Hemorragia Alveolar difusa, capilarite pulmonar

Descrição do problema

hemorragia alveolar difusa (DAH) ocorre em vários distúrbios mediados pelo sistema imunitário, mas também pode ocorrer em condições não imunes. DAH grave pode levar a insuficiência respiratória aguda e morte. O reconhecimento imediato é crucial para que a terapia eficaz seja iniciada o mais rápido possível.

a tríade clássica da DAH é hemoptise, infiltrações alveolares bilaterais no raio-X torácico e anemia.

hemoptise varia em quantidade e pode estar ausente, mesmo com DAH potencialmente fatal. Hemoptise maciça é incomum. DAH grave com hemoptise mínima (ou no) é explicada pela origem capilar difusa da hemorragia. Os raios-X mais frequentemente mostram infiltrações alveolares bilaterais, mas assimetria não é incomum. O DAH Unilateral é raro. O padrão radiográfico não é facilmente distinguível de outros processos de enchimento alveolar.

Anemia resulta de perda de sangue no pulmão. A diminuição da hemoglobina de vários gramas / dL em 24 horas é comum com DAH grave. A DAH repetida pode levar à anemia por deficiência de ferro.

a DAH mediada pelo sistema imunitário é devida, na grande maioria dos casos, a uma capilarite pulmonar subjacente, com infiltração neutrofílica e necrose fibrinóide das paredes alveolares levando à extravasação generalizada dos eritrócitos nos espaços aéreos. Raramente é observado o envolvimento de vasos maiores que vénulos ou arterióis. A patologia subjacente é analagosa a vasculite leucocitoclásica cutânea.

na maioria dos casos, a DAH mediada pelo sistema imunitário é acompanhada por manifestações extrapulmonares da doença subjacente. De longe, a característica extrapulmonar mais comum é a glomerulonefrite aguda (GN), e a presença de DAH com GN é por vezes referida como a síndrome pulmonar-renal.

As três principais categorias do pulmonares-síndrome renal (DAH com GN) são: 1) anticorpo de anticorpos citoplasmáticos (ANCA)-associado a vasculite, 2) anti-membrana basal glomerular anticorpo (AGBMA) doença (síndrome de Goodpasture) e lúpus eritematoso sistêmico (LES).

DAH isolada (sem GN ou outras características extrapulmonares) pode ocorrer tanto em doenças mediadas pelo ANCA como pelo AGBMA, mas é incomum e é tipicamente logo seguido pela evolução da doença multissistema. A capilarite pulmonar com DAH também pode ocorrer na ausência de quaisquer anticorpos patológicos mensuráveis no soro. A capilarite pulmonar seronegativa isolada é considerada uma vasculite pulmonar limitada, mas a sua patogénese é desconhecida. O DAH isolado também foi descrito sem capilarite demonstrável, no qual o termo “hemossiderose pulmonar idiopática” é frequentemente aplicado.

embora a DAH seja geralmente uma manifestação de uma doença imunitária subjacente, é importante reconhecer que existem causas não imunes da DAH. Alguns não-imunes causas de DAH incluir um marcado aumento da pressão capilar pulmonar (por exemplo, estenose mitral, insuficiência mitral aguda), drogas ou toxinas (por exemplo, cocaína), pneumonia (por exemplo, de Panton-Valentine leukocidin-produção
Staphylococcus aureus, invasivo aspergillus, leptospirose), grave coagulopathies, e de medula óssea ou de transplante de células-tronco.

é crucial que a DAH não imune não seja confundida com uma doença mediada pelo sistema imunitário, uma vez que estes últimos são frequentemente tratados com imunossupressão intensiva.

Gestão de emergência

DAH grave pode rapidamente conduzir a insuficiência respiratória fulminante hipoxémica e pode ser fatal. O aspecto mais importante da avaliação inicial é determinar a necessidade de entubação e suporte ventilatório mecânico devido a falha respiratória estabelecida ou iminente. Simultaneamente, o tratamento empírico direcionado para a paragem de hemorragia pulmonar em curso deve ser iniciado, mesmo antes de um diagnóstico definitivo é estabelecido.

