extubação prematura

o caso

uma mulher de 73 anos com história de estenose da artéria carótida foi admitida para uma endarterectomia da carótida eletiva. O procedimento foi inicialmente pensado para ser descomplicado, e o paciente foi extubado na sala de cirurgia. Após a extração, a paciente foi trazida de volta com segurança para a área de recuperação, mas em 30 minutos ela desenvolveu dificuldade respiratória necessitando de reintegração urgente. A reintegração exigiu várias tentativas, mas acabou sendo bem sucedida. O paciente foi levado de volta para a sala de operações e descobriu-se que tinha um hematoma do pescoço em expansão, que foi drenado com segurança. Ela foi então transferida para a unidade de cuidados intensivos (UCI).

o doente melhorou gradualmente e estava alerta com estado mental intacto. O médico da UCI achou apropriado desmamar o paciente a partir do ventilador com o objetivo de extubação no final do dia. Durante as rondas, o Intensivista planejou pedir ao terapeuta respiratório para testar uma fuga de punho antes da extração. (Testing for a cuff leaking involves deflating the cuff of the endotracheal tube. Os doentes devem ter um fluxo de ar normal à volta do tubo endotraqueal após a remoção do punho. Se não houver fuga de manguito, sugere que edema laríngeo ou outro tipo de lesão laríngea reduziu o espaço entre o tubo endotraqueal e a laringe. Isto coloca o doente em risco de dificuldade respiratória após a extracção.) No entanto, nenhuma ordem formal para um teste de vazamento de punho foi colocada.

após um ensaio de desmame de meia hora, o doente estava pronto para ser extubado. O terapeuta respiratório extubou o paciente sem verificar a fuga do punho. Em cerca de 15 minutos, o paciente desenvolveu falta aguda de ar e estridor, progredindo rapidamente para insuficiência respiratória hipoxêmica. Ela exigiu uma reintegração urgente, o que foi tecnicamente difícil porque suas cordas vocais eram edematosas. Eventualmente, uma via aérea foi estabelecida. O paciente permaneceu intubado por mais 2 dias e necessitou de esteróides intravenosos para reduzir o edema laríngeo. Ela foi extubada com sucesso e teve alta para casa em boas condições.

o diretor médico da UCI revisou o caso e descobriu que o médico havia se esquecido de colocar um pedido de vazamento de punho e tinha assumido que o terapeuta respiratório saberia realizar o teste, dada a história do paciente de intubação difícil. O terapeuta respiratório estava cobrindo pacientes extras naquele dia devido a outra doença da equipe, o que o levou a ignorar a necessidade de verificar uma fuga de manguito. O diretor médico também percebeu que o processo de desmame do ventilador não foi padronizado.

a UCI decidiu implementar um protocolo padronizado para ensaios de desmame de pressão positiva, que também exigia um teste de vazamento de punho ser realizado, documentado, e os resultados comunicados ao médico antes da extubação. Um ano depois, a UCI tinha visto uma queda significativa nas reintegrações não planejadas após a extubação.

Comentário

Comentário por Rommel Sagana, MD, e Robert C. Hyzy, MD

processo de identificação fiável quando um paciente está pronto para ser extubada seguinte ventilação mecânica invasiva continua a ser clinicamente desafiador. Entre os doentes que são extubados, aproximadamente 10% -20% necessitam de reintegração (falência da extubação) em 48-72 horas.(1) o paciente neste caso foi submetido a reintegração urgente duas vezes em um dia. Os factores de risco associados à falência da extubação incluem balanço líquido positivo 24 horas antes da extubação (1), idade, gravidade geral da doença, razão primária para a intubação, eficácia na tosse e quantidade de secreções.(2,3) verificou-se que uma tosse ineficaz (classificada em termos de força e eficácia nas secreções de limpeza), uma duração da ventilação mecânica superior a 7 dias e uma disfunção sistólica ventricular esquerda grave (fracção de ejecção ventricular esquerda ≤ 30%) são indicadores mais fortes de falha de extubação do que o delírio ou a fraqueza adquirida pela UCI. Apenas um terço dos doentes que necessitaram de intubação foram considerados de alto risco de falência da extubação por profissionais médicos.(4)

a necessidade de reintegração é um importante indicador de mortalidade, mesmo depois de contabilizar a presença de condições de co-morbilidade e a gravidade da doença.(2) a falência da extubação está associada a resultados pobres, incluindo uma taxa de mortalidade tão alta como 25% -50%.(4) a mortalidade é mais elevada entre aqueles que falham mais de 12 horas após a extubação ou que necessitam de reintegração por razões não relacionadas com as vias aéreas (ou seja, insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca ou encefalopatia em vez de estridor). Foram sugeridas várias hipóteses para esta conclusão.: (i) o próprio acto de reintegração pode resultar em complicações potencialmente fatais. (ii) A exuberação falhada pode não causar directamente um mau resultado, mas pode ser um marcador independente da gravidade da doença. iii) pode ocorrer uma deterioração significativa entre o momento da extubação e a eventual reintegração.(5)

