do Large Vessel Size Justify Use of Bare-Metal Stents in Primary Percutaneous Coronary Intervention?

Introdução

Droga de eluição stents (DES) foram projetados para reduzir o risco de reestenose de stent e melhorar a eficácia a longo prazo da intervenção coronária percutânea (PCI).A DES de primeira geração demonstrou uma eficácia superior em comparação com endopróteses sem metal (BMS), mas apresentou problemas de segurança devido a um excesso de trombose de stent tardia e muito tardia.2,3 por esta razão, o entusiasmo inicial pela DES foi reduzido, limitando a sua utilização devido à necessidade de uma terapêutica antiagregante plaquetária dupla a longo prazo.4 a introdução do DES de segunda geração, com uma melhor biocompatibilidade dos polímeros e do medicamento antiproliferativo implementado, mostrou um melhor perfil de segurança em comparação com os dispositivos de primeira geração.1,5 em comparação com a BMS, a segunda geração de DES mostrou sistematicamente taxas reduzidas de revascularização do navio-alvo (TVR), com um perfil de segurança semelhante ou mesmo melhorado.No ensaio NORSTENT (ensaio coronário norueguês do Stent), os doentes tratados com DES de segunda geração tiveram um risco mais baixo de trombose do stent em comparação com a BMS.Do mesmo modo, o seguimento de 5 anos do ensaio de exame (avaliação clínica do Stent de Xience-V no ensaio sobre enfarte agudo do miocárdio) demonstrou uma eficácia e segurança superiores da segunda geração de DES em comparação com a BMS, com uma redução significativa de 28% da mortalidade por todas as causas.Estes resultados foram também confirmados por uma grande meta-análise de 5 ensaios clínicos aleatorizados, incluindo 4896 doentes, que mostraram uma redução consistente da mortalidade cardiovascular, trombose definitiva dos stent e TVR no seguimento de 2 anos com stent everolimus de cobalto-crómio versus BMS.Com base nestas provas, as orientações internacionais aprovaram a utilização preferencial da segunda geração do DES over BMS, sugerindo estes dispositivos como a estratégia por defeito para o ICP.10

no entanto, as BMS são amplamente utilizadas e disponíveis em todo o mundo: o uso de BMS foi relatado em 19,6% dos casos em Australia11 e 20.0% dos casos nos Estados Unidos.A principal razão para a utilização da BMS foi a incerteza quanto à duração da terapêutica antiplaquetária dupla e a presença de grandes vasos coronários a conduzir a implantação de um stent grande.Este último ponto pode ser justificado pelo possível menor risco de restenose do stent e pela necessidade de revascularização repetida nestes doentes devido ao grande lúmen do vaso, mas não foi investigado em doentes com enfarte do miocárdio elevado do segmento ST (STEMI). Pretendemos explorar se o uso de grande tamanho stent pode influenciar os resultados vantagens de DES over BMS.

métodos

os dados que suportam os resultados deste estudo estão disponíveis junto do autor correspondente, a pedido razoável. Trata-se de uma análise post hoc do ensaio clínico de enfarte agudo do miocárdio (NCT00828087), multinacional, aleatorizado, do stent Xience-V.No ensaio de exame, um total de 1498 doentes com STEMI foram distribuídos aleatoriamente (1:1) ao stent 15 com eluição de cobalto-crómio everolimus (XIENCE V; Abbott Vascular, Santa Clara, CA) versus stent metálico bare (BMS) (visão MULTI-LINK; Abbott Vascular). Os critérios de inclusão eram amplos e incluíam um tamanho de navio de 2,25 a 4,00 mm sem outras restrições anatômicas.

para a análise atual, estratificamos a população do estudo de acordo com implantação de stent maior ou menor durante o PCI primário (pPCI). A grande implantação de stent foi definida como um diâmetro máximo de stent igual ou superior a 3.50 mm. Foi também realizada uma análise de sensibilidade que categorizou a população de acordo com 4 grupos de tamanho de stent (ou seja, ≤2,50, 2,75, 3,00 e ≥3,50 mm).

procedimento

no procedimento de índice, os doentes receberam anticoagulação recomendada de orientação e terapêutica anti-agregante plaquetária dupla. A utilização de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, aspiração de trombos e estentamento coronário directo ficou ao critério do operador. Procedimentos por etapas foram realizados no primeiro mês após a descarga e usando o tipo stent como por aleatorização. A terapêutica antiplaquetária dupla foi prescrita de forma semelhante e durante pelo menos 1 ano após a ICP nos 2 grupos.

