Fusobacterium necrophorum Faringite Complicada pela Síndrome de Lemierre
Resumo
relatamos o caso de um 18-year-old mulher, que foi encaminhada ao nosso ambulatório devido a uma de 2 semanas, com história de dor de garganta, febre alta, pescoço e ternura de responder a 7 dias amoxicilina/ácido clavulânico, é claro. Inicialmente suspeitava-se de mononucleose infecciosa, mas um valor extremamente elevado de procalcitonina e deterioração clínica sugeria uma sépsis bacteriana, o que levou a admissão do paciente na nossa enfermaria de Medicina Interna. As culturas sanguíneas deram positivo para Fusobacterium necrophorum. A tomografia computadorizada detectou um abcesso parafaríngeo, uma trombose da veia jugular interna direita e vários abcessos pulmonares bilaterais, sugerindo o diagnóstico da síndrome de Lemierre. O doente foi tratado com um ciclo de 2 semanas de metronidazol e meropenem com uma recuperação clínica gradual. Depois disso, teve alta para casa com metronidazol e amoxicilina/ácido clavulânico durante 14 dias e um curso de 3 meses de enoxaparina, experimentando uma recuperação sem incidentes. O presente caso destaca a importância de levar em consideração a síndrome de Lemierre sempre que uma faringotonsilite tem um curso grave e incomum.
1. Introdução a dor de garganta febril aguda é geralmente devida a uma faringotonsilite viral ou bacteriana que se resolve em alguns dias sem complicações clínicas. Ocasionalmente, o curso clínico é muito mais grave: descrevemos o caso de uma jovem mulher com uma sépsis potencialmente fatal que complica uma infecção faríngea por Fusobacterium necrophorum.
2. Caso relatado
uma mulher saudável de 18 anos foi encaminhada para a nossa clínica ambulatorial por causa de uma história de 2 semanas de dor de garganta, febre alta, e sensibilidade ligeira no pescoço. Dez dias antes, ela tinha sido diagnosticada com faringotonsilite aguda e tinha iniciado um curso de 7 dias de amoxicilina / ácido clavulânico (1 g bid), obtendo apenas alívio parcial da dor de garganta. No exame, o doente estava febril (38, 2°C); a palpação do pescoço revelou nódulos linfáticos tenros na cadeia cervical anterior direita. As amígdalas foram ampliadas, mas não eritematosas.; os sons respiratórios diminuíram na base do pulmão direito. O exame do abdómen revelou esplenomegalia ligeira. A suspeita de diagnóstico foi orientada para a mononucleose infecciosa e, após a coleta de amostras de sangue para testes laboratoriais, o paciente foi liberado para casa com a prescrição de paracetamol. Os testes laboratoriais revelaram leucocitose neutrofílica (Contagem de glóbulos brancos 11, 56 × 109/L, neutrófilos 93%), baixa contagem de plaquetas (61, 00 × 109/L) e elevada proteína C-reactiva (25, 9 mg/dL). Testes serológicos para EBV, CMV e HIV foram negativos. Um valor inesperadamente elevado da procalcitonina (294 ng/mL) levantou a suspeita de septicemia bacteriana e provocou uma hospitalização urgente na nossa enfermaria de Medicina Interna para diagnóstico e tratamento terapêutico. Na apresentação, o paciente estava alerta, hipotenso (BP 100/60 mmHg) e taquicárdico (115 bpm); a temperatura corporal era de 38,7°c; a taxa respiratória era de 17, com saturação de oxigênio de 97% no ar ambiente. Um raio-X ao tórax mostrou uma fraca opacidade retrocardiana e levantou a suspeita de uma pneumonia adquirida pela comunidade. Após o desenho de dois conjuntos de culturas sanguíneas (aeróbica, anaeróbica), foi iniciado um tratamento empírico com ceftriaxona intravenosa e azitromicina. Dois dias depois, o paciente ainda estava febril e ligeiramente letárgico, com aparência tóxica. As culturas sanguíneas cresceram com bacilli gram negativo, e a amikacina foi adicionada à ceftriaxona. No dia seguinte, Fusobacterium necrophorum, uma haste gram negativa anaeróbica, foi identificada como responsável pela infecção da corrente sanguínea, e o tratamento antibiótico foi alterado para metronidazol intravenoso e meropenem. Com base neste achado microbiológico, foi realizado um exame de ultrassom no pescoço, mostrando uma trombose parietal Não recorrente da veia jugular interna direita. O diagnóstico da síndrome de Lemierre foi confirmado por uma tomografia do pescoço e do tórax com contraste. Isto mostrou um pequeno abcesso parafaríngeo direito, trombose da veia jugular interna direita( Figura 1), e múltiplos nódulos pulmonares periféricos, expressão de embolização séptica (Figuras 2(a), 2(b) e 2(c)). Anticoagulação com enoxaparina subcutânea foi prescrita (4. 000 UI bid); subsequentemente, o doente foi transferido para a unidade de elevada dependência para a monitorização hemodinâmica. Cinco dias depois, a temperatura corporal tornou-se constantemente normal e as análises ao sangue mostraram um declínio acentuado da procalcitonina (2,11 ng/mL) e da proteína C reactiva (2,3 mg/dL), um aumento do número de plaquetas (428,00 × 109/L) e a negativização das culturas microbianas. O doente foi descarregado para casa após um tratamento antibiótico intravenoso de 2 semanas. Recebeu tratamento oral ambulatorial com metronidazol e amoxicilina/ácido clavulânico durante 14 dias e um ciclo de 3 meses de enoxaparina, com uma recuperação sem incidentes. Uma tomografia computadorizada mostrou a resolução completa das opacidades pulmonares e do derrame pleural [Figuras 2 (d), 2(e) e 2(f)].
