Fitz-Hugh-Curtis síndrome associada com tuberculosa salpingitis e peritonite: apresentação de um caso e revisão de literatura

Para nosso conhecimento, este é o primeiro caso de Fitz-Hugh-Curtis síndrome está associada com peritoneais e tuberculose genital e onde ascite foi a principal descoberta clínica. Sharma et al. já descrevi 3 casos de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis associados à tuberculose genital feminina, no entanto, todos eles apresentavam dor abdominal crônica e/ou infertilidade . O ascite e o envolvimento peritoneal não estavam presentes em nenhum caso.A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis fornece um desafio de diagnóstico pois pode imitar muitas outras doenças (na maioria das vezes colecistite aguda). A apresentação clínica inclui dor aguda no quadrante superior direito, febre e na maioria dos casos, mas nem sempre, sinais de salpingite . A maioria dos doentes não apresenta evidência de infecção intra-abdominal generalizada e apenas ocasionalmente apresentam ascite concomitante .

tomografia computadorizada abdominal com contraste geralmente mostra aumento linear do contraste da cápsula hepática . Isto não estava presente no nosso caso.Os sintomas e sinais, o exame físico e os resultados laboratoriais da tuberculose peritoneal não são específicos. Os sintomas têm um início insidioso e incluem ascite, dor abdominal difusa, febre baixa e perda de peso, desenvolvendo-se ao longo de um período de várias semanas a meses . As anomalias laboratoriais podem incluir anemia ligeira a moderada, leucocitose periférica-geralmente linfocítica, aumento da fosfatase alcalina ou transaminases e hipoalbuminemia .

os ultra-sons abdominais podem apresentar filamentos móveis finos típicos . Os achados de tomografia computadorizada incluem espessamento peritoneal, bolo omental e gânglios linfáticos mesentéricos aumentados. Os achados de tomografia computadorizada incluem espessamento peritoneal, bolo omental e gânglios linfáticos mesentéricos aumentados.

a análise do fluido ascítico apresenta tipicamente um gradiente de albumina sérico-ascite (SAAG) inferior a 1.1 g / dL com um nível de proteínas superior a 2, 5 a 3 g/dL . Citologia tipicamente mostra uma predominância de células linfocíticas.

O diagnóstico diferencial de ascite com predominância linfocítica e SAAG inferior a 1,1 g/dL inclui carcinomatose peritoneal, síndrome nefrótica, pancreatite e tuberculose peritoneal . A principal vantagem do cálculo do SAAG é a sua especificidade para ascite causada pela hipertensão portal . Um SAAG superior a 1, 1 g/dL indica hipertensão portal com uma precisão de 97% .

mancha corada rápida com ácido em amostras colhidas em locais suspeitos de TB extra-pulmonar apresenta baixa sensibilidade (menos de 5% em líquido peritoneal). No entanto, uma vez que os resultados falsos positivos são improváveis, orientações recentes recomendam a realização de manchas ácidas com manchas rápidas no fluido ascético e biópsias peritoneais, sob a condição de que um resultado negativo não seja usado para excluir a tuberculose peritoneal .

testes de amplificação genética tais como PCR para detectar M. tuberculose em fluido ascético e biópsias peritoneal são outro teste rápido e não invasivo . No entanto, foi notificada sensibilidade baixa em doentes negativos para o esfregaço (48%) .

o teste cutâneo da tuberculina é usado principalmente como uma ferramenta de rastreio para a tuberculose latente, dada a sua baixa sensibilidade e baixo valor preditivo positivo .

séricas de CA-125 níveis (> 35 U/mL) e atividade da adenosina deaminase (ADA) do líquido ascítico (> 30 U/l) foram propostas como fácil, testes não invasivos para a tuberculose peritoneal com alta sensibilidade e especificidade, respectivamente, 83% e 50% para o CA-125 e 93% e 94% para ADA) .Assim, recomenda-se a medição dos níveis de ADA no diagnóstico da tuberculose peritoneal .

uma vez que CA-125 é um marcador tumoral associado ao cancro do ovário, deve excluir-se a neoplasia do ovário antes de se fazer o diagnóstico de tuberculose peritoneal em caso de valores elevados de CA-125, especialmente porque as manifestações clínicas podem apresentar elevada semelhança.Alguns estudos sugerem também um papel para os níveis séricos de CA-125 como marcador de acompanhamento na monitorização da resposta à terapêutica anti-tuberculosa .Para um diagnóstico definitivo de tuberculose peritoneal, é necessária confirmação microbiológica e/ou histológica . Até o momento, a cultura direta de M. tuberculosis em fluido ascítico ou biópsias peritoneais é o padrão-ouro para o diagnóstico de tuberculose abdominal, com uma sensibilidade relatada de 45 a 69% . No entanto, pode demorar até 6 semanas até que as culturas se tornem positivas.

isto significa que na maioria dos casos, bem como no caso apresentado aqui, laparoscopia de diagnóstico e visualização direta do peritoneu é necessária no processo de diagnóstico . Por conseguinte, é necessário um elevado índice de suspeita clínica para evitar atrasos no início do tratamento e o risco de aumento da mortalidade .

na maioria dos países desenvolvidos, a laparoscopia é facilmente acessível, parece ser relativamente segura com uma taxa de complicação relatada inferior a 3% e tem uma elevada sensibilidade diagnóstica (93%) e especificidade (98%) . No caso descrito na laparoscopia também permitiu a visualização direta e biópsia da abcedação para-uterina descrita na TC abdominal.

em regiões onde a laparoscopia é menos facilmente acessível, a biópsia guiada por ecografia percutânea ou TC do peritoneu ou gânglios linfáticos mesentéricos pode ser considerada como alternativa segura com baixa incidência de complicações .

no entanto, na presença de grandes quantidades de ascite, biópsia guiada por ultra-sons é menos apropriado, uma vez que a hemostase durante a biópsia através da pressão local com o transdutor é difícil de alcançar . No nosso paciente não eram facilmente acessíveis, os gânglios linfáticos patologicamente aumentados eram visualizados.

os resultados macroscópicos típicos incluem múltiplos nódulos brancos ou tubérculos, gânglios linfáticos aumentados, cordões fibrinosos de “cordas para violino” e espessamento omental. Carcinomatose Peritoneal, sarcoidose e doença de Crohn podem imitar os achados laparoscópicos de tuberculose peritoneal . Mesmo na ausência de confirmação histológica ou bacteriológica, o aspecto laparoscópico característico é razão suficiente para iniciar a terapêutica anti-tuberculosa. Da mesma forma, na tuberculose ocular, o diagnóstico é frequentemente presumido com base em achados macroscópicos (tubérculos solitários, tubérculos coroidais miliares, tuberculomas por ex.) como tecido ocular para avaliação microscópica é difícil de obter.

o exame microscópico das biópsias peritoneal e dos gânglios linfáticos na tuberculose peritoneal mostra granulomas em até 100% dos doentes, como foi o caso no nosso doente .

o tratamento para a peritonite tuberculosa é o mesmo que para a doença pulmonar, com uma fase intensiva de 2 meses de isoniazida, rifampina, pirazinamida e etambutol, seguida de uma fase de continuação de 4 meses de isoniazida e rifampina . A resposta ao tratamento é melhor avaliada clinicamente, com resolução de sintomas e ascite .