Diagnóstico e o tratamento da trombose de veia ovariana em um indivíduo saudável: um relato de caso e revisão de literatura
Discussão
Austin descrito o primeiro caso conhecido de OVERNO no pós-parto definição em 1956 2. OVT pode ocorrer em muitos contextos clínicos, mas é mais comumente visto até 4 semanas pós-parto 3. Noventa por cento dos casos foram vistos nos primeiros 10 dias 4. A OVT também é conhecida por estar associada a cirurgias pélvicas por malignidade 5-7. Um estudo retrospectivo realizado na Clínica Mayo examinou cerca de 40 pacientes com OVT e descobriu que 34% dos casos de OVT estavam associados a neoplasias, 23% com PID e 20% com cirurgias pélvicas 8.
o OVT idiopático exclui condições tais como pós-parto, doenças malignas, IDP, cirurgias recentes e quaisquer outros factores de risco predispostos a um estado hipercoagulável. Até à data, apenas foram notificados nove casos de OVT idiopático.Após uma revisão posterior dos casos notificados, três doentes pareciam ter factores de risco, tais como gravidez recente, Uso de contraceptivos orais e doença inflamatória pélvica recente seguida de cirurgia. Num caso, a mulher de 29 anos estava a tomar comprimidos de combinação estrogénio‐progesterona em dose baixa durante 2 meses antes do diagnóstico de uma TVA OVT. Em outro caso, 3 semanas antes do diagnóstico de OVT, o paciente foi submetido a salpingectomia laparoscópica bilateral para uma doença inflamatória pélvica. No terceiro caso, o paciente havia dado à luz pouco antes do OVT.
a incidência de OVT é maior na veia ovárica direita, com 70-90% dos casos ocorrendo no lado direito, enquanto 11-14% são bilaterais 9. Este é presumivelmente do comprimento mais longo e da falta de válvulas competentes no lado direito. Em condições pós-parto, pensa-se que a OVT seja um resultado da dextrorotação fisiológica do útero e da compressão da veia ovárica direita e da veia cava inferior (IVC) 5. A etiologia é semelhante a outros eventos trombóticos. No período puerperal, pensa-se que OVT seja o resultado de estase venosa e do aumento da circulação dos factores de coagulação 7. Os sintomas podem não ser específicos e incluir dor pélvica, febre e massa abdominal (que foi observada em apenas um dos oito casos notificados). OVT é geralmente encontrado ao procurar outras causas de dor abdominal no quadrante inferior 10-13. O diagnóstico requer um índice muito elevado de suspeita devido à sua raridade e apresentação não específica. O diagnóstico diferencial pode ser qualquer uma das condições que causam dor abdominal inferior. Estudos de imagem são importantes para estabelecer um diagnóstico. O ultra-som é o estudo inicial de imagem de escolha, pois é barato, livre de radiação e não requer contraste. As suas desvantagens são que tem uma sensibilidade de apenas 56%, é dependente do operador e a visualização pode ser limitada por excesso de gás intestinal 14. A tomografia computadorizada com contraste intravenoso é superior e tem 100% de sensibilidade e 99% de especificidade. Imagiologia por ressonância magnética (MRI) tem 92% de sensibilidade e 100% de especificidade, mas é mais caro em comparação com CT 5, 11-13, 15. As complicações ,embora raras, podem ser fatais e incluir tromboflebite séptica, extensão do trombo na CIV e embolia pulmonar (EP). A incidência de EP é de cerca de 25% em doentes não tratados com OVT e a mortalidade é de cerca de 4% 2.
a anticoagulação é o principal esteio do tratamento. Heparina e varfarina têm sido tradicionalmente usados. Até à data, não existem dados que apoiem a utilização de novos anticoagulantes orais (NOACs) na OVT. NOACs oferecem vantagens sobre a tradicional varfarina e heparina. No entanto, a experiência clínica com estes fármacos em trombose rara não foi completamente explorada e necessitará de ensaios adicionais. Algumas notificações de casos e uma pequena série de doentes demonstraram uma boa eficácia e segurança em doentes com trombose venosa portal e trombose venosa cerebral. Estes resultados são promissores e podem possivelmente estender o uso de NOACs em outros tipos raros de trombose. No entanto, estudos mais prospectivos e maiores são necessários no futuro.A iniciação e a duração adequada da anticoagulação são também uma questão de debate. Alguns argumentam que a propósito encontrou OVT relacionada com a cirurgia pode não precisar de anticoagulação, a menos que as complicações são notadas 16. A maioria dos especialistas acredita que a trombose rara deve ser tratada como trombose venosa profunda das extremidades inferiores (TVP). A aplicação das orientações DVT é considerada razoável, uma vez que os resultados são comparáveis 8, 17. Não existem orientações definitivas para a duração da anticoagulação. Alguns casos relatados sugerem a repetição de imagens após 40 ou 60 dias e a interrupção da anticoagulação se a resolução do trombo ou calcificação for observada na imagiologia de seguimento.
antibióticos são utilizados como tratamento empírico para a endometrite no pós-parto quando a OVT apresenta febre e dor abdominal 3, 18. Não se recomenda o rastreio de rotina da neoplasia oculta, uma vez que a incidência de cancro oculto é baixa nos doentes com um primeiro episódio de tromboembolismo venoso (TEV) 19. Uma revisão sistemática Cochrane em 2015 concluiu que não havia evidência de um benefício de sobrevivência no rastreio do câncer após um primeiro episódio de VTE 20 Não provocado. Recomenda‐se a realização de uma história completa e de um exame físico seguidos de imagiologia específica do doente. O trabalho de rotina hipercoagulável pode não ser necessário, mas todos os casos notificados de OVT idiopático foram submetidos a um trabalho com resultados negativos.
nosso paciente foi diagnosticado com um OVT idiopático porque nenhum dos fatores predisponentes acima para OVT foram encontrados. Ela foi inicialmente iniciada com heparina de baixo peso molecular e mais tarde transicionada para a terapia oral com varfarina. A dor abdominal da paciente diminuiu logo após o início da anticoagulação e ela teve alta com instruções para acompanhar a Hematologia e um plano para repetir a imagem em 3 meses para determinar a necessidade de continuar a anticoagulação.