Comum Anorretal Condições: Parte I. Sintomas e Queixas

Comum Anorretal Sintomas

PRURIDO ANI

Prurido ani é um sintoma extremamente comum e está associada a uma ampla gama de mecânica, dermatológicas, infecciosas, sistêmica e outras condições (Tabela 1). Independentemente da etiologia, o ciclo de coceira/arranhão torna-se auto-propagação e resulta em alterações patológicas crônicas que persistem, mesmo se o fator iniciador for removido.

quando o prurido ani se torna crónico, a área perianal torna-se liquenificada e aparece branca com fissuras finas (Figura 3). Embora os textos mais antigos enfatizassem a infestação parasitária, esta é uma causa rara de prurido ani, exceto para vermes (Enterobius vermicularis) em crianças. Muitos pacientes acreditam que o prurido ani é causado por falta de higiene e são excessivamente zelosos em suas tentativas de limpar a área perianal. A limpeza excessiva e, em especial, a utilização de escovas e Sabonetes cáusticos agravam os tecidos sensíveis e agravam a situação. Muitos doentes têm uma pele do tipo eczematóide subjacente. A área perianal pode ser altamente sensível a perfumes, sabonetes, roupas, tecidos, ingestão dietética e trauma superficial.

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FIGURA 3.Dermatite Perianal causada por prurido crónico ani .

usado com permissão do Instituto Nacional de procedimentos, Midland, Mich. Todos os direitos reservados, 2001.

Figura 3.Dermatite Perianal causada por prurido crónico ani .

usado com permissão do Instituto Nacional de procedimentos, Midland, Mich. Todos os direitos reservados, 2001.

o tratamento bem sucedido do prurido ani depende do reconhecimento da condição, descartando outros diagnósticos potenciais, abordando condições precipitantes ou exacerbadas e aliviando o ciclo de coceira/arranhão. Muitos pacientes coçam excessivamente durante o sono e não estão cientes de suas ações. Um anti-histamínico como o cloridrato de hidroxizina (Atarax) tomado antes do deitar é muitas vezes bastante útil porque fornece efeitos anti-pruríticos e sedativos. Os corticosteróides tópicos são geralmente necessários para controlar o prurido ani, mas devem ser limitados ao uso a curto prazo para evitar o desbaste dos tecidos perianais. Isto, por si só, pode levar a mais prurido. 5% de pomada de xilocaína tópica (lidocaína) também pode reduzir a sensação de comichão e quebrar o ciclo. Note-se que as hemorróidas não complicadas raramente causam prurido ani. Só marcas hemorrágicas inflamadas ou associadas a uma má higiene podem produzir prurido. Qualquer lesão prurítica que persista após tratamento adequado deve ser biopsiada.

dor ANAL

uma história cuidadosa focando na natureza da dor e sua relação com os movimentos intestinais frequentemente fornece o diagnóstico da dor na área anorectal. Dor após um movimento intestinal pode ocorrer com hemorróidas internas. Dor durante os movimentos intestinais que é descrito como” sendo cortado com vidro afiado ” geralmente indica uma fissura. Esta dor é mais intensa durante o movimento intestinal e geralmente persiste por uma hora ou mais depois. Pode então diminuir até ao próximo movimento intestinal ou continuar, geralmente em menor grau. A dor da fissura anal é frequentemente acompanhada por sangramento rectal vermelho brilhante e muitas vezes começa após um movimento intestinal duro e forçado.

o início agudo da dor com uma massa palpável é quase sempre devido a uma hemorróida externa trombosada (Figura 4). Esta dor intensa dura normalmente de 48 a 72 horas e, em seguida, diminui espontaneamente, mas pode levar vários dias para diminuir. As hemorróidas internas, porque começam acima da linha dentada, não são dolorosas, mesmo se prolapsadas ou trombosadas. Do mesmo modo, o cancro rectal raramente causa dor, a menos que seja extremamente avançado devido à inervação da área rectal. Os cancros anais mais comumente causam dor após a invasão do músculo esfíncter. Dor anoréctica que começa gradualmente e se torna excruciante ao longo de alguns dias pode indicar infecção. Uma zona de ternura localizada pode sinalizar um abcesso. Dor Anal acompanhada de febre e incapacidade de transmitir sinais urinários de septicemia perineal e é uma emergência médica.