Controlo da insuficiência respiratória

a complicação da DAH com maior risco de vida imediata é a insuficiência respiratória aguda hipoxémica. Quase todos os pacientes necessitarão de oxigênio suplementar e muitos necessitarão de entubação e ventilação mecânica. Quando o DAH grave resulta na síndrome de dificuldade respiratória do adulto (SDRA), são frequentemente necessários níveis elevados de FI02 e pressão expiratória positiva (PEEP) para se obter uma oxigenação aceitável. Recomenda-se ventilação de baixo volume de maré (~6 mL/kg/peso corporal ideal), mantendo a pressão estabilizada abaixo de 30 cm H2O, se possível.

hipercapnia permissiva pode ser necessária em alguns casos, especialmente quando uma diminuição acentuada da conformidade pulmonar e a necessidade de PEEP de alto nível ditam uma maior redução no volume das marés. Os doentes com NGG aguda podem ter uma compensação metabólica inadequada para a acidose respiratória. Em tais casos, a correção da acidose respiratória e metabólica mista é, em regra, realizada com mais segurança por diálise do que por aumentar o volume de maré para níveis que produzem sobredosagem pulmonar.

é incerto se PEEP de alto nível (eg, ≥15 cm H2O) reduz diretamente a gravidade da hemorragia, mas evidências anedóticas com DAH em leptospirose sugerem que isso pode ser verdade em alguns casos.

para doentes com hipoxemia refractária, as opções incluem a utilização de óxido nitrico inalado ou prostaciclina aerossolizada, posicionamento propenso ou ventilação oscilatória de alta frequência. Se estas medidas não forem bem sucedidas, deve considerar-se a utilização de suporte de vida extracorporal (SCE). Dado que o problema fundamental subjacente é a hemorragia massiva no pulmão, um fator limitante potencial do SCE é a anticoagulação que é geralmente dada para prevenir trombose no sistema extracorporal.No entanto, foram notificados casos de aplicação bem sucedida de SCL com anticoagulação terapêutica para DAH grave. Além disso, as bombas rotativas mais recentes e membranas são muito menos trombogênicas e ECLS pode, por vezes, ser usado com sucesso sem anticoagulação. Dado que a DAH mediada pelo sistema imunitário é muitas vezes uma causa totalmente reversível de insuficiência respiratória, e que a melhoria por vezes ocorre dentro de alguns dias, um ensaio de SCL para fulminante DAH com hipoxemia refractária é totalmente justificável.

nos poucos casos em que o DAH é acompanhado por grandes quantidades de hemoptise, este último pode resultar em coágulos endobronquiais que obstruem as vias aéreas. Isto deve ser considerado se a auscultação pulmonar revela diminuição dos sons respiratórios ou o raio-X torácico mostra atelectase. Se houver alguma dúvida sobre coágulos endobronquiais com obstrução das vias aéreas, deve ser realizada broncoscopia fiberópica precoce.

é importante reconhecer que, em raras ocasiões, podem formar-se coágulos sanguíneos no tubo endotraqueal, conduzindo a um aumento súbito da pressão das vias aéreas e a uma rápida deterioração clínica. Se o coágulo não puder ser deslocado imediatamente, a remoção do tubo obstruído com a reintegração pode ser salva-vidas.

uma vez que a maioria dos casos de DAH grave inexplicável, em última análise, será demonstrado ter uma etiologia imunológica, o tratamento empírico com corticosteróides de dose elevada (metilprednisolona pulsada, 1g intravenoso) é recomendado enquanto estão em curso esforços para clarificar o diagnóstico subjacente. Mesmo que o trabalho subsequente defina uma causa não imune de DAH, é improvável que o uso de curto prazo de corticosteróides será prejudicial.

