Doenças do comportamento da demência: reconhecimento e tratamento

Tratamento Farmacológico

os axiomas “first do no harm” e “start low, go slow” formam a pedra angular do tratamento psicofarmacológico para pacientes com demência. Recomenda-se a monoterapia sequencial para um comportamento específico até se atingir uma melhoria, até que os efeitos secundários se tornem intoleráveis ou até se atingir a dose máxima. Uma revisão sistemática recente 8 dos estudos de farmacoterapia de um único agente descobriu que a redução dos sintomas é modesta, mas que pequenas melhorias podem beneficiar o paciente e cuidador. O objetivo do tratamento farmacológico deve ser a redução, não a erradicação, dos comportamentos mais problemáticos. O controle dos sintomas na maioria dos pacientes requer a identificação clara dos comportamentos-alvo (ou seja, aqueles que são mais problemáticos ou que interferem com os cuidados), titulação cuidadosa da dosagem, e consideração de agentes alternativos ou adicionais se o comportamento é inadequadamente controlado.

reavaliação periódica de comportamentos e reprioritização de objetivos deve ser parte de um plano de gestão em curso. Behaviors may be assessed with a caregiver interview that uses the brief version of the Behavioral Pathology in Alzheimer Disease scale (BEHAVEAD) or the Neuropsychiatric Inventory (NPI-Q).9 embora o BEHAVEAD seja útil em clínicas especializadas, pode ser complicado em uma prática de cuidados primários movimentados. Os médicos de família devem fazer perguntas pertinentes para identificar comportamentos problemáticos, avaliar a redução ou aumento de comportamentos, detectar alterações na função e identificar os efeitos adversos mais comuns da terapia. Os efeitos esperados e os efeitos secundários da medicação, especialmente o aparecimento de disfunção extrapiramidal e quedas, devem ser discutidos com cuidadores durante cada visita ao escritório. Fornecer aos cuidadores uma oportunidade de discutir problemas por telefone pode ser útil.

várias classes de medicamentos podem ser benéficos no tratamento dos sintomas psicóticos em doentes com demência (quadro 110-29). Antipsicóticos atípicos são os agentes de primeira linha para a farmacoterapia de sintomas psicóticos.Podem ser considerados anticonvulsivantes e inibidores da acetilcolinesterase em doentes que têm uma resposta inadequada ao agente inicial.As benzodiazepinas podem ser úteis para episódios de agitação aguda. Revisões sistemáticas 8, 32 destes resultados foram publicados, assim como uma revisão de 33 estudos de pacientes em cuidados prolongados.

os ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

antipsicóticos Atípicos são os mais amplamente estudados classe de medicamentos para pacientes com demência e são as drogas mais comuns utilizados na prática clínica. São mais bem tolerados do que os neurolépticos típicos, com menor risco de causar síndrome extrapiramidal (EPS). Na ausência de contra-indicações tais como disfunção extrapiramidal grave (ex., EPS, parkinsonismo), um neuroléptico atípico deve ser iniciado com a dose eficaz mais baixa e titulado semanalmente. Tremor, rigidez, distonia e discinesia são identificados num número significativo de doentes no início do tratamento e podem ser exacerbados pela utilização de antipsicóticos atípicos, particularmente quando estes fármacos são tomados com doses mais elevadas. Os médicos devem ter precaução ao aumentar as dosagens e observar atentamente o doente para o aparecimento de EPS. Com base nos resultados dos ensaios clínicos,18,26,27 parece haver uma estreita janela de doses eficazes toleradas. Todos estes agentes podem ser administrados uma vez por dia, geralmente à noite para tirar partido dos seus efeitos sedativos. Dois trials26, 27 revelaram que a risperidona (Risperdal) é eficaz no tratamento de distúrbios psicóticos da demência. No entanto, uma análise retrospectiva de 17 estudos controlados com placebo sobre a utilização de agentes antipsicóticos atípicos no tratamento de perturbações de comportamento em doentes com demência encontrou uma taxa de mortalidade aumentada. A maioria das mortes foi devido a acontecimentos cerebrovasculares ou infecções. = = Ligações externas = = Food and Drug Administration para emitir um alerta de segurança para todos os agentes desta classe. A cetiapina (Seroquel) é o medicamento menos provável nesta classe para aumentar os sintomas em doentes com doença de Parkinson ou EPS. A administração Intramuscular da olanzapina (Zyprexa) foi testada em doentes com agitação aguda, com respostas favoráveis em comparação com os doentes que receberam placebo e lorazepam (Ativan).Uma vez que os sintomas são controlados aceitavelmente, o uso de medicamentos em uma base “conforme necessário” deve ser desencorajado. A melhoria do comportamento aberrante ocorre frequentemente mais rapidamente e em doses mais baixas destes agentes do que a redução dos sintomas psicóticos. Embora a resposta à medicação possa ser modesta, ela tem o potencial de melhoria significativa na qualidade de vida para os pacientes e seus cuidadores.

antipsicóticos típicos

embora o uso de haloperidol (Haldol) seja desencorajado em instalações de cuidados de longa duração, é amplamente utilizado no tratamento do delírio e agitação aguda em outras situações. O Haloperidol tem sido usado com efeitos secundários aceitáveis no tratamento de distúrbios comportamentais de demência. Se utilizado, deve ser prescrito em doses baixas e por períodos curtos (Normalmente dias), após o que o doente deve ser mudado para outro fármaco, tal como um antipsicótico atípico.