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FIGURA 4.Hemorragia externa após sete dias de trombose.

usado com permissão do Instituto Nacional de procedimentos, Midland, Mich. Todos os direitos reservados, 2001.

Figura 4.Hemorragia externa após sete dias de trombose.

usado com permissão do Instituto Nacional de procedimentos, Midland, Mich. Todos os direitos reservados, 2001.

Proctalgia fugax é uma única dor anal. Os doentes com proctalgia fugax experimentam episódios graves de dor espasmódica que frequentemente ocorrem à noite. Proctalgia fugax pode ocorrer apenas uma vez por ano ou pode ser experimentado em ondas de três ou quatro vezes por semana. Cada episódio dura apenas minutos, mas a dor é excruciante e pode ser acompanhada por suores, palidez e taquicardia. Os doentes têm urgência em defecar, mas não passam nas fezes.

não foi encontrada etiologia específica, mas proctalgia fugax pode estar associada a contracções espásticas do recto ou do pavimento pélvico muscular na síndrome do intestino irritável. Outras associações não provadas são alergias alimentares, especialmente a adoçantes artificiais ou cafeína. A garantia de que a condição é benigna pode ser útil, mas pouco pode ser feito para tratar proctalgia fugax. Os medicamentos não são úteis uma vez que o episódio é provável que acabe antes das drogas tornar-se ativo. Sentar-se numa banheira de água quente ou, em alternativa, aplicar gelo pode proporcionar um alívio sintomático. Uma dose baixa de diazepam (Valium) ao deitar pode ser benéfica em casos de proctalgia fugax frequente e incapacitante.

LUMP ‘ / massa palpável

quando uma massa palpável é descoberta na área anal, o paciente pode estar preocupado com o câncer ou assumir que a massa é uma hemorróida. Anal ou perianal “caroços” pode ser devido a uma ampla gama de condições, incluindo condiloma, molusco contagioso, hemorróidas (trombosadas, marcas ou prolapso), pólipos, sentinela tags relacionadas a fissura, ou câncer. A avaliação completa, incluindo uma história detalhada, inspeção, palpação, anoscopia e, em alguns casos, biópsia, sigmoidoscopia ou colonoscopia, é necessária para definir a natureza exata dessas lesões. As massas retais serão discutidas mais adiante na Parte II deste artigo.

hemorragia RECTAL

muitas condições podem causar hemorragia rectal( Tabela 2), mas todos os casos de hemorragia rectal devem ser avaliados e a causa identificada. Mesmo o achado ocasional de sangue no papel higiênico após um movimento intestinal (“limpar hematochezia”) deve ser levado a sério.Condições patológicas significativas, tais como cancros e pólipos, podem sangrar intermitentemente. Um estudo de doentes que apresentaram aos médicos de família (5) concluiu que as causas mais comuns de hemorragia rectal eram hemorróidas, fissuras e pólipos (Tabela 3). Os autores desse estudo concluíram que se uma destas condições comuns fosse identificada como o local provável e causa de sangramento, colonoscopia e outras investigações não eram geralmente necessárias. As indicações para uma investigação mais aprofundada incluem idade avançada, história familiar significativa de doença intestinal ou cancro, e não Resolução da hemorragia após o tratamento da condição que se presume ser a fonte de hemorragia. O exame total do cólon é obrigatório se a hemorragia rectal for acompanhada por sintomas sistémicos, se houver suspeita clínica de doença proximal e quando a causa de hemorragia rectal não puder ser facilmente estabelecida.