Follow-Up

follow-up clínico por meio de visita ou Contato Telefônico foi realizado em 30 dias, 6 meses, 1 ano e anualmente até 5 anos. Todos os doentes incluídos na análise actual tiveram finalmente um seguimento aos 5 anos após a inclusão inicial no estudo. Nenhum acompanhamento Angiográfico foi ordenado no protocolo de estudo.Foram previamente notificados resultados e definições do estudo.Resumidamente, o principal ponto final orientado para o doente foi um composto de morte por todas as causas, qualquer enfarte do miocárdio (em), ou qualquer revascularização. Outros pontos finais secundários foram o ponto final combinado orientado para o dispositivo de morte cardíaca, vaso alvo em, ou revascularização da lesão alvo, e os pontos finais avaliados singularmente de morte por todas as causas, morte cardíaca, MI de acordo com a definição estendida da Organização Mundial de Saúde, e trombose de stent de acordo com a definição do Academic Research Consortium.Os pontos finais de eficácia do Stent incluíram lesão alvo e revascularização do vaso alvo. Todos os pontos finais, adjudicados por um comité independente de eventos clínicos (Cardialysis, Roterdão, Países Baixos), foram avaliados até ao seguimento de cinco anos.

o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica em cada centro, e todos os pacientes deram consentimento informado por escrito antes da inclusão do estudo. O estudo foi realizado em conformidade com a declaração de Helsínquia.

análise estatística

variáveis categóricas foram expressas em percentagens e foram comparadas por análise χ2 ou teste exato de Fisher, conforme apropriado. Variáveis contínuas foram expressas como mediana e quartis e diferenças testadas usando o teste Wilcoxon rank sums. As estimativas de Kaplan-Meier foram calculadas para acontecimentos clínicos em doentes tratados com diâmetros de stent grandes versus pequenos. As razões de perigo (s) com 95% de CIs (ou seja, os valores >1 indicaram um risco aumentado no grande grupo de stent) foram calculadas com um modelo de perigo proporcional. A regressão de Cox foi utilizada para a análise multivariada. As variáveis incluídas no modelo ajustado final incluíam idade, sexo, utilização actual de cigarros, diabetes mellitus, ICP anterior, tipo de stent implantado, número de stents implantados, presença de doença multicelular, segmento coronário tratado, aspiração de trombos e uso de GPIIb/IIIa. Para testar a incidência cumulativa de eventos de acordo com o tratamento aleatoriamente atribuído nos 2 subgrupos com ou sem implantação de stent de grande dimensão, realizámos uma análise de regressão da Cox com testes de interacção. Os testes de interação foram realizados com testes de relação de probabilidade da hipótese nula de que o coeficiente de interação era zero. A hipótese proporcional dos perigos foi testada nos subgrupos tratados com ou sem implantação de stent de grande dimensão. Curvas de sobrevivência para variáveis de tempo para evento foram construídas usando estimativas de Kaplan-Meier. Foram calculadas razões de perigo (HRs) com 95% de CIs para o stent (es) de eluição do everolimus versus BMS. O tempo de seguimento para eventos fatais específicos da causa (por exemplo, cardíacos) foi censurado após a ocorrência da morte por causa de outras causas que não as que estão a ser analisadas; o tempo de seguimento dos acontecimentos não fatais foi censurado após a ocorrência da morte. Foi também realizada uma análise de sensibilidade para testar a heterogeneidade do efeito do tratamento entre 4 categorias de tamanho do stent (ou seja, ≤2,50, 2,75, 3,00 e ≥3,50 mm) e categorias de comprimento do stent (≤18, 19-30 e >30 mm). Como o ponto final não fatal pode ser afetado durante o tempo de acompanhamento pela ocorrência de morte, o que pode distorcer as estimativas de resultados com as técnicas de análise de sobrevivência padrão na presença de riscos concorrentes, testamos a robustez de nossos resultados também realizando uma análise de regressão de risco concorrente, como proposto por Fine e Gray.De acordo com esta análise, os pontos finais não-fatais são apresentados como resultados das análises multivariadas como razão subhazard e IC de 95%.17

análises foram realizadas com SPSS versão 22.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL) e STATA 14 (StataCorp. Estação universitária, TX) em toda a população do estudo com base no princípio da intenção de tratar (ou seja, de acordo com o regime de atribuição aleatória original), excluindo aqueles em que não estava disponível a dimensão máxima do stent ou aqueles que retiraram o consentimento informado. Um valor de probabilidade de 2 lados < 0, 05 foi considerado significativo.Resultados