infelizmente, a terapêutica com corticosteróides é por vezes suspensa em doentes com DAH até se fazer um diagnóstico definitivo, aumentando a probabilidade de progressão até ao ponto de insuficiência respiratória ou até mesmo de morte.Recomenda-se plasmaferese para todos os doentes com doença de AGBMA e para os doentes com vasculite associada à ANCA com DAH grave. Idealmente, a confirmação do diagnóstico subjacente por medição da ANCA sérica e AGBMA precederia o uso de plasmaferese. No entanto, nem sempre é possível obter rapidamente resultados destes ensaios. Dado que a ANCA e a AGBMA são responsáveis pela maioria dos casos de DAH imunitária, é razoável iniciar plasmaférese antes da serologia ser concluída no contexto de DAH potencialmente fatal.Se os estudos serológicos acabarem por não mostrar nem ANCA nem AGBMA, há menos razões para a continuação da troca plasmática diária.

gestão inicial da DAH grave: pontos-chave

a gestão inicial de doentes com DAH potencialmente fatal deve incluir o seguinte::

1) Medição da saturação de O2, gases do sangue arterial, e a avaliação clínica do trabalho de respiração para avaliar a adequação de troca gasosa e a necessidade de apoio ventilatório mecânico

2) Se entubado, uso de baixo volume corrente de ventilação (~6mL/kg/peso ideal) e PEEP conforme necessário para atingir aceitável oxigenação

3) Padrão de medidas utilizadas para hipoxemia refratária na SDRA (por exemplo, inalação de NENHUM ou prostaciclina, posição prona, alta freqüência oscilatório de ventilação) também são apropriadas para graves DAH. Além disso, o SCE deve ser considerado para os doentes que não respondem às abordagens acima mencionadas.

4) Administração de metilprednisona pulsada (1g IV), excepto se for imediatamente aparente uma causa não imune de DAH. A plasmaférese está indicada para a doença de AGBMA comprovada e para a DAH associada à ANCA grave, mas também deve ser considerada em doentes com DAH potencialmente fatal na pendência da confirmação serológica da doença subjacente.

diagnóstico

há três etapas básicas na aproximação de um diagnóstico de DAH: 1) confirmando que a causa da imagem clínica e radiográfica de dispneia, hipoxemia e infiltrados radiográficos é de fato devido a hemorragia pulmonar microvascular difusa, 2) excluindo causas não imunes de DAH, 3) estabelecendo a doença imunológica nos doentes com DAH mediada imunologicamente.

estabelecer a presença de DAH e excluir possíveis etiologias não imunes

o primeiro passo na aproximação do paciente com suspeita de DAH é ter a certeza de que a hemorragia microvascular generalizada é responsável pelas características clínicas e radiográficas.

os estudos laboratoriais e de raios-x mais importantes que são utilizados para avaliar possíveis DAH são a hemoglobina, creatinina, exame de urina e radiografia torácica. A hemoglobina será quase sempre diminuída, e anemia grave pode ser notado. Uma vez que a maioria dos doentes com HDA imunitária têm GN concomitante, são frequentes exames de creatinina elevados e/ou urina anormais, mostrando hematúria microscópica. Embora os moldes de glóbulos vermelhos podem não ser aparentes, se presentes eles estabelecem um diagnóstico inequívoco de GN.

o raio-X do tórax na DAH geralmente mostra doença do espaço aéreo que é quase sempre bilateral, mas pode ser um pouco assimétrica. Em casos fulminantes, o raio-x é indistinguível de edema pulmonar grave ou ARDS (Figura 1). Broncogramas de ar podem ser vistos no raio-X do tórax e são muitas vezes melhor apreciados na TC. Em casos menos graves, uma distribuição mais irregular pode ser vista. Neste último caso, a TC pode ser particularmente útil na medida em que pode revelar opacidades bilaterais de vidro moído que não são bem vistas nos raios-x de rotina (Figura 2).

Figura 1.

