exame Vascular periférico-Guia da OSCE

o exame vascular periférico aparece frequentemente em SCE. Espera-se que apanhe os sinais clínicos relevantes da doença vascular periférica (PVD) usando as suas capacidades de exame. Este guia de exame vascular periférico da OSCE fornece uma abordagem passo-a-passo clara para examinar o sistema vascular periférico, com uma demonstração de vídeo incluída.

introdução

lave as mãos e utilize Epi, se for caso disso.

Apresente-se ao doente, incluindo o seu nome e função.

confirme o nome e a data de nascimento do doente.

explique brevemente o que o exame envolverá a utilização de uma linguagem amiga do doente.

obter consentimento para prosseguir com o exame.

expor adequadamente os membros e o abdómen do doente para o exame (oferecer um cobertor para permitir a exposição apenas quando necessário).

Posicione o doente na cama, com a cabeça da cama a 45°.Pergunte ao paciente se tem alguma dor antes de prosseguir com o exame clínico.

inspecção Geral

sinais Clínicos

Inspecionar o paciente a partir do final da cama enquanto em repouso, à procura de sinais clínicos sugestivos de patologia subjacente:

• a Falta de membros/dígitos: pode ser devido à amputação secundária a crítica ischaemia.Cicatrizes
• : podem indicar procedimentos cirúrgicos anteriores (por exemplo, cirurgia de bypass) ou úlceras cicatrizadas.

objectos e equipamento

procurem objectos ou equipamento em torno do doente que possam fornecer informações úteis sobre a sua história médica e o seu estado clínico actual.:

• equipamento médico: anotar quaisquer pensos e próteses dos membros.
• ajudas à mobilidade: artigos como cadeiras de rodas e ajudas à marcha dão uma indicação do estado actual de mobilidade do doente.
• sinais vitais: os gráficos em que os sinais vitais são registados darão uma indicação do estado clínico actual do doente e de como os seus parâmetros fisiológicos mudaram ao longo do tempo.
• prescrições: os gráficos de prescrição ou as prescrições pessoais podem fornecer informações úteis sobre os medicamentos recentes do doente.

membros Superiores

Inspeção

Inspecionar e compare os membros superiores:

• cianose Periférica: descoloração azulada da pele associada com a baixa SpO2 nos tecidos afetados (por exemplo, pode estar presente nas periferias em PVD, devido à má perfusão).
• palidez periférica: uma cor pálida da pele que pode sugerir má perfusão (por exemplo, PVD).
• coloração do alcatrão: causada pelo tabaco, um factor de risco significativo para as doenças cardiovasculares (por exemplo, DSTV, doença arterial coronária, hipertensão).Xantomata: depósitos ricos em colesterol amarelo elevados que são frequentemente notados na palma, tendões do pulso e cotovelo. Xantomata está associado a hiperlipidemia (hipercolesterolemia tipicamente familiar), outro factor de risco importante para a doença cardiovascular.
• gangrena: necrose tecidular secundária a perfusão inadequada. As aparências típicas incluem uma mudança na cor da pele (por exemplo, vermelho, preto) e a degradação do tecido associado.

a Temperatura e o tempo de reposição capilar (CRT)

temperatura

coloque o aspecto dorsal da sua mão nos membros superiores do doente para avaliar a temperatura:

• em indivíduos saudáveis, os membros superiores devem ser simetricamente quentes, sugerindo perfusão adequada.
• um membro fresco e pálido é indicativo de uma perfusão arterial fraca.

tempo de reposição Capilar (CRT)

Medição do tempo de reposição capilar (CRT) em mãos é uma maneira útil de avaliar perfusão periférica:

• Aplicar cinco segundos de pressão para a falange distal de um de um paciente dedos e, em seguida, solte.
• em indivíduos saudáveis, a palidez inicial da área que comprimiu deverá voltar à sua cor normal em menos de dois segundos.
• uma CRT superior a dois segundos sugere uma perfusão periférica fraca.Antes de avaliar a CRT, verifique se o doente não tem dor nos dedos.

