Fator XII Deficiência Imitando Sangramento Diátese: Uma Apresentação Única e Diagnóstico Armadilha

O aPTT representa um laboratório de avaliação do estado de intrínseca e final de coagulação caminho. Mede o tempo para o plasma humano coagular, em segundos. O prolongamento do aPTT ocorre com deficiências ou inibidores da via intrínseca e final de coagulação .

um aPTT prolongado deve levar a mais investigação, especialmente no caso de ausência de Utilização anticoagulante e sem doença hepática prévia. Devem ser excluídas outras etiologias que prolongam o aPTT, tais como hematócrito elevado, enchimento incompleto do tubo de recolha, contaminação da linha por anticoagulantes, intervalo de tempo prolongado entre a colheita de amostras de sangue e o desempenho do ensaio. Hematócrito elevado > 55% pode resultar em menos plasma (que contém factores de coagulação) e conduz a aPTT prolongado. Os tubos de citrato insuficientemente preenchidos têm menos factores de coagulação em relação ao citrato, conduzindo a um aPTT falsamente prolongado. O Factor VIII da via intrínseca é instável, pelo que os ensaios são realizados mais de quatro horas após a colheita de espécimes podem levar a um aPTT falsamente prolongado . Após a exclusão destas etiologias, é realizado um estudo de mistura. Aqui, o plasma de um paciente é misturado com plasma normal numa proporção de 1:1. Subsequentemente, o PT e o aPTT são realizados imediatamente e após incubação a 37oC. A alteração da correcção em qualquer das avaliações indica a presença de um inibidor. A correcção em ambas as avaliações indica uma deficiência do factor de coagulação de um ou mais factores de coagulação. Efectuam-se então os testes do factor de coagulação para os factores VIII, IX, XI e XII. As deficiências dos fatores VIII, IX e XI resultam nas doenças hemorrágicas hemofilia A, hemofilia B e hemofilia C, respectivamente. Por outro lado, a deficiência de FXII não causa transtorno de sangramento .

Dr. Ratnoff OD e colegas inicialmente descreveram deficiência de FXII em 1955 em um relatório de três pacientes apresentando tempo de coagulação prolongado de sangue venoso sem sintomas hemorrágicos . Nenhum tinha histórico de sangramento ou episódios trombóticos, apesar das histórias de cirurgias anteriores, menstruação ou parto. Este grupo concluiu que isto se devia a uma deficiência de uma substância encontrada no plasma normal responsável pela coagulação normal.Quinze anos depois, um dos três pacientes iniciais, o Sr. John Hageman, apresentou-se ao hospital depois de cair de uma escada de um vagão . Fracturou a hemipelvis esquerda. Ele foi anteriormente notado por ter um tempo de coagulação prolongado com a idade de 37 anos . Esta anomalia foi detectada através de testes laboratoriais de rotina em preparação para uma gastrectomia parcial e gastrojejunostomia, devido a úlcera péptica persistente . Sua história cirúrgica anterior incluiu uma amassilectomia e extração dentária, nenhuma das quais resultou em sangramento excessivo . A cirurgia foi realizada sem complicações. O tratamento na época incluía bedrest por uma semana e fisioterapia, o que permitiu ao Sr. Hageman andar com muletas. No décimo segundo dia de hospitalização, o Sr. Hageman morreu de uma grande embolia pulmonar . Na altura, pensava-se que a deficiência de FXII conferia um risco trombótico elevado. No entanto, neste caso, a associação é discutível, uma vez que agora é sabido que este paciente tinha fatores de risco para embolismo pulmonar independente da deficiência de fxii, incluindo uma fratura da anca e imobilização pós-cirúrgica. Factor XII foi posteriormente nomeado factor Hageman.No entanto, vários estudos de 1983-1993 sugeriram que a deficiência de FXII pode aumentar o risco de trombose. A report by Goodnough et al. em 1983 identificou 121 pacientes com traços Hageman (menos de 1% de atividade FXII). Dez (8%) tinham relatado uma história de trombose, cinco tinham uma história de enfarte do miocárdio e um tinha uma história de doença de Moyamoya. Nenhum destes doentes tinha antecedentes de tendência hemorrágica. Outro relatório de casos em 1984 descreveu a ocorrência de enfarte do miocárdio num homem de 40 anos com deficiência grave de FXII (actividade <1%) sem factores de risco cardíaco. A pressão sanguínea deste doente era de 140/90, e os testes de glucose e lipídicos estavam dentro dos limites normais. Em 1991, um estudo de Lämme et al. de 74 indivíduos de famílias suíças com deficiência em FXII, sugere-se que a deficiência em fxii homozigótica está associada a um risco aumentado de trombose venosa, mas a deficiência parcial em fxii não está . Neste estudo, dois dos 18 indivíduos (11%) com homozigotos FXII deficiência teve trombose venosa profunda em uma idade inferior a 40 anos, enquanto que apenas um entre os 45 indivíduos (2%) com heterozigotas FXII deficiência tiveram uma história de trombose venosa. Os dados deste estudo também sugerem a ausência de uma diátese hemorrágica na deficiência de FXII.

mais recentemente, estudos de investigação em modelos animais têm procurado aperfeiçoar o nosso conhecimento desta entidade clínica. Pesquisas sobre modelos de nocaute Murino para FXII demonstraram hemostase normal na presença de formação de trombos defeituosos, com proteção contra isquemia cerebral e embolia pulmonar . Os humanos deficientes em FXII também não demonstram uma tendência hemorrágica na presença de um aPTT prolongado .

FXII desempenha um papel vital na Via de activação do contacto, onde activa o factor XI para o factor XIa e a prekallikrein para a kallikrein . Ele também ativa o plasminogênio para plasma no fibrinolítica caminho. A cascata resultante leva ao desenvolvimento de angioedema mediado pela bradiquinina. Inibidor C1 é um grande inibidor de contato sistema de proteases, incluindo o fator XIIa, e inibe o fibrinolítico protease do plasma. C1-esterase inibidor de deficiência leva a uma desproporcional de ativação do FXII-driven sistema de cascata e o desenvolvimento de edema de angioedema hereditário (HAE) tipo I e II em pacientes. Existe um terceiro tipo de angioedema familiar em que os doentes têm níveis normais de inibidores antigénicos e funcionais da C1. Estes doentes são classificados como angioedema hereditário (HAE) com níveis normais de inibidores da C1, anteriormente conhecidos como Hae tipo III. alguns, mas não todos, destes doentes têm uma mutação do ganho de função na FXII. Foi também demonstrado que o fxii foi activado por Poli P, uma substância inorgânica de polímero de fosfato que existe em grânulos densos de plaquetas humanas. Estudos também mostram que o Poli P Está ligado ao crescimento bacteriano e sobrevivência. Isto sugere um papel para a ativação fxii mediada por Poli P plaquetário entre os mecanismos de defesa na infecção, bem como inflamação e trombose .