Klüver-Bucy Síndrome Seguinte Lesão Cerebral Traumática: Uma Síntese Sistemática e Revisão do Tratamento Farmacológico a Partir de Casos em Adolescentes e Adultos

Klüver-Bucy síndrome (KBS) é um raro transtorno neuropsiquiátrico que pode ocorrer após uma lesão cerebral traumática (TCE). A síndrome foi descrita pela primeira vez em 1937 como uma síndrome neurobehavioral experimental em macacos com lesionos1 do cérebro bitemporal; ambos transient2 e KBS permanentes entre humanos3 foram posteriormente observados. A síndrome é caracterizada por comportamentos complexos, incluindo placidez, agnosia visual, atividade sexual alterada, hiperoralidade, distúrbios de memória, hipermetamorfose e mudanças de comportamento emocional e nutricional.4-6 o status psicológico entre aqueles com KBS depende não só da extensão e localização da lesão, mas também do nível de desenvolvimento emocional e intelectual antes da lesão e da extensão da estimulação social após a lesão cerebral. O diagnóstico de KBS não requer que todos os sintomas se manifestem simultaneamente, e KBS totalmente sintomático é raro.3,6,7

KBS está geralmente associado a lesões das vias amígdala ou amígdalóide. Tem sido relatado entre os pacientes que apresentam uma variedade de patologias, incluindo encefalite herpes simplex,8 doença de Huntington,9 doença de Alzheimer,10 adrenoleukodistrofia,11 insolação,12 meningite,13 esclerose múltipla,14 doença de Pick,15 epilepsia temporal,16 e síndrome de Reye.Estes distúrbios neurológicos estão associados à destruição ou disfunção de estruturas bilaterais mesiais temporais do lobo.Actualmente, não existem recomendações definitivas sobre o tratamento com KBS. Os sintomas do KBS são controlados com base sintoma a sintoma, ao contrário da farmacoterapia prescrita para o KBS como um todo.Tendo em conta a rara apresentação da KBS tanto na prática clínica como na literatura académica, a nossa compreensão da KBS após a TBI baseou-se principalmente em relatórios de casos, devido à falta de dados disponíveis de maior qualidade. The French Physical Medicine and Rehabilitation Society (SOFMER) guidelines for the care management of behavioral disorders following TBI reported level 4 grade C evidence for treatment with carbamazepine on the basis of the experience of four patients with posttraumatic lesions localized bitemporally who developed KBS.18 para os quatro pacientes na série de casos, o artigo relatou que vários sintomas responderam dramaticamente à carbamazepina.19,20 os sintomas não foram especificados. No entanto, dos quatro pacientes, dois tinham lesões na cabeça de origem indeterminada.As directrizes concluíram que a carbamazepina é um agente útil no tratamento desta síndrome invulgar.

o objectivo deste estudo foi basear-se nos resultados comunicados nas orientações SOFMER com uma revisão mais completa dos relatórios de casos. Por conseguinte, o objectivo inicial desta revisão sistemática foi a utilização de relatórios de casos para descrever a KBS entre adolescentes e adultos que tinham mantido um TBI. O segundo objectivo era comparar e contrastar os relatórios de casos individuais de doentes com KBS pós-TBI para os quais foi notificada a prescrição de Farmácias. Dado o potencial impacto das questões de desenvolvimento entre as crianças, esta revisão centra-se em adolescentes e adultos. Embora um pequeno número de revisões tenham considerado KBS após TBI,7,21, tanto quanto sabemos, KBS seguindo TBI não tem sido o foco de uma revisão sistemática.

Esta avaliação faz parte de um projeto maior para sintetizar a evidência para o manejo farmacológico dos sintomas neurocomportamentais pós-TBI como um prelúdio para o desenvolvimento de uma diretriz clínica. Esta revisão sistemática, além do Consenso de especialistas acadêmicos e clínicos, contribui para o desenvolvimento de recomendações baseadas em evidências para a gestão farmacológica de neurocomportadores complexos, incluindo KBS entre os pacientes pós-TBI.

métodos

Antes de iniciar a revisão, pesquisamos a base de dados PROSPERO e a base de dados Joanna Briggs para garantir que o trabalho proposto não estava duplicando nenhum trabalho atualmente em andamento. Esta revisão sistemática é reportada de acordo com os itens de reporte preferidos para revisão sistemática e orientações de Meta-análise.