Pulsos

pulso Radial

Palpar o paciente do pulso radial, localizado no lado radial do pulso, com as pontas dos seus dedos indicador e médio alinhados longitudinalmente ao longo do curso da artéria.

depois de ter localizado o pulso radial, avalie a velocidade e o ritmo, palpando durante pelo menos 5 ciclos cardíacos.

atraso Radio-radial

atraso Radio-radial descreve uma perda de sincronicidade entre o impulso radial em cada braço.

para avaliar o atraso radio-radial:

• apalpa ambos os pulsos radiais simultaneamente.
• em indivíduos saudáveis, os impulsos devem ocorrer ao mesmo tempo.
• se os pulsos radiais estão fora de sincronia, isso seria descrito como atraso radio-radial.As causas do atraso radio-radial incluem::
  
  • estenose da artéria Subclávia (e.g. a compactação de uma costela cervical)
  • dissecção Aórtica

  pulso Braquial

  Palpar o pulso braquial em cada braço, a avaliação do volume e do caráter:

  • Suporte do paciente antebraço direito com a mão esquerda.
  • posicionar o doente de modo a que a parte superior do braço seja raptada, o cotovelo flexionado parcialmente e o antebraço rodado externamente.Com a mão direita, palpar o medial até ao tendão do Bíceps braquii e lateral ao epicondilo medial do úmero.É necessária uma palpação mais profunda (em comparação com a palpação do pulso radial) devido à localização da artéria braquial.
  • 
    Palpar o pulso radial
  • 
    Avaliar a rádio-radial atraso
  • 
    Palpar o pulso braquial

  a pressão Arterial (pa)

  Medir a pressão arterial do paciente em ambos os braços (consulte a nossa pressão arterial manual para mais detalhes).

  • pressão de pulso largo (mais de 100 mmHg de diferença entre pressão arterial sistólica e diastólica) pode ser associada com regurgitação aórtica e dissecção aórtica.
  • uma diferença superior a 20 mmHg na pressão arterial entre braços é anormal e está associada a dissecção aórtica.

  numa estação da OSCE da PVE, é pouco provável que se espere que faça uma avaliação completa da pressão arterial devido a restrições temporais, no entanto, deve demonstrar que tem consciência do que isto envolveria.

  pulso Carótido

  o pulso carótido pode ser localizado entre a laringe e a fronteira anterior do músculo esternocleidomastóide.Antes de palpar a artéria carótida, é necessário auscultar o vaso para descartar a presença de um fato. A presença de um aparelho sugere estenose da carótida subjacente, tornando a palpação do vaso potencialmente perigosa devido ao risco de desalojar uma placa carótida e causar um acidente vascular cerebral isquémico.Coloque o diafragma do estetoscópio entre a laringe e o contorno anterior do músculo esternocleidomastóide sobre o pulso carótido e peça ao paciente para respirar fundo e depois segure-o enquanto ouve.

  esteja ciente de que, neste momento do exame, a presença de um “bruit carótido” pode, de facto, ser um murmúrio cardíaco radiante (por exemplo, estenose aórtica).Se não forem identificados trajes, proceder à palpação do pulso carótido:

  1. Certifique-se de que o doente está posicionado com segurança na cama, uma vez que existe o risco de induzir bradicardia reflexa ao palpar a artéria carótida (causando potencialmente um episódio sincopal).

  2. Coloque suavemente os dedos entre a laringe e a borda anterior do músculo esternocleidomastóide para localizar o pulso carótido.

  3. Avaliar o carácter (por exemplo, aumento lento, filiforme) e o volume do pulso.

  • 
    Auscultar as artérias carótidas
  • 
    Palpar o pulso carotídeo em cada lado

  Abdômen

  Garantir a adequada exposição para exame abdominal: se o paciente está vestindo shorts, a cintura deve ser posicionado para estar no nível da sínfise púbica.

  inspecção

  inspeccionar o abdómen à procura de qualquer pulsação óbvia. A aorta abdominal pode ser localizada na linha média do epigastrio.

  palpação

  Palpate the aorta

  1. Usando ambas as mãos realizar palpação profunda apenas superior ao umbigo na linha média.

  2. Observe o movimento dos seus dedos:

  • Em indivíduos saudáveis, suas mãos devem começar a mover-se superiormente com cada pulsação da aorta.Se as suas mãos se moverem para o exterior, sugere a presença de uma massa expansível (por exemplo, aneurisma aórtico abdominal).

  este é um teste clínico bruto e outras investigações seriam necessárias antes de um diagnóstico de um aneurisma aórtico abdominal.