resultados

entre 1489 doentes com STEMI incluídos no ensaio de exame com dados completos sobre o diâmetro dos stent, foram implantados stents coronários grandes em 683 doentes (45, 9%; Figura 1). Os doentes tratados com endopróteses coronárias maiores eram mais jovens, mais frequentemente homens e não fumadores. Os doentes tratados com endopróteses maiores apresentaram valores de pico mais elevados da troponina I após a ICP, uma proporção mais elevada de doença multivessel, e tiveram a artéria coronária direita mais frequentemente afectada como o vaso culprit durante o STEMI (Tabelas 1 e 2). Os doentes tratados com endopróteses maiores foram mais frequentemente submetidos a aspiração por trombos, estentamento directo e tratamento com inibidores da GPIIb/IIIa (Tabela 2).

acontecimentos clínicos em doentes com Stents maiores Versus menores

no seguimento de 5 anos, não houve diferença na incidência do ponto final primário, bem como de todos os outros acontecimentos adversos entre os 2 grupos (Tabela 3). A análise multivariada revelou nenhuma diferença na incidência da principal ponto final, enquanto uma significativa 2 vezes maior risco de morte cardíaca em pacientes tratados com maior stents durante pPCI estava presente (RH, 2.02; 95% CI, 1.32–3.10; P=0,001). Os doentes tratados com endopróteses maiores, em comparação com os doentes tratados com endopróteses mais pequenas, mostraram uma tendência para um menor risco de revascularização no seguimento de 5 anos (HR, 0, 77; IC 95%, 0, 57-1, 07; P=0, 077).

os acontecimentos clínicos para a eluição do Everolimus Versus endopróteses de Metal não nu com base no tamanho do Stent

o tipo do Stent foram igualmente distribuídos entre os doentes tratados com endopróteses maiores e menores. Em 5 anos de seguimento, a taxa de principal ponto final foi semelhante entre os pacientes tratados com EES ou BMS, quer no subgrupo tratado com maior (HR, RESPECTIVAMENTE, 0,84; IC 95% 0.61–1.15; P=0,28) ou com menor stents (RH, 0.79; 95% CI, DE 0,60–DE 1,05; P=0.11; Figura 2), sem evidência de estatística interação sobre o absoluto (Pint =0.80) ou risco relativo de escala (Pint =0.82; Quadro 4). Consistentemente, não foi observada heterogeneidade para o efeito do tratamento do tipo stent, independentemente do tamanho do stent implantado, para outros eventos isquémicos secundários (figura I No Suplemento de dados).

no que diz respeito à segurança do stent, não foi observada diferença entre os doentes tratados com EES ou BMS para trombose de stent definitiva ou definitiva/provável, independentemente do tamanho do stent (Quadro 4; Figura i No Suplemento de dados).

EES mostrou uma tendência para um menor risco de revascularização da lesão alvo (HR, 0, 53; IC 95%, 0, 27–1, 02; P=0, 05) e TVR (HR, 0, 60; IC 95%, 0, 34–1, 03; P=0.066) em comparação com a BMS nos doentes tratados com endopróteses maiores, e uma tendência semelhante, embora não significativa, nos doentes tratados com endopróteses mais pequenas (Figura 3). Na análise de sensibilidade, os resultados permaneceram consistentes quando foi utilizada uma categorização mais granular, incluindo os 4 tamanhos de stent mais comumente implementados (ou seja, ≤2,50, 2,75, 3,00, e ≥3,50 mm) (figura II No Suplemento de dados). Quando exploramos o impacto do comprimento do stent implantado (ou seja,, ≤18, 19-30, >30 mm), observou-se uma tendência para uma maior eficácia da EE em comparação com a BMS tanto para a lesão-alvo como para a TVR, independentemente do comprimento do stent implantado (Figura 4).

Como a ocorrência de morte durante o tempo de seguimento pode influenciar as estimativas para eventos não fatais durante a longo prazo observações, realizou-se um concorrente de análise de risco para testar a robustez dos resultados obtidos com a principal análise de sobrevivência. Ao contabilizar também o risco concorrente de morte durante o seguimento, os resultados mantiveram-se em grande parte consistentes com os da análise do estudo primário (Quadro I do Suplemento de dados).

discussão

na actual análise do ensaio de exame, os nossos principais resultados podem ser resumidos da seguinte forma::

1. a eficácia superior observada na análise principal do ensaio de exame foi confirmada independentemente da dimensão do stent, consistentemente para o ponto final primário e para outros pontos finais isquémicos secundários.