uma meta-análise35 de ensaios mais antigos de tratamento antipsicótico para agitação em doentes idosos com demência sugere que não existem diferenças claras na resposta clínica. Contudo, os efeitos secundários (principalmente rigidez prolongada) limitam a utilização de haloperidol. É um dos poucos medicamentos que não estão implicados no risco de quedas em adultos mais velhos, mas este efeito pode ser resultado de deficiência acentuada na mobilidade do paciente ou seu uso em pacientes que não respondem a outros agentes.36

anticonvulsivantes

agentes anticonvulsivantes normalmente são usados quando comportamentos psicóticos resultam em comportamento agressivo. O aumento da evidência apoia o uso de divalproex (Depakote) ou carbamazepina (Tegretol). Estes fármacos são recomendados como agentes de segunda linha em doentes com resposta inadequada a agentes antipsicóticos. Múltiplos triais pequenos, relativamente de curto prazo16, 17 provaram que os anticonvulsivantes são eficazes e bem tolerados. Na prática, contudo, os efeitos secundários, a interacção medicamentosa e uma janela terapêutica estreita podem limitar o uso de carbamazepina. Os dados sugerem que os doentes a tomar divalproex continuaram a melhorar sintomaticamente uma dosagem estável ao longo do tempo, embora este efeito possa reflectir a história natural de distúrbios comportamentais. A sedação é um efeito secundário comum destes agentes e pode limitar a sua utilização. A maioria dos dados sobre a gabapentina (Neurontin) foi anedótica.Os inibidores da acetilcolinesterase

os inibidores da acetilcolinesterase

os inibidores da acetilcolinesterase tais como donepezil (Aricept), galantamina (Razadyne: anteriormente Reminil) e rivastigmina (Exelon) têm sido associados a uma redução dos comportamentos problemáticos em doentes com demência. No entanto, estes medicamentos não devem ser considerados agentes de primeira linha no tratamento da psicose, mas sim um tratamento adjuvante. Os dados sobre os objectivos primários da função cognitiva em doentes a tomar inibidores da acetilcolinesterase mostram consistentemente um atraso no tempo para a institucionalização, o que pode reflectir um comportamento melhorado, um atraso no início dos sintomas comportamentais ou a retenção da função. Embora as respostas sejam modestas, mesmo pequenos ganhos ou estabilização dos sintomas podem diminuir a carga para os pacientes e seus cuidadores.

antidepressivos

a distinção entre depressão com características psicóticas e sintomas psicóticos da demência pode ser problemática, especialmente em doentes com história de depressão ou com sintomas negativos proeminentes. Os resultados de pequenas séries sugerem que a utilização de inibidores selectivos da recaptação da serotonina 18 e trazodona (Desyrel)28 pode ser eficaz e pode ser considerada em doentes seleccionados.

Ansiolíticos

benzodiazepinas não devem ser considerados terapia de primeira linha para o tratamento de distúrbios do comportamento crónico da demência, mesmo em doentes com ansiedade proeminente. No entanto, inquéritos comunitários mostram que estes medicamentos são frequentemente utilizados nestes doentes.Nenhum estudo publicado apoia o uso rotineiro de benzodiazepinas para o tratamento dos sintomas psicóticos da demência. O uso crônico de benzodiazepinas pode piorar a anormalidade de comportamento por causa dos efeitos amnesticos e desinibidores destas drogas. Na prática clínica, o uso de benzodiazepinas deve ser limitado ao tratamento de sintomas agudos que não respondem ao redireccionamento ou a outros agentes.Uma benzodiazepina de acção curta com efeitos sedativos imediatos pode ser útil para capacitar o prestador de cuidados ou a instalação de cuidados de enfermagem durante um episódio de agitação aguda que não responde a garantias ou à remoção do precipitante. As benzodiazepinas de acção curta devem ser interrompidas após o controlo dos sintomas com outros agentes. São recomendadas benzodiazepinas com semi-vidas curtas, sem metabolitos activos e com pouco potencial de interacção medicamentosa.

em doentes com sintomas intratáveis, pode ser necessária hospitalização numa unidade de psiquiatria geriátrica, se disponível. Os doentes com doença corporal de Lewy, que frequentemente apresentam alucinações, podem ser particularmente resistentes aos neurolépticos e podem piorar quando tratados com estes fármacos. Os problemas de comportamento são dinâmicos e variáveis e podem resolver-se espontaneamente. A redução da dose ou a eliminação de agentes é apropriada quando os sintomas-alvo são melhorados. Em ambientes de cuidados prolongados, a redução gradual da medicação é mais facilmente monitorizada e muitas vezes será solicitada pelo farmacêutico consultor. Embora o comportamento do paciente possa variar ao longo do tempo, nenhum dado suporta a noção de que a adulteração de medicamentos levará ao surgimento de sintomas incontroláveis.

é necessária mais investigação sobre a gestão farmacológica de problemas de comportamento e psicose associados à demência. Os ensaios clínicos de base comunitária, com um desenho gradual e de múltiplos agentes, proporcionarão uma base mais sólida para recomendações e uma melhor compreensão do impacto das intervenções farmacológicas nestes doentes.