Figura 2.

em alguns casos, a apresentação é tão característica a ponto de ser diagnóstico por motivos clínicos. Um exemplo seria um paciente que apresenta a tríade clássica de hemoptise, opacidades no espaço aéreo bilateral em Raio-X torácico, anemia significativa e evidência inequívoca para GN ou vasculite leucocitoclásica cutânea.

quando um diagnóstico clínico de DAH é menos certo, a broncoscopia com lavagem broncoalveolar (BAL) é o teste de confirmação mais útil. Com DAH grave, o sangue fresco pode ser visto jorrando de vários segmentos do pulmão. Em casos menos fulminantes, o diagnóstico é confirmado pelo retorno do líquido de lavagem que pode tornar-se progressivamente mais sangrento com alíquotas sequenciais. Com DAH subaguda e crônica, o retorno de BAL pode não parecer grosseiramente sangrento, mas preparações de citologia irá revelar abundantes macrófagos carregados de hemossiderina.

o fluido BAL deve ser enviado para culturas de rotina para excluir uma etiologia infecciosa para hemorragia intrapulmonar.

outro teste de diagnóstico para DAH é uma capacidade Difusora marcadamente elevada para monóxido de carbono. Sangue fresco abundante em alvéolos ligará o monóxido de carbono inalado, contabilizando os valores mais elevados do que o esperado. No entanto, esta abordagem de diagnóstico é impraticável para doentes com DAH moderada a grave e raramente é utilizada na prática.

uma vez confirmada a DAH, é importante determinar a doença subjacente, uma vez que a abordagem à terapia definitiva irá variar. Na ausência de características extrapulmonares inequívocas que definam uma doença imunomediada (ou seja, evidência clara de GN, vasculite cutânea), é importante que as causas não imunes da DAH sejam excluídas. O cenário clínico em que a DAH ocorre pode ser diagnóstico, por exemplo, transplante de medula óssea ou início após um profundo insulto neurológico (convulsões, trauma na cabeça, hemorragia subaracnóide) que leva a uma “lesão blástica” para o pulmão.

quando o quadro clínico não fornece uma etiologia clara, os testes adicionais de rastreio para avaliar as causas não imunes da DAH devem incluir um ecocardiograma (doença grave da válvula mitral), perfil de coagulação e rastreio de fármacos na urina (cocaína). Embora pouco frequentes, a DAH grave pode resultar de certas infecções, mais notavelmente pneumonia necrotizante causada pela estirpe produtora de leucocidina de Panton-Valentine de aureus, aspergilose invasiva ou leptosporose (em áreas endémicas).

pneumonia hemorrágica devido a aureus é uma doença fulminante (e muitas vezes rapidamente fatal) caracterizada por choque séptico profundo e falha multiorgânica. A aspergilose invasiva ocorre quase sempre no contexto de supressão imunitária significativa (neutropenia profunda, transplante de órgão sólido ou de medula óssea, terapêutica corticosteróide prolongada). O ambiente clínico e a cultura do sangue, do sputum e do BAL são essenciais para identificar uma etiologia infecciosa do DAH.

Estabelecer a causa de imuno-mediada DAH

a Maioria dos casos de graves DAH ter uma base imunológica, e a identificação do distúrbio imunológico subjacente é baseado em uma combinação de exames clínicos, de laboratório de rotina de estudos para detectar subjacente GN, e, especialmente, a avaliação sorológica para ANCA, AGBMA, e ANA.

a maioria dos doentes com DAH imune terá NGP concomitante. A NGG ocorre em vasculite associada à ANCA, doença de AGBMA e Les, Mas a sua presença exclui a capilarite pulmonar seronegativa limitada aos pulmões e a hemossiderose pulmonar idiopática. O DAH isolado pode ocorrer com vasculite associada à ANCA e doença anti-GBM, mas é pouco frequente.

a doença de AGBMA está limitada aos pulmões e rins, enquanto que a vasculite associada à ANCA e a les podem ter envolvimento multissistema. Assim, os achados clínicos de púrpura palpável, sinovite, mononeurite multiplex ou serosite favorecem fortemente a vasculite associada à ANCA ou a les sobre a doença de AGBMA como a doença imunológica subjacente.

a Serologia é crucial para estabelecer a doença imunológica específica responsável pela DAH. Os três estudos serológicos que devem ser obtidos inicialmente são ANCA, AGBMA e ANA. Os resultados destes estudos, juntamente com o exame clínico e a avaliação laboratorial para a GN, permitirão um diagnóstico simples e fiável da DAH imunitária na maioria dos casos.