3. Discussão
a síndrome de Lemierre é uma doença rara mas com risco de vida que afecta principalmente doentes jovens saudáveis . Ela aparece como uma infecção orofaríngea complicada por sépsis, trombose da veia jugular e embolização séptica para os pulmões e outros órgãos. As espécies de Fusobacterium, mais comumente F. necrophorum, são responsáveis pela maioria dos casos . Até um terço dos doentes apresenta uma infecção mista, com estreptococos presentes frequentemente e outros anaeróbios gram negativos. F. necrophorum é uma vara anaeróbica gram-negativa não formadora de esporos pertencente à flora normal da orofaringe e é reconhecida como o agente causal de aproximadamente 10% a 20% dos casos de faringite em adolescentes . Esta condição foi o mais frequentemente encontrado em preantibiotic era; posteriormente, tornou-se uma doença rara, mas relatórios recentes têm documentado um aumento do número de casos em todo o mundo : uma possível explicação para este agravamento é a redução do uso empírico de antibióticos em pacientes com dor de garganta, seguindo o conselho de diretrizes clínicas . No entanto, não há evidência clara de que a síndrome de Lemierre é mais frequente quando os antibióticos são prescritos em menor extensão . No caso em apreço, um curso empírico de antibióticos, mesmo activos contra F. necrophorum (amoxicilina/ácido clavulânico) foi precocemente prescrito, mas a dose e a duração do tratamento foram provavelmente insuficientes.
o diagnóstico da síndrome de Lemierre requer plena consciência desta condição rara e elevado índice de suspeita clínica. A doença deve ser suspeita em doentes jovens com história de infecção orofaríngea que não melhoraram espontaneamente ou após o tratamento com antibióticos e desenvolveram evidências clínicas e laboratoriais de sépsis, sintomas respiratórios ou dor unilateral atípica no pescoço e inchaço. Estes últimos sintomas são característicos da síndrome de Lemierre, sendo a consequência de uma trombose unilateral da veia jugular. A confirmação do diagnóstico requer a detecção da tromboflebite jugular interna e a embolização séptica para o pulmão e outros órgãos, por estudos de imagem (frente e verso de ultra-som, tomografia computadorizada e ressonância magnética) e o isolamento de espécies de Fusobacterium a partir de culturas de sangue.A terapêutica antibiótica recomendada inclui o metronidazol e outra molécula activa contra os estreptococos e outros agentes patogénicos co-infectados da cavidade oral . O metronidazol é bactericida e tem uma excelente penetração na maioria dos tecidos, incluindo amígdalas. Mais comumente, o metronidazol está associado com um antibiótico beta-lactâmico, como amoxicilina/ácido clavulânico ou ceftriaxona, mas o uso de penicilina, clindamicina (particularmente em caso de alergia à penicilina), e meropenem também é frequentemente descrito . A duração recomendada da antibioticoterapia é de 4-6 semanas . Considerando a gravidade do quadro clínico, o possível polymicrobic infecção e a inicial falta de eficácia da amoxicilina/ácido clavulânico, decidimos usar metronidazol em combinação com um antibiótico de largo espectro como o meropenem.
uma reavaliação crítica do caso sugere que uma terapia antibiótica empírica com metronidazol deve ter sido iniciada mesmo antes de se obter a resposta microbiológica a partir de culturas sanguíneas, tendo em conta a possibilidade de uma infecção anaeróbica da faringe. Do mesmo modo, um estudo de imagiologia do pescoço para pesquisa de tromboflebite jugular e/ou abcessos no pescoço teve de ser realizado mais cedo.
a anticoagulação permanece controversa, mas é recomendado quando há evidência de propagação de trombos, embolização séptica, ou resposta clínica insatisfatória aos antibióticos isoladamente . Decidimos empiricamente utilizar enoxaparina (4000 UI sc bid) sem evidência de propagação de trombos e efeitos secundários.
4. Conclusões
relatamos o caso de uma jovem mulher com síndrome de Lemierre devido à infecção por Fusobacterium necrophorum. A terapia apropriada foi introduzida somente após o isolamento do microorganismo a partir de culturas de sangue. O presente caso sugere que (1) recomendado de tratamento antibiótico oral aguda infecções da faringe nem sempre impede a progressão da doença para o de risco de vida da síndrome de Lemierre; (2) um anaeróbio infecção e a síndrome de Lemierre deve ser suspeitada em pacientes afetados por uma pharyngotonsillitis com uma grave e incomum do curso; (3) nesses pacientes, a terapia antibiótica empírica, ativo também contra microorganismos anaeróbicos, tem de ser iniciado o quanto antes; além disso, deve ser obtido um estudo de imagiologia do pescoço, procurando tromboflebite jugular e abcessos parafaríngeos, o mais rapidamente possível.
interesses concorrentes
os autores declaram que não há conflito de interesses relativamente à publicação deste artigo.