DIFICULDADE de PASSAGEM das FEZES

O termo prisão de ventre pode ter uma variedade de significados. Os doentes podem utilizar o termo para indicar a falta de necessidade de defecar, a diminuição da frequência dos movimentos intestinais, a dificuldade em passar por fezes duras, a sensação de evacuação incompleta ou de esforço prolongado na sanita. Em geral, a obstipação é considerada como menos de três movimentos intestinais por semana em uma pessoa que consome pelo menos 19 g de fibra diariamente. Esta condição pode ser devido a dieta, medicamentos, distúrbios funcionais, doenças endócrinas e metabólicas, doença vascular do colagénio, doenças neuromusculares centrais ou periféricas ou inércia colónica. É imperativo que o clínico exclua lesões obstructivas ou lesões anal dolorosas.6

impactação FECAL

impactação Fecal pode apresentar com constipação ou incontinência fecal (“transbordamento”). É comum em pacientes acamados ou em lares de idosos ou após um acidente vascular cerebral e é a doença gastrointestinal mais comum que ocorre em pacientes com uma lesão na medula espinhal. Medicamentos como os narcóticos predispõem a este problema, e é uma complicação comum dos procedimentos anorrectais como resultado de espasmo reflexo do esfíncter anal. O doente pode apresentar dor abdominal aguda ou obstrução crónica do intestino grosso. O Exame Rectal revela fezes duras e volumosas. A terapia médica é geralmente tentada primeiro em um paciente ambulatório. A administração cuidadosa de um ou dois enemas (frota) no bólus para amaciar e hidratar as fezes deve ser seguida uma hora depois pela administração de um enema de óleo mineral para ajudar na passagem das fezes amolecidas.Na maioria dos doentes é necessária a desimpacção Manual

na maioria dos doentes. Isto pode exigir um bloco circunanal da musculatura anal com anestésico local. Um bloco de campo de quatro quadrantes permite um relaxamento muscular completo e uma descompressão indolor. Após a desimpactação, um programa intestinal que inclui o uso de um laxante, amaciadores de fezes e/ou enemas deve ser iniciado para evitar a recorrência. Se a impação recair, é importante descartar uma causa anatômica de obstrução, como uma estenose anal ou retal ou tumor.A incontinência Fecal é a passagem inadvertida das fezes, líquidas ou sólidas. A continência Normal depende de muitos fatores inter-relacionados, incluindo volume e consistência das fezes, função colônica, conformidade rectal, sensação rectal e função esfíncter. Os doentes podem ter incontinência total ou parcial. É importante excluir a impactação fecal com excesso de fluxo antes de procurar uma causa fisiopatológica para a passagem descontrolada de fezes líquidas. Os doentes em risco de incontinência fecal incluem as mulheres idosas, doentes mentais e parosas, particularmente aquelas com história de danos no esfíncter durante o parto.A incontinência Fecal com diminuição significativa no tom do esfíncter pode ser causada por qualquer procedimento cirúrgico anterior ou lesão no parto. A lesão obstétrica pode incluir ruptura direta do esfíncter (geralmente anterior) ou lesão dos nervos pudendais. Não raramente, podem ocorrer simultaneamente. A neuropatia, particularmente a associada à diabetes mellitus, pode resultar em incontinência fecal. Outras causas incluem prolapso rectal, Estados diarreicos, lesão por radiação no recto e incontinência fecal secundária à impação.

o exame Digital do doente com incontinência fecal inclui palpação para defeitos musculares do esfíncter, avaliação das pressões de repouso e de compressão do esfíncter e ensaio do reflexo anocutâneo sensorial. Acariciar a pele da área anal, geralmente com o fim de um clipe de papel, deve causar uma contração (“wink”) da musculatura anal. Em casos selecionados, estudos adicionais podem incluir Manometria anal para medir objetivamente as pressões do esfíncter, ultrasonografia endo-anal para visualizar morfologicamente o esfíncter em busca de defeitos discretos, e latências motoras terminais eletromielográficas ou pudendais para avaliar lesões de denervação.7

a incontinência Fecal pode prejudicar gravemente ou restringir as actividades normais e complicar o tratamento de doentes já frágeis. O tratamento é geralmente direcionado para a causa subjacente e minimizando os sintomas. Lesões musculares discretas são geralmente melhor tratadas pela reparação cirúrgica do esfíncter. A incontinência Fecal secundária à neuropatia é tratada com agentes de volume e antimotilidade. O fortalecimento do piso pélvico com biofeedback também é uma modalidade útil.