  Ausculta

  Auscultar a aorta e artérias renais

  Auscultar sobre a aorta e artérias renais para identificar vascular de ruído sugestivos de fluxo sangüíneo turbulento:

  • Aórtica de ruído: auscultar 1-2 cm superior ao umbigo, um sopro, aqui, pode ser associado a um aneurisma da aorta abdominal.Fatos renais: auscultate 1-2 cm superior ao umbigo e ligeiramente lateral para a linha média de cada lado. Um fato neste local pode estar associado com estenose da artéria renal.
  • 
    Palpar a aorta abdominal
  • 
    Auscultar a aorta abdominal

  Membros inferiores

  Inspeção

  Inspecionar e compare os membros inferiores:

  • cianose Periférica: descoloração azulada da pele associada a uma baixa SpO2 nos tecidos afectados (por exemplo, pode estar presente nas periferias do PVD devido a perfusão deficiente).Palidez periférica: uma cor pálida da pele que pode sugerir má perfusão.
  • rubor isquémico: descoloração escura-vermelha da perna que normalmente se desenvolve quando o Membro é dependente. Ocorre rubor isquémico devido à perda do tom capilar associado à DSTV.
  • úlceras venosas: normalmente úlceras grandes e rasas com fronteiras irregulares que são apenas ligeiramente dolorosas. Estas úlceras mais comumente se desenvolvem sobre o aspecto medial do tornozelo.
  • úlceras arteriais: tipicamente pequenas, bem definidas, úlceras profundas que são muito dolorosas. Estas úlceras desenvolvem-se mais frequentemente nas regiões mais periféricas de um membro (por exemplo, as extremidades dos dedos).
  • gangrena: necrose tecidular secundária a perfusão inadequada. As aparências típicas incluem uma mudança na cor da pele (por exemplo, vermelho, preto) e a degradação do tecido associado.Membros, dedos dos pés e dedos dos pés em falta: devido à amputação secundária a isquemia crítica.Cicatrizes: pode indicar procedimentos cirúrgicos anteriores (por exemplo, cirurgia de bypass) ou úlceras curadas.
  • perda de cabelo: associada a PVD devido a insuficiência crónica da perfusão tecidular.Perda de músculo :associada a doença vascular periférica crónica.Xantomata: depósitos ricos em colesterol amarelo elevados que podem estar presentes no joelho ou tornozelo. Xantomata está associado a hiperlipidemia (hipercolesterolemia tipicamente familiar), outro factor de risco importante para a doença cardiovascular.Paralisia
  • : a isquémia crítica dos membros pode causar fraqueza e paralisia de um membro. Para realizar uma avaliação motora grosseira rápida, peça ao paciente para mexer os dedos dos pés.
  • 
    Inspecionar as pernas
  • 
    Inspecionar o posterior aspecto das pernas
  • 
    Inspecionar entre os dedos
  • 
    Executar bruta do motor de avaliação dos membros inferiores
  • 
    Aguda do membro ischaemia 4
  • 
    úlcera Venosa da perna 5
  • 
    Arterial, úlcera de perna 6
  • 
    Gangrena 7
  • 
    Amputação do dedo do pé secundário à necrose 8
  • 
    Xanthomata 9

  a Temperatura e o tempo de reposição capilar (CRT)

  Temperatura

  Coloque o dorso da sua mão para o paciente membros inferiores para avaliar e comparar a temperatura:

  • em indivíduos saudáveis, os membros inferiores devem ser simetricamente quentes, sugerindo perfusão adequada.
  • um membro fresco e pálido é indicativo de uma perfusão arterial fraca.

  tempo de reposição Capilar (CRT)

  Medição do tempo de reposição capilar (CRT) em membros inferiores é uma útil ferramenta de triagem para rapidamente avaliar perfusão periférica:

  • Aplicar cinco segundos de pressão para a falange distal de uma de uma dedos do paciente e, em seguida, solte.
  • em indivíduos saudáveis, a palidez inicial da área que comprimiu deverá voltar à sua cor normal em menos de dois segundos.
  • uma CRT superior a dois segundos sugere uma perfusão periférica fraca.Antes de avaliar a CRT, verifique se o doente não tem dor nos dedos dos pés.
  • 
    Avaliar e comparar o membro inferior de temperatura
  • 
    Avaliar o tempo de reposição capilar (CRT)

  Pulsos

  Ao avaliar os pulsos dos membros inferiores trabalho de proximal para distal – isso permite que você para avaliar e comparar o influxo arterial em cada perna. Se os pulsos não são palpáveis, um doppler pode ser usado para avaliar o fluxo sanguíneo através de um vaso.

  pulso Femoral

  Palpate the femoral pulse:

  • o pulso femoral pode ser palpado no ponto médio inguinal, que está localizado a meio caminho entre a coluna ilíaca superior anterior e a sínfise púbica.
  • verificar a presença do impulso e avaliar o volume do impulso.

  avaliar o atraso Radio-femoral:

  • apalpa o pulso femoral e o pulso radial simultaneamente.
  • em indivíduos saudáveis, os impulsos devem ocorrer ao mesmo tempo.
  • se os impulsos estiverem fora de sincronia, isto indica atraso radio-femoral.Auscultate sobre o pulso femoral para análise de trajes:
    • Os Trajes nesta região sugerem estenose femoral ou ilíaca.

    pulso Popliteal

    Palpate the popliteal pulse:

    • o pulso popliteal pode ser palpado na região inferior da fossa popliteal.
    • com o doente propenso, peça-lhes para relaxarem as pernas e colocarem os polegares na tuberosidade tibial.Flecte passivamente o joelho do doente até 30º à medida que enrola os dedos na fossa popliteal. Isto deve permitir-lhe sentir o pulso, enquanto comprime a artéria popliteal contra a tíbia.A artéria popliteal é uma das estruturas mais profundas dentro da fossa, de modo que o examinador vai entender se você é incapaz de localizar a artéria.

    pulso tibial Posterior

    Palpate The posterior tibial pulse:

    • o pulso tibial posterior pode ser localizado posterior ao maléolo medial da tíbia.
    • palpar o pulso para confirmar a sua presença e, em seguida, comparar a força do pulso entre os pés.

    Dorsalis pedis pulso

    Palpar o dorsalis pedis pulso:

    • O dorsalis pedis pulso pode ser localizado sobre o dorso do pé, na lateral do extensor hallucis longo do tendão, sobre o segundo e terceiro cuneiforme ossos.
    • palpar o pulso para confirmar a sua presença e, em seguida, comparar a força do pulso entre os pés.
    • 
      Palpar o pulso femoral
    • 
      Auscultar a artéria femoral
    • 
      Avaliar a rádio-femoral atraso
    • 
      Palpar o pulso popliteal
    • 
      Auscultar a artéria popliteal
    • 
      Palpar o tibial posterior do pulso
    • 
      Palpar o dorsalis pedis pulso

    Sensação

    Lentamente progressiva a neuropatia periférica é comum em pacientes com significativa de doença vascular periférica. Isto resulta em uma distribuição luva e meia de perda sensorial. A isquémia aguda crítica dos membros causa paratesia rápida de início no membro afectado.

    avaliação da sensação periférica bruta

    efectuar uma avaliação grosseira da sensação periférica:

    1. Peça ao paciente para fechar os olhos enquanto você toca seu esterno com um pedaço de algodão de lã para fornecer um exemplo de sensação de toque leve.

    2. Peça ao paciente para dizer “Sim” quando sentir a sensação.

    3. Usando o wisp de algodão de lã, começar a avaliar a sensação de toque leve movendo-se distal para proximal, comparando cada lado como você vai, perguntando ao paciente se ele sente o mesmo:

    • se a sensação estiver intacta distalmente, não é necessária qualquer avaliação adicional.Se houver um défice sensorial, continue a mover-se proximamente até que o doente seja capaz de sentir a lã de algodão e note o nível a que isto ocorre.
    • 
      Avaliar toque leve sensação distalmente

    Buerger de teste

    Buerger do teste é utilizado para avaliar a adequação do suprimento arterial para a perna.

    para realizar o teste de Buerger:

    1. Com o paciente posicionado em supino, fique no fundo da cama e levante ambos os pés do paciente para 45º durante 1-2 minutos.

