1.232, 25 dólares.

Quadro 3. Procedimentos Que Incluem a Colocação de uma Ligadura de Lentes de Contato, no Mesmo Dia, de Serviço de

65435 – Superficial keratectomy
65780 – Ocular de reconstrução de superfície; membrana amniótica transplante
65781 – Límbicas do transplante alogénico de células estaminais (e.g., fetos mortos ou doador vivo)
65782 – Límbicas conjuntival auto-enxertia (inclui a obtenção de enxerto)
68371 – Colheita enxertos conjuntivais, doador vivo
66999 – cirurgia Refrativa (não listado código de procedimento)
65770 – Keratoprosthesis
0402T – Corneal reticulação do colágeno

As regras sobre o V2627 código são vagas e variam de acordo com a seguradora. Algumas seguradoras utilizam o código V2627 apenas para a cobertura da parte do equipamento médico durável do serviço, enquanto outras incluem a avaliação, adaptação e acompanhamento por até seis meses. As visitas de escritório são sempre cobradas separadamente para a avaliação da doença ocular.

nem sempre é claro com que frequência o código V2627 pode ser cobrado. Por exemplo, é usado para uma prótese ocular pintada, que é tradicionalmente substituída menos frequentemente do que um dispositivo terapêutico protético escleral. Dispositivos de substituição são suportados quando necessário para prevenir uma deficiência significativa, quando a prótese anterior foi perdida ou destruída devido a circunstâncias fora do controle do receptor, a prótese anterior não pode mais ser reabilitada ou uma combinação. Certifique-se de chamar a seguradora antes de ajustar e projetar um dispositivo terapêutico protético escleral para discutir a cobertura e regras específicas.

a instalação terapêutica de dispositivos pode ser uma das experiências mais gratificantes e clinicamente gratificantes. Está também cheia de riscos médicos e financeiros. Antes de iniciar um ajuste, certifique-se de que compreende o tempo e os materiais necessários para cuidar do paciente e a compensação financeira. Muitas vezes, protocolos de ajuste padrão não se aplicam às lentes terapêuticas; em vez disso, estes pacientes requerem novos projetos e materiais. A experiência, no entanto, pode curar todas as feridas. Sindt é o diretor do contact lens service e professor clínico da Universidade de Iowa.

1. Erdal NB, Adolfsson KH, de Lima S, Hakkarainen M. in vitro e in vivo effects ofhthalmic solutions on silicone hydrogel bandage lens material senofilcon A. Clin Exp Optom. 2018:101:354-62.

2. Bendavid I, Avisar i, Serov Volach i, e al. Prevenção da exposição à Queratopatia em doentes em estado crítico: um ensaio piloto com um único centro, aleatorizado, comparando lubrificação ocular com lentes de contacto de ligadura e tampas punctais. Hematócrito Med. 2017;45(11):1880-6.

3. Lee YK, Lin YC, Tsai SH, et al. Resultados terapêuticos de colírio tópico autólogo combinado com lentes de contacto moles de silicone-hidrogel no tratamento de defeitos epiteliais persistentes da córnea: um estudo preliminar. Lente Cont Anterior Do Olho. 2016;39(6):425-30.

4. Edmunds B, Thompson JR, Salmon JF, Wormald RP. The national survey of trabeculectomy III early and late complications. Olho. 2002;16:297-303.

5. Hogg HDJ, Siah WF, Okonkwo A, et al. Stenotrophomonas maltophilia – uma série de casos de queratite rara que afecta doentes com lentes de contacto de ligadura. Lente De Contacto Visual. 22 de janeiro de 2018. .

6. Maulvi FA, Soni TG, Shah DO. A review on therapeutic contact lenses for ocular drug delivery . Entrega De Drogas. 29 de janeiro de 2016. .

7. Durrie s, Wolsey D, Thompson V, et al. Capacidade de um novo gel de bandagem ocular de polímero reticulado para acelerar a reepitelização após a queratectomia fotofrativa. J Cataract Refract Surg. 2018; 44 (3):369-75.

8. Treinador de codificação oftálmica, Academia Americana de Oftalmologia.