Exchange Transfusão de Sangue

Exchange Transfusão

Exchange transfusão ocupa um lugar único na história de icterícia neonatal, porque foi a primeira intervenção para permitir o controle efetivo da hiperbilirrubinemia grave e evitar o kernicterus. Além do controle imediato da hiperbilirrubinemia, uma transfusão de troca na doença hemolítica imunomediada também atinge (1) a remoção de glóbulos vermelhos revestidos de anticorpos (uma fonte de bilirrubina “potencial”), (2) a correção da anemia (se presente), e (3) a remoção de anticorpos maternos. Uma troca de “volume duplo” refere-se a uma troca do dobro do volume sanguíneo do recém-nascido, ou aproximadamente 170-200 mL/kg, e remove aproximadamente 110% da bilirrubina circulante (bilirrubina extravascular entra no sangue durante a troca), mas apenas 25% da bilirrubina total do corpo. A transfusão de troca é muito menos eficiente na remoção da bilirrubina corporal total porque a maioria da bilirrubina do bebê está no compartimento extravascular (Valaes, 1963). Os níveis de bilirrubina pós-mudança são aproximadamente 60% dos níveis de pré-mudança, mas a rápida reequilibração (~30 min) da bilirrubina entre os compartimentos vascular e extravascular produz um rebote dos níveis de bilirrubina sérica para 70% -80% dos níveis de pré-mudança (Brown et al., 1957).

as transfusões de troca são mais facilmente realizadas através da veia umbilical usando um cateter umbilical 5 – ou 8-Francês inserido apenas o suficiente para obter fluxo livre de sangue (geralmente não mais do que a distância entre o processo xifóide e o umbigo). O método” push-pull ” com uma única seringa e conjunto especial de torneiras de quatro vias permite a um único operador completar o procedimento (Fig. 84.12; (Watchko, 2000). Dado que a eficácia de uma troca de volume duplo é uma função directa da massa de albumina trocada (Valaes, 1963), o fluido de substituição ideal deve ter um volume plasmático elevado e uma concentração elevada de albumina para optimizar a quantidade de albumina sem bilirrubina introduzida na circulação do lactente. Deste modo, é preferível o sangue total reconstituído, ou seja, concentrado de glóbulos vermelhos misturados com plasma fresco congelado a um hematócrito de cerca de 40%. O plasma fresco congelado adulto assegura uma elevada concentração de albumina e o hematócrito de 40% um elevado volume plasmático. O sangue total reconstituído deve ter menos de 72 horas de idade e deve ser desprovido do antigénio ofensivo no caso de doença hemolítica mediada pelo sistema imunitário.

embora o risco de doença do enxerto versus hospedeiro na sequência de uma transfusão de troca seja extremamente raro, o sangue para transfusão deve ser irradiado. O sangue deve ser aquecido à temperatura corporal por um aquecedor de sangue/fluido. A troca real deve ser efectuada lentamente em alíquotas de 5-10 cc/kg de peso corporal por cada ciclo de perfusão de retirada, com uma duração aproximada de 3 minutos (Aranda e Sweet, 1977). Usando esta abordagem, uma troca de volume duplo deve levar aproximadamente 1,5 ± 0,5 horas e evita mudanças hemodinâmicas deleteriosas (Aranda e Sweet, 1977).

durante a troca, os sinais vitais da criança devem ser cuidadosamente monitorizados, incluindo electrocardiograma, respiração, saturação de oxigénio, temperatura e pressão arterial. A administração suplementar de gluconato de cálcio durante a transfusão de troca tem pouco efeito sobre o cálcio ionizado sérico (Maisels et al., 1974; Ellis et al., 1979; Wieland et al. A perfusão demasiado rápida de cálcio pode causar bradiarritmias ou paragem cardíaca. Se se desenvolver hipocalcemia sintomática, a suspensão temporária do procedimento permitirá a recuperação para os níveis normais de cálcio à medida que o citrato (que se liga ao cálcio) é metabolizado pelo fígado. Os estudos pós-mudança devem incluir bilirrubina, hemoglobina, Contagem de plaquetas, cálcio ionizado, electrólitos séricos e glucose sérica.

as consequências não intencionais da transfusão de troca incluem riscos cardiovasculares, hematológicos, gastrointestinais, bioquímicos e infecciosos, entre outros (Watchko, 2000). As taxas de mortalidade global previamente relatadas associadas à transfusão de câmbio variaram de 0, 3 a 0, 95 por 100 procedimentos (Hovi et al., 1985; Keenan et al., 1985), e a morbilidade significativa (apneia, bradicardia, cianose, vasospasmo, trombose) foi observada em 6,7% das crianças que receberam transfusão de troca no estudo colaborativo de fototerapia de NICHD (Keenan et al., 1985). Estas taxas, no entanto, podem não ser generalizáveis para a era actual se, como a maioria dos procedimentos, a frequência de desempenho é um determinante importante do risco e a experiência com transfusões de câmbio está a diminuir (Newman e Maisels, 1992). É bem possível que a mortalidade (e morbilidade) para este procedimento agora pouco realizado pode ser maior do que anteriormente relatado. Por outro lado, nenhum dos relatórios anteriores a 1986 incluía capacidades de monitorização contemporâneas como a oximetria de pulso. Jackson (1997) relatou uma taxa global de mortalidade de 2% (2/106) associada a transfusões de câmbio entre 1980 e 1995. Houve um risco de 12% de complicações graves atribuíveis a transfusões de troca em crianças doentes (Jackson, 1997). Além disso, em crianças classificadas como doentes com problemas médicos, além da hiperbilirrubinemia, a incidência de complicações relacionadas com transfusões de intercâmbio que levaram à morte foi de 8% (Jackson, 1997). Não houve mortes relacionadas ao procedimento em 81 crianças saudáveis (Jackson, 1997). Hipocalcemia sintomática, hemorragia relacionada com trombocitopenia, complicações relacionadas com o cateter, e bradicardia apneia que requereu ressuscitação foram frequentes morbilidades graves observadas neste estudo, sugerindo que a transfusão deve ser realizada por indivíduos com experiência numa unidade de cuidados intensivos neonatais com monitorização contínua (incluindo oximetria de pulso) preparada para responder a estes acontecimentos adversos. Por último, embora o risco seja agora muito baixo, os riscos por unidade testada para vírus conhecidos transmitidos por transfusão nos Estados Unidos são os seguintes:: para o vírus da imunodeficiência humana, 1 : 1,467,000; para o vírus da hepatite C, 1 : 1,149,000; e para o vírus da hepatite B, 1 : 282,000 (Carson et al., 2012).