    2. Observar a cor dos membros:

    • o desenvolvimento da palidez indica que a pressão arterial periférica é incapaz de superar os efeitos da gravidade, resultando em perda de perfusão dos membros. Se um membro desenvolve palidez, observe em que ângulo isto ocorre (por exemplo, 25º), isto é conhecido como Ângulo de Buerger.
    • num indivíduo saudável, a perna inteira deve permanecer cor-de-rosa, mesmo num ângulo de 90º.
    • um ângulo de Buerger inferior a 20º indica isquémia grave dos membros.

    3. Senta o paciente e pede-lhes para pendurarem as pernas por cima da cama.:

    • a gravidade deve agora ajudar a reperfusão da perna, resultando no retorno da cor ao membro do paciente.
    • a perna irá inicialmente virar uma cor azulada devido à passagem de sangue desoxigenado através do tecido isquémico. Em seguida, a perna ficará vermelha devido à hiperemia reactiva secundária à dilatação arteriolar pós-hipóxica (impulsionada por resíduos metabólicos anaeróbicos).

    para completar o exame…

    explique ao paciente que o exame está agora terminado.Agradece ao paciente pelo seu tempo.Elimine adequadamente os EPP e lave as mãos.

    resuma as suas conclusões.

    Example summary

    ” Today I examined Mr Smith, a 64-year-old male. Na inspeção geral, o paciente parecia confortável em repouso e não havia objetos ou equipamentos médicos em torno da cama de relevância.”

    ” os Membros Superiores não tinham estigmas de doença vascular periférica e eram simetricamente quentes, com um tempo normal de recarga capilar.”

    ” the pulse was regular and there was no radio-radial delay. Na auscultação das artérias carótidas, não havia evidência de traquinas carótidas e na palpação, o pulso carótido tinha volume e caráter normais.”

    ” o exame Abdominal foi normal.”

    ” os membros inferiores não tinham estigmas de doença vascular periférica e eram simetricamente quentes, com um tempo normal de recarga capilar. Os impulsos estavam normais em ambos os membros inferiores e não se observaram défices neurológicos graves.”

    ” o teste de Buerger foi negativo.”

    ” em resumo, estes achados são consistentes com um exame vascular periférico normal.”

    ” para ser completo, gostaria de realizar as seguintes avaliações e investigações adicionais.”

    outras avaliações e investigações

    sugerem outras avaliações e investigações ao examinador:

    • medição da pressão arterial: para identificar discrepâncias significativas entre os dois braços sugestivos de dissecação aórtica.
    • exame Cardiovascular: para avaliação completa do sistema vascular.Medição do Índice de pressão braquial do Tornozelo (ABPI): para avaliar melhor a perfusão do membro inferior.Exames neurológicos dos membros superior e inferior: se forem observados défices neurológicos graves durante o exame vascular periférico.

    Revisores

    Mr Craig Nesbitt (MD, FRCS, MBChB Hons)

    Vascular e Endovascular Consultor

    Senhor Sandip Nandhra

    Cirurgia Vascular Registrador

    Mostrar referências

    1. James Heilman, MD. Adaptado por médicos esquisitos. Palidez periférica. Licença: CC BY-SA.
    2. James Heilman, MD. Adaptado por médicos esquisitos. Cianose. Licença: CC BY-SA.
    3. James Heilman, MD. Adaptado por médicos esquisitos. Manchas de alcatrão. Licença: CC BY-SA.
    4. James Heilman, MD. Adaptado por médicos esquisitos. Isquémia aguda dos membros. Licença: CC BY-SA.Milorad Dimić M. D. adaptado por Geeky Medics. Úlcera venosa. Licence: CC BY 3.0.
    5. Jonathan Moore. Adaptado por médicos esquisitos. Úlcera Arterial. Licence: CC BY 3.0.
    6. James Heilman, MD. Adaptado por médicos esquisitos. Gangrena. Licença: CC BY-SA.
    7. Drgnu23. Adaptado por médicos esquisitos. Dedo amputado. Licença: CC BY-SA.
    8. Min.neel. Xanthoma. Adaptado por médicos esquisitos. Licença: CC BY-SA.