a causa mais comum do DAH imunológico é Vasculite associada à ANCA. A DAH associada à ANCA ocorre tanto em poliangiite microscópica (MPA) quanto em poliangiite granulomatosa (GPA) (Wegener’s). Os doentes com DAH relacionada com vasculite podem ter um padrão imunofluorescente c-ANCA (citoplasmático) ou P-ANCA (perinuclear), mas não ambos. O padrão C-ANCA é quase sempre devido ao anticorpo antiproteinase – 3 (por ELISA).

portanto, uma C-ANCA positiva no estabelecimento de um quadro clínico claro da DAH não requer necessariamente uma avaliação adicional com ELISA.Há uma forte associação com c-ANCA e GPA (Wegener). O padrão de P-ANCA é devido ao anticorpo da antimieloperoxidase (anti-MPO) em doentes com AMF subjacente, mas o p-ANCA também pode ser devido a outros anticorpos que não estão relacionados com a vasculite. Como tal, um P-ANCA deve ser regularmente investigado obtendo um ELISA para anti-MPO.

a especificidade tanto da C-ANCA (antiproteinase 3) como da anti-MPO para a vasculite é muito elevada (>90%). Quando avaliada no contexto de um forte quadro clínico sugestivo de vasculite (por exemplo, DAH, GN, vasculite leucocitoclástica cutânea), fortemente valor positivo para c-ANCA ou anti-MPO tem um alto valor preditivo positivo para a definição subjacente ANCA associada a vasculite e para fins práticos, pode ser invocada para estabelecer firmemente a um diagnóstico.

no entanto, um resultado positivo num ambiente clínico com uma baixa probabilidade pré-estabelecida de vasculite (por exemplo, hemoptise simples, infiltrações pulmonares não específicas) pode muito bem representar um falso positivo. Por mais útil que a ANCA sérica possa ser na avaliação de pacientes com suspeita de vasculite, não pode ser enfatizado que um teste positivo deve ser sempre interpretado à luz da apresentação clínica.

tal como referido acima, a DAH associada à ANCA pode ser classificada como MPA ou GPA (Wegener). A diferenciação destas duas condições baseia-se tanto nas características clínicas como radiográficas. Pacientes com DAH associada à ANCA que também têm patologia das vias aéreas superiores (doença sinusal, lesões nasais, otite média), lesões pulmonares cavitárias, ou doença traqueobronquial quase certamente têm GPA, e a grande maioria terá um padrão C-ANCA.

em contraste, os doentes com AMF são mais frequentemente P-ANCA (anti-MPO) positivos e têm características clínicas e radiográficas que resultam unicamente da vasculite dos vasos pequenos (por exemplo, DAH, GN, púrpura palpável). É incerto se os doentes com DAH c-ANCA-positivo sem lesões das vias aéreas superiores ou cavitárias pulmonares devem ser classificados como AMF ou GPA. No entanto, do ponto de vista prático, faz pouca diferença, uma vez que a abordagem inicial à terapia é semelhante (ver abaixo).

com uma disponibilidade generalizada de doseamentos da ANCA sérica, os doentes com DAH relacionada com vasculite raramente são submetidos a biópsia tecidular. A patologia pulmonar da DAH associada à ANCA é uma capilarite pulmonar pauci-imune (poucos ou nenhuns depósitos imunológicos), enquanto a lesão renal é uma GN necrotizante pauci-imune, às vezes com formação crescente. A histopatologia pulmonar e renal na DAH e GN associadas à ANCA não é facilmente distinguível da observada na AGBMA e na SLE, sendo feita diferenciação com base na imunofluorescência (ver abaixo).A doença de AGBMA (Goodpasture’s) é uma causa menos comum de DAH mediada pelo sistema imunitário do que a vasculite associada à ANCA. Os doentes com DAH associada a AGBMA têm NGP concomitante na grande maioria dos casos, embora a DAH isolada seja ocasionalmente observada na apresentação inicial. O diagnóstico é feito de forma mais conveniente através da detecção de AGBMA de soro por ELISA. A sensibilidade e especificidade de ELISA são excelentes (>90%). Portanto, um AGBMA sérico positivo num doente com evidência clínica clara de DAH é um diagnóstico.