edema laríngeo e estridor de pós-exposição são potenciais consequências da intubação endotraqueal. É provável que os doentes com estridor pós-absorção tenham um risco aumentado de reintegração. A frequência publicada deste resultado variou de zero a 80%.(6) Os doentes que são intubados durante mais de 36 horas (7) têm uma incidência de estridor pós-extubação de 6% -37%.(8) os factores de risco adicionais para estridor de pós-exposição incluem intubação traumática, tubo endotraqueal grande, sexo feminino e reintegração após extubação não planeada.(6) a avaliação simultânea da tosse e da fuga do manguito demonstrou melhorar a previsão do estridor pós-exposição. Uma vez que o punho é esvaziado, o tubo endotraqueal é oclusado e o paciente é instruído a tossir. A ausência de tosse audível e de uma fuga no punho indica que o doente tem 10 vezes mais probabilidade de desenvolver estridor pós-exposição.(9)

as directrizes actuais sugerem a realização de um teste de estanquidade ao punho em adultos mecanicamente ventilados que satisfaçam os critérios de extubação e sejam considerados de alto risco para estridor pós-extubação. No caso fornecido, a paciente estava em risco de ser reintegrada, uma vez que é uma mulher que teve um histórico de tentativa de extubação falhada. Antes da segunda tentativa de extubação, teria sido recomendada a avaliação de uma tosse e uma fuga de punho. A falta de tosse ou ausência de uma fuga no punho teria levado a equipa da UCI a iniciar o tratamento antes da extracção. Para doentes com falha no teste de estanquidade do punho que são considerados de alto risco para estridor pós-extubação, o tratamento recomendado é glucocorticóides pelo menos 4 horas antes da extubação. Metilprednisolona (20 mg), administrada a cada 4 horas para um total de 4 doses antes da extubação ou uma dose única de 40 mg de metilprednisolona administrada 4 horas antes da extubação ter sido julgado.(6,10) ao comparar regimes esteróides, ambos foram eficazes, mas apenas quando administrados a doentes que foram considerados em alto risco de desenvolvimento de edema laríngeo. Num estudo, esta foi definida como uma percentagem de fuga de manguito inferior a 24% do volume de marés recebido.(10) não houve benefício quando os esteróides foram administrados a doentes sem risco elevado de edema laríngeo.(11)

a decisão de extubar na UCI deve ser precedida de avaliações diárias de prontidão para desmamar, seguidas de um ensaio respiratório espontâneo bem sucedido (SBT). O período de tempo ideal para um SBT foi debatido. Estudos anteriores em grandes populações heterogéneas que requerem ventilação mecânica invasiva encontraram equivalência entre 30 minutos e 120 minutos de SBTs.(12,13) estes ensaios incluíram poucos doentes com ventilação mecânica durante mais de 10 dias. Assim, não se sabe se 30 minutos é um teste adequado para pacientes que falharam na primeira SBT ou para aqueles que são mecanicamente ventilados por períodos mais prolongados.

actualmente não existe consenso sobre terapêuticas óptimas para prevenir a falência da extubação. Extubação para ventilação não invasiva, a fim de diminuir as taxas de reintegração mostrou promessa. Orientações recentes da prática clínica Europeia/Americana sugeriram que a ventilação não invasiva seja utilizada para prevenir a insuficiência respiratória pós-extubação em doentes de alto risco, definidos como com mais de 65 anos ou doentes com doença cardíaca ou respiratória subjacente.(13) a cânula nasal de alto fluxo (HFNC) também foi introduzida como terapia para reduzir a falência da extubação. Um dispositivo alternativo para oxigenação, HFNC melhora a troca de gás e reduz o trabalho de respiração. Num ensaio controlado aleatorizado em grande escala, o HFNC foi equivalente a ventilação não invasiva em doentes com elevado risco de falência da extracção.(14) o elemento-chave na prevenção da falência da extubação é o reconhecimento de doentes vulneráveis utilizando factores de risco previamente identificados, tais como o sexo feminino, a falta de tosse efectiva ou a ausência de fuga do punho. Em nossa instituição, temos um processo multidisciplinar que envolve técnicos respiratórios, enfermeiros e médicos para avaliar se um paciente que está pronto para ser extubado está em alto risco de edema laríngeo. Uma vez que esses pacientes foram identificados, usamos uma combinação de tratamento com esteróides, juntamente com extubação para ventilação não invasiva ou HFNC, a fim de reduzir a probabilidade de reintegração. No caso descrito, uma vez que ela tinha recebido um curso de corticosteróides, assumindo a falta de uma fuga de punho, ela teria sido extubada a ventilação não invasiva ou HFNC.