critérios de inclusão e exclusão

a presente revisão limitou-se a relatórios de casos e séries de casos de participantes humanos disponíveis como artigos de texto integral. Foram considerados como Inclusão Os casos notificados e as séries de adolescentes e adultos (idade: ≥13 anos), tanto do sexo masculino como do sexo feminino, que sofreram um IoT que apresentaram sintomas parciais ou totais de KBS. A TBI foi definida como uma alteração na função cerebral ou outra evidência de patologia cerebral causada por uma força externa. Foram incluídos estudos independentemente da gravidade da lesão ou do mecanismo da lesão. Os participantes com lesão na cabeça penetrante e não-penetrante eram elegíveis para inclusão.

são consideradas como característica KBS sintomas:6 placidity (perda normal de raiva ou medo); hyperorality (tendência a explorar objetos na boca); visual, agnosia (incapacidade de reconhecer objetos, sem perda de bruto visual discriminação); hypermetamorphosis (tendência para atender e manipular objetos no campo visual); indiscriminada alimentares comportamento, incluindo a hiperfagia (excesso, insaciável apetite); e hipersexualidade. O diagnóstico da forma completa da síndrome é baseado na ocorrência de todos os sintomas acima mencionados.O diagnóstico da forma parcial da síndrome requer a presença de três ou mais sintomas.4,6 estudos nos quais o diagnóstico de KBS foi baseado em menos de três sintomas foram excluídos da revisão.

para ser incluído, relatórios de casos foram necessários para mostrar evidências médicas de TBI-ou seja, unívocos TBI documentados em registros médicos ou outros relatórios de saúde ou médicos citados pela equipe de pesquisa associada com o artigo publicado. Exemplos de evidências inequívocas incluem achados de imagens cerebrais (por exemplo, tomografia computadorizada , ressonância magnética ), escore Glasgow Coma Scale (GCS), amnésia pós-traumática e perda de consciência.Foram incluídos estudos numa língua diferente do Inglês se os investigadores dispusessem de um serviço de tradução. Foram excluídos os seguintes estudos: relatórios de casos ou séries de crianças até aos 13 anos de idade; relatórios de casos ou séries em que o mecanismo de lesão não foi claramente indicado e, por conseguinte, não foi possível concluir que o TBI foi o foco; e estudos de caso baseados no auto-relato do TBI do indivíduo ou de um informante, na ausência de outras provas médicas sobre a lesão na cabeça, como descrito acima.

a description of the syndrome post-TBI focusing on demographic and injury characteristics, brain imaging, symptoms, and pharmacoterapia is provided. Os resultados que foram o foco desta revisão foram a eficácia do tratamento, conforme medido pela Resolução ou melhoria dos sintomas do KBS; recuperação geral; e danos, incluindo os eventos adversos resultantes da farmacoterapia prescrita.

estratégia de pesquisa

a estratégia de pesquisa foi desenvolvida com base em elementos de relevância para esta revisão da população-intervenção-comparador-resultado (neste caso, a população era KBS secundária ao TBI). Ele incluiu uma gama de temas médicos Termos e palavras-chave ligados por operadores booleanos. As buscas foram realizadas em 20 de dezembro de 2016 e repetidas em 5 de novembro de 2017. Os termos foram modificados conforme apropriado para cada banco de dados. As seguintes bases de dados foram pesquisadas Sem data, idade ou limitação de linguagem: MEDLINE: interface SP OVID; EMBASE: Excerpta Medica Database, PsycINFO: OVID SP interface; e SCOPUS. Os Termos de pesquisa MEDLINE e o número de resultados para cada banco de dados estão incluídos no suplemento online.

para garantir que a pesquisa fosse tão abrangente quanto possível, complementamos a pesquisa formal de bases de dados bibliográficos com pesquisas do Google Scholar e ResearchGate. Também realizamos pesquisas eletrônicas das seguintes revistas online: lesão cerebral, Neuropsicologia, Journal of Neurotrauma, Neurocase, e relatórios de casos BMJ. Revisamos listas de referência e bibliografias de artigos recuperados para identificar pesquisas não localizadas através de outras estratégias de pesquisa. Por último, perguntámos aos colegas se tinham conhecimento de quaisquer relatórios de casos neste domínio.