outro método de diagnóstico é a biópsia renal, com a deposição linear patognomónica de IgG no glomeruli. A biópsia pulmonar raramente é indicada, mas se realizada pode revelar capilarite pulmonar e o mesmo padrão linear imunofluorescente observado nos rins.

outra causa de DAH imune é les. A DAH geralmente ocorre em pacientes com LES estabelecida, e nos poucos casos em que é uma característica apresentando ocorre tipicamente com GN concomitante e às vezes com manifestação extrapulmonar/extrarenal adicional (por exemplo, sinovite, serosite, lesão cutânea, etc). A serologia revelará uma ANA positiva. Além disso, os doentes com DAH e GN relacionados com a SLE apresentam normalmente níveis baixos de complemento sérico, não sendo de esperar resultados laboratoriais na vasculite associada à ANCA ou na doença de AGBMA.

se for efectuada uma biópsia renal em doentes com LES, a histopatologia pode ser semelhante à observada com ANCA e AGBMA, mas distingiu-se pela presença de imunofluorescência granular (“lumpy-bumpy”) como resultado de depósitos de complexo imunológico em glomeruli. Embora raramente perfomada, a biopsia pulmonar na DAH relacionada com a les seria esperada para revelar capilarite com um padrão imunofluorescente semelhante ao encontrado no rim.Embora pouco frequentes, a DAH pode também ocorrer na síndrome primária de anticorpos antifosfolípidos. Quando os estudos clínicos e serológicos (ANCA, AGBMA, ANA) não fornecem um diagnóstico claro da doença reponsável pelo DAH, devem ser medidos os anticorpos antifosfolípidos séricos.

em alguns casos, a DAH ocorre sem evidência clínica de doença extrapulmonar e um trabalho serológico completamente negativo. Quando os doentes com DAH seronegativo isolado são submetidos a uma biópsia pulmonar, verifica-se que alguns têm capilarite pulmonar paucimune. Outros podem ter apenas hemorragia branda, caso em que o termo “hemossiderose pulmonar idiopática” é geralmente aplicado.

Como reconhecer que o paciente tem DAH

Como observado anteriormente, o médico pode muitas vezes tornar um bom diagnóstico de DAH em motivos clínicos quando a apresentação é clássico: hemoptise, bilaterais espaço aéreo opacidades, anemia, e a evidência clara para GN ou vasculite leucocitoclástica cutânea (púrpura palpável). Quando o diagnóstico é menos certo, a broncoscopia com BAL é o método de diagnóstico mais útil.

diagnóstico Diferencial

Algumas doenças que podem ser confundidas com imunológico DAH incluem hemorrágicos, edema pulmonar a partir de um acentuadamente elevados pulmonar, pressão venosa (estenose mitral ou insuficiência mitral aguda), enterocolite pneumonias (S aureus, aspergilose, leptopspirosis), focal hemorragia maciça com secundário de aspiração (neoplasias, tuberculose, bronquiectasia), e induzida por cocaína hemorragia pulmonar.

DAH também ocorre como uma complicação do transplante de medula óssea ou de células estaminais, caso em que o cenário clínico é crucial para o diagnóstico. Os testes úteis para excluir as causas não imunes da DAH incluem uma história cuidadosa e exame clínico, ecocardiografia, broncoscopia com inspeção visual das vias aéreas e cultura de BAL, estudos de coagulação e exame de urina.

testes de confirmação

a confirmação da DAH mediada pelo sistema imunitário é mais facilmente alcançada através de uma combinação de avaliação clínica e serologia (ANCA, AGBMA, ANA); a biópsia renal também pode ser útil em doentes com NGG. A biópsia do pulmão aberto é normalmente reservada a doentes com DAH isolada que apresentem serologia negativa e não existam provas convincentes de um mecanismo alternativo não imunológico para DAH.