2. a EE pode apresentar uma eficácia superior em comparação com a BMS também no subgrupo de doentes tratados com endopróteses maiores, com uma redução do risco relativo próxima de 47% para revascularização alvo da lesão e de 40% para a TVR no seguimento de 5 anos, não justificando assim o uso preferencial de BMS neste subgrupo de doentes.

as orientações internacionais recomendam o DES de segunda geração como a estratégia stent preferida para a pPCI.Esta recomendação baseia-se em dados clínicos sólidos que demonstram uma eficácia e segurança superiores do DES over BMS.6 No entanto, embora a DES reduza a perda tardia do lúmen, se isso se traduz numa redução da re-intervenção entre os pacientes considerados com menor risco de restenose, como aqueles com vasos maiores, tem sido inconsistente em relatórios anteriores. Dois estudos observacionais com DES de primeira geração em vasos coronários medindo 3.5 mm ou mais não apresentaram um benefício significativo em termos de TVR ou MI do DES over BMS.18, 19 Também no ensaio randomized BASKET, os doentes tratados com DES com ≥3 mm de diâmetro apresentaram taxas de TVR semelhantes em comparação com os doentes a receber BMS, enquanto que as taxas de morte cardíaca e EM foram mais elevadas após a implantação da DES.20

em nossa análise, que relata pela primeira vez o impacto diferencial de tamanho de stent grande versus menor em pacientes tratados com DES de segunda geração, observamos que a eficácia superior da DES de segunda geração pode persistir mesmo em caso de tamanho de vaso grande com implantação de stent de maior diâmetro. O subgrupo de doentes que receberam um DES de 3, 5 mm ou superior demonstrou um benefício tanto em termos de revascularização do vaso alvo como da lesão alvo aos 5 anos. Tal está em conformidade com os resultados do ensaio de validação prospectiva (Basel Stent Kosten Effektivitäts Trial Validation Examination), que observou uma redução da TVR pela segunda geração de DES nos navios de diâmetro inferior a 4251>3 mm.Além disso, a ausência de heterogeneidade significativa entre os doentes tratados com endopróteses grandes versus menores observados nesta análise actual sugere que os doentes orientados, a eficácia dos stent e os pontos finais de segurança são consistentes independentemente do tamanho dos stent implantados. Foram também observados resultados semelhantes no ensaio sobre Stent coronário Norueguês, no qual a análise de subgrupo para o ponto final primário não demonstrou interacção significativa para o diâmetro do stent implantado.7

na análise actual, também observámos uma superioridade substancial da DES para lesões coronárias curtas que necessitavam de comprimentos de stent mais curtos, confirmando, em última análise, o benefício da DES de segunda geração sobre BMS em doentes tradicionalmente considerados com menor risco de restenose.Apesar disso, nosso estudo sofre de várias limitações. Esta é uma análise retrospectiva, post hoc de um ensaio clínico randomizado e os achados relacionados devem ser considerados geradores de hipóteses. O tamanho do vaso e o risco de restenose relacionado foram estimados com base no tamanho do stent implantado, e não foi realizada nenhuma análise angiográfica core-lab. No entanto, do ponto de vista clínico, os nossos resultados oferecem uma base sólida, dada a elevada concordância entre o tamanho do stent estimado visualmente pelo operador e o tamanho real do navio. Além disso, a estimativa visual do tamanho do recipiente é o método mais comum utilizado para a selecção de stent na prática clínica. Finalmente, a população de doentes com STEMI submetidos a ICP no ensaio de exame, independentemente do seguimento a longo prazo, limitou-se a avaliar eventos mais raros, como a trombose de stent, e a falta de diferença observada na análise atual pode espelhar a conclusão nula do estudo principal.Uma análise recente de 26 616 doentes confirmou um risco inferior de trombose de stent com EES em comparação com a BMS, tanto no seguimento de 1 como de 5 anos.6

Conclusões

Na atual análise a partir de uma população de STEMI pacientes alocados aleatoriamente para o DES ou o BMS durante pPCI no contexto de um ensaio clínico randomizado com 5 anos de acompanhamento, observou-se que a segunda geração da DES podem proporcionar uma melhor eficácia quando comparada com a bare metal stents também no subgrupo de pacientes tratados com stents ≥3,5 mm. Por conseguinte, os nossos resultados não apoiam o uso preferencial da BMS em doentes submetidos a implantação de stent em grandes artérias coronárias, enquanto a DES deve ser a escolha preferida de acordo com as recomendações das orientações internacionais.

notas