em resumo, a reintegração 48-72 horas após a extubação está associada a um aumento da mortalidade. Várias condições ajudam a identificar pacientes com maior risco de reintegração. A resolução dessas questões antes da extubação pode ajudar a diminuir as taxas de reintegração. Os doentes identificados como sendo de alto risco para estridor pós-extubação com um teste de estanquidade falhada beneficiarão com a administração de esteróides antes da extubação. Extubar a ventilação não invasiva e HFNC são técnicas adicionais que também foram demonstradas para ajudar com sucesso a libertar os pacientes da ventilação mecânica.

pontos de partida

• um ensaio respiratório espontâneo de 30 minutos demonstrou ser tão eficaz como um ensaio de 120 minutos em certas populações de doentes.
• dos doentes que são extubados após a aprovação de um ensaio de respiração espontânea, 10% -20% requerem reintegração.
• um teste de estanquidade pode ajudar a identificar doentes em risco de desenvolvimento de edema laríngeo e estridor pós-exposição. Para os que falham, o tratamento recomendado é a metilprednisolona pelo menos 4 horas antes da extubação.
• os doentes que não conseguem extubação aumentaram a mortalidade, mesmo quando se contabilizam condições de co-morbilidade e gravidade geral da doença.
• identificar de forma fiável quando um doente está pronto para ser extubado continua a ser um desafio clínico. Extubação a ventilação não invasiva e cânula nasal de alto fluxo tem mostrado promessa na redução das taxas de reintegração.

Rommel Sagana, MD
Professor Associado
Divisão Pulmonar/Critical Care
Departamento de Medicina Interna
Universidade de Michigan
Ann Arbor, MI

Robert C. Hyzy, MD
Professor
Divisão Pulmonar/Critical Care
Departamento de Medicina Interna
Universidade de Michigan
Ann Arbor, MI

1.Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A, et al. Factores de risco para a falência da extubação em doentes após um ensaio respiratório espontâneo bem sucedido. Peito. 2006;130:1664-1671.

2.Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Efeito da extracção falhada no resultado da ventilação mecânica. Peito. 1997;112:186-192.

3.Khamiees M, Raju P, DeGirolamo a, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Preditores do resultado da extubação em doentes que completaram com sucesso um ensaio respiratório espontâneo. Peito. 2001;120:1262-1270.

4.Thille aw, Boissier F, Ben Ghezala H, Razazi K, Mekontso-Dessap a, Brun-Buisson C. Hematócrito Med. 2015;43:613-620.

5.Epstein SK, Ciubotaru RL. Efeitos independentes da etiologia do insucesso e tempo de reintegração no resultado nos doentes que não conseguiram extubação. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:489-493.

6.Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, et al; ATS/CHEST Ad Hoc Committee on Liberation from Mechanical Ventilation in Adults. An official American Torácic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: liberation from mechanical ventilation in criticamente ill adults. Protocolos de reabilitação, protocolos de libertação do ventilador e testes de fuga de algemas. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:120-133.

7.Darmon JY, Rauss a, Dreyfuss D, et al. Avaliação dos factores de risco para o edema laríngeo após extubação traqueal em adultos e sua prevenção pela dexametasona: um estudo multicêntrico, controlado com placebo, em dupla ocultação. Anestesia. 1992;77:242-254.

8.Zhou T, Zhang HP, Chen WW, et al. Teste de estanquidade para previsão de complicações nas vias aéreas pós-enxugue: a systematic review. = = Ligações Externas = = 2011;4:242-254.

9.Maury e, Guglielminotti J, Alzieu M, Qureshi T, Guidet B, Offenstadt G. Como identificar pacientes sem risco de pós-doação stridor? J Crit Care. 2004;19:23-28.

10.Cheng KC, Chen CM, Tan CK, Chen HM, Lu CL, Zhang H. Methylprednisolone reduces the rates of postextubation stridor and reintegation associated with atenuated cytokine responses in criticamente doente patients. Minerva Anestesiol. 2011;77:503-509.

11.Khemani RG, Randolph a, Markovitz B. corticosteróides para a prevenção e tratamento de estridor pós-extubação em recém-nascidos, crianças e adultos. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3: CD001000.

12.Perren a, Domenighetti G, Mauri S, Genini F, Vizzardi N. Protocol directed weaning from mechanical ventilation: clinical outcome in patients randomized for a 30-min or 120-min trial with pressure support ventilation. Cuidados Intensivos. 2002;28:1058-1063.

13.Esteban A, Alia I, Gordo F, et al. Resultado da extracção após ensaios de respiração espontânea com tubo T ou ventilação de suporte de pressão. O Grupo Colaborativo Espanhol Para A Falha Pulmonar. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 156(2 pt 1):459-465.

14.Rochwerg B, Brochard l, Elliott MW, et al. Guia de práticas clínicas ERS/ATS oficiais: ventilação não invasiva para insuficiência respiratória aguda. EUR Respir J. 2017; 50: 1602426.

15.Hernández G, Vaquero C, Colinas L, et al. Efeito da cânula nasal de alto fluxo pós-extubação vs ventilação não invasiva na reintegração e falência respiratória pós-extubação em doentes de alto risco: um ensaio clínico aleatorizado. JAMA. 2016;316:1565-1574.