o tratamento específico

os Cortiocosteróides são um componente essencial do tratamento da DAH imunitária, independentemente da doença subjacente. Infelizmente, não há dados bons que clarifiquem a dose ideal de corticosteróides. A metilprednisolona pulsada (1g/dia durante 3 dias) é geralmente recomendada para todos os doentes com DAH imune conhecida ou suspeita, após o que uma dose de 2 mg/kg/dia durante 1 semana e prednisona 60 mg/dia durante mais 1 a 2 semanas parece ser uma abordagem razoável.

a redução subsequente será ditada pelo equilíbrio entre o risco de recidiva vs o risco de complicações relacionadas com corticosteróides. Não há evidência clara de que seja necessário o uso prolongado de prednisona em doses elevadas muito tempo após a resolução da DAH, e esta última abordagem aumenta o risco de infecção oportunista, especialmente se tiver sido administrada outra imunossupressão.

pareceria apropriado atingir uma dose de prednisona de 20 mg / dia em 4 semanas após a evidência clínica e radiográfica de DAH ter diminuído, com subsequente redução para 10 mg por dia. A profilaxia contra a Pneumocystis deve ser administrada quando é administrada imunossupressão adicional ou quando a dose de prednisona permanece em 20 mg/dia durante mais de 1 mês.

a troca plasmática diária é uma intervenção crucial para a DAH relacionada com o AGBMA, e deve também ser utilizada para DAH relacionada com a ANCA grave. Tanto para a vasculite associada à ANCA como para a doença de AGBMA, a justificação para a utilização da troca plasmática é a remoção rápida do anticorpo patogénico. O papel da troca de plasma por outras causas de DAH imune é menos certo.A terapêutica recomendada para doentes com AGBMA também inclui a utilização diária de ciclofosfamida (2 mg/kg/dia) para prevenir a ressíntese do anticorpo patogénico após a sua remoção. Assim, a doença de AGBMA é tratada com uma combinação de corticosteróides, ciclofosfamida e permuta plasmática.

ciclofosfamida tem sido também a terapêutica padrão para a vasculite associada à ANCA. Dados recentes demonstraram que os resultados podem ser semelhantes se o rituximab for substituído pela ciclofosfamida e puder estar associado a menos efeitos adversos. O Rituximab pode ser especialmente atractivo para os doentes em idade fértil devido ao potencial de esterilidade com ciclofosfamida.Quando o rituximab é utilizado para induzir uma remissão da vasculite associada à ANCA, é administrado semanalmente numa dose de 375 mg por metro quadrado de área de superfície corporal por semana durante 4 semanas. O paciente é então seguido a cada 2 a 3 meses para avaliar a recuperação de células B e ANCA. A duração da remissão não é facilmente prevista, mas uma vez que ocorre, 2 ciclos de rituximab semanal são repetidos para a remissão reinduce.O Rituximab também foi utilizado para a DAH na doença de AGBMA e para DAH relacionada com a APL, que se revelaram refractários a outras intervenções.

os doentes com DAH relacionada com a SLE devem receber corticosteróides, e se tiverem GN activa, como é normalmente o caso, a ciclofosfamida também deve ser administrada. Foram publicados relatórios que descrevem a utilização da troca plasmática e do rituximab para Les refractários com risco de vida.

os doentes com DAH seronegativo isolado devem receber inicialmente corticosteróides (de acordo com as recomendações posológicas acima mencionadas), mas se a DAH não responder bem ou se repetir com corticosteróides, deve adicionar-se a ciclofosfamida.

a monitorização, o acompanhamento e a disposição da doença

os doentes com DAH imunitária devem ser cuidadosamente seguidos de modo a avaliar a actividade da doença imunológica subjacente e a monitorizar a evidência de efeitos secundários da terapêutica imunossupressora.

os doentes com AGBMA que entram em remissão completa e que têm serologia persistentemente negativa para AGBMA após 6 a 12 meses de observação apresentam um excelente prognóstico, uma vez que a recorrência é rara.

o prognóstico para a preservação a longo prazo da função renal na síndrome de Goodpasture é muito dependente do grau de compromisso renal na apresentação. Se o doente apresentar lesão renal aguda nãooligúrica e não necessitar de diálise, o resultado a longo prazo é excelente. Inversamente, a insuficiência renal oligúrica avançada que requer diálise raramente se inverte.

o curso de vasculite associada à ANCA difere da síndrome de Goodpasture em alguns aspectos fundamentais. Em primeiro lugar, os doentes que necessitam de diálise inicialmente podem recuperar a função renal com terapêutica imunossupressora. Em segundo lugar, a recidiva tardia é comum após indução de remissão completa e pode requerer retratamento. Similarmente, les é tipicamente uma doença crônica com tendência para recaída. O curso de DAH isolado seronegativo não está bem definido, mas a experiência anedótica sugere que a recaída é comum e em alguns casos pode haver meses a anos entre recidivas.

em resumo, apenas a síndrome de Goodpasture tem uma duração limitada de actividade da doença, e os doentes com as outras causas de DAH imunitária estão em risco de recidiva retardada.

patofisiologia

a patogênese da maioria das causas da DAH imune é incompletamente compreendida. É bem aceito, no entanto, que a AGBMA desempenha um papel causador na DAH e GN. De interesse, cerca de um terço dos pacientes com agbma circulante terão apenas GN. Postula-se que a DAH ocorre quando algum fator adicional aumenta a permeabilidade dos capilares pulmonares, permitindo que o anticorpo se deposite na membrana basilar alveolar. Tanto o fumo do cigarro como a infecção viral foram propostos como possíveis gatilhos.

o papel patogenético da ANCA tem sido um pouco menos certo, mas a maioria dos investigadores agora acreditam que a ANCA é realmente importante em causar lesões microvasculares. Um papel patogênico da ANCA fornece uma razão fundamental para a troca de plasma em pacientes com DAH associada à ANCA grave. Além disso, a capacidade de induzir a remissão clínica completa com a eliminação da ANCA sérica induzida pelo rituximab proporciona um maior suporte para a importância do anticorpo em causar danos nos órgãos.

considerações especiais para os profissionais de enfermagem e de saúde afins.

N / A

Qual é a evidência?Lara, AR, Schwarz, MI. “Hemorragia alveolar difusa”. Peito. 2010. pp. 1164-1171. (A recent concise review of DAH.)

Stone, JH, Merkel, PA, Spiera, R. “Rituximab versus ciclofosfamida para vasculite associada a ANCA”. N Engl J Med. volume. 363. 2010. pp. 221-232. (Um ensaio multicêntrico aleatorizado que mostra não inferioridade do rituximab no tratamento da vasculite associada à ANCA.)

Khan, SA, Subla, Mr, Behl, D. “Outcome of patients with small vessel vasculitis admitted to the medical ICU”. Peito. volume. 131. 2007. p. 972-6. (Experiência de um único centro (Clínica Mayo); DAH é a razão mais comum para a admissão na UCI.)

Levy, JB, Turner, AN, Rees, AJ, Pusey, CD. “Long-term outcome of antiglomerular basement antibacterium disease treated with plasma exchange and imunossupression”. Ann Intern Med. volume. 134. 2001. pp. 1033-1042. (Grande experiência com a síndrome de Goodpasture de um centro de referência no Reino Unido.)

Zamora, Mr, Warner, ML, Yuder, R, Schwarz, MI. “Difusa hemorragia alveolar e lúpus eritematoso sistêmico. Clinical presentation, histology, survival, and outcome”. Medicamento. volume. 76. pp. 192-202. (Experience from single center with SLE-related DAH.

Gomez-Puerta, JA, Hernandez-Rodriquez, J, Lopez-Soto, A. “Respiratory disease and antineutrophil cytoplasmic anticorpo associated vasculitides”. Peito. 2009. pp. 1101-11. (Review of respiratory manifestations of ANCA-associated vasculitis.)

Jennings, CA, King, TE, Tuder, R. “Difuse alveolar hemorrágage with underlying isolated, pauciimmune pulmonary capillaritis”. Medicamento. volume. 76. 1997. pp. 192-202. (Description of isolated DAH with negative serology.)