Selecção do estudo

os resultados das quatro pesquisas em bases de dados foram descarregados para a Endnota×7 e sem efeito. Títulos e resumos foram selecionados por dois revisores independentes (FC, AK) contra os critérios de inclusão e exclusão para a revisão. Estudos que potencialmente preencheram os critérios de inclusão no título e resumo do estágio foram obtidos na íntegra e de forma independente avaliados de acordo com os critérios de inclusão de dois membros da equipe de revisão (FC, AK). Um artigo pode ser incluído na revisão se continha pelo menos um caso relevante. Artigos que incluíam relevantes, casos e casos que não atendem aos critérios de inclusão (por exemplo, devido a idade do paciente ou KBS não sendo o segundo para a TBI) ainda eram elegíveis. A discussão entre revisores foi utilizada para chegar a acordo sobre a elegibilidade de dois estudos. Foram excluídos os estudos de texto integral que não cumpriam os critérios de inclusão, e as razões para a exclusão são apresentadas na Figura 1.

a avaliação da qualidade metodológica

a qualidade foi avaliada por três revisores (FC, AK, EA) utilizando a lista de verificação de oito perguntas do Instituto Joanna Briggs para os relatórios de casos. (Esta lista de verificação está incluída no suplemento online.) Em resumo, as perguntas avaliam a qualidade da notificação das características demográficas do paciente, condição clínica atual, testes de diagnóstico ou métodos de avaliação, intervenções ou tratamento, condição clínica pós-intervenção, danos e consequências inesperadas, e lições de casa.

Extração de Dados

quando disponíveis, os seguintes dados foram extraídos a partir do caso incluiu relatórios com dados personalizados-ferramenta de extração de piloto testado em dois relatos de caso de KBS secundário para o vírus do herpes simples (FC, AK). Pequenas modificações na ferramenta de extração de dados foram feitas após o piloto. Para ajudar a interpretação de dados, procurámos assegurar que um dos revisores envolvidos na extracção de dados tivesse um grau médico (AK). Os dados específicos extraídos, quando disponíveis, são os seguintes:

extraímos dados sobre o país do caso; idade, sexo e mecanismo de lesão do caso; e relatamos a perda de consciência (com base na pontuação do GCS e na presença ou ausência de coma). Também coletamos informações sobre a população estudantil: TBIs (lesões diferentes da cabeça, postinjúrio Temporal), sintomas da síndrome de KBS, se a KBS era total ou Parcial, Tempo de início da KBS e duração da KBS. Extraímos dados sobre a imagiologia utilizada (CT, MRI) e sobre a intervenção Farmacoterapêutica, caso tenha sido utilizada, incluindo tipo de composto farmacológico, dose, frequência e duração, e cointervenções e seus detalhes. Nós rastreamos os resultados e quando eles foram medidos, bem como a resposta ao tratamento e os eventos adversos do tratamento.

resultados

Selecção do estudo

a estratégia de pesquisa resultou num rendimento inicial de 388 referências de quatro bases de dados bibliográficas. Sete referências potencialmente relevantes foram identificadas pelo Google Scholar. Após a remoção de duplicados, 236 referências permaneceram. Destas, 185 referências foram excluídas com base no título ou no resumo.

O texto completo de 51 artigos foi recuperado para avaliação detalhada; após revisão independente por dois autores (FC, AK), 32 artigos que não atendem aos critérios de inclusão. Principais razões para a exclusão incluído incorrecto desenho do estudo (não um relato de caso) ou da população fora do escopo (estudos de crianças ou animais, KBS secundária a outras condições de TBI). Um estudo publicado em italiano foi traduzido por um estudante de pós-graduação. Um possível relatório de casos publicado em polaco foi excluído após tradução por um membro do pessoal. Uma versão em inglês de um outro artigo publicado em polonês estava disponível; portanto, a versão polonesa foi excluída. Após revisão independente, de 19 de artigos referentes a 24 de relatos de caso critérios de inclusão para a revisão. A estratégia de pesquisa é apresentada na Figura 1.

síntese de dados

os resultados dos 24 casos são apresentados como uma síntese descritiva narrativa estruturada em torno das características individuais do relatório de casos, gravidade da lesão, imagiologia cerebral, sintomas KBS, uso de farmacoterapia e resultados de tratamento.

características demográficas

os relatórios de casos incluídos foram publicados entre 1968 e 2017. Metade dos relatórios de casos (N=12) eram dos Estados Unidos, sendo os restantes da Índia (N=2),22,23 da Turquia (N=1),24 do Japão (N=1),25 da Itália (n=1),26 da Polónia (N=4)19,20,27 e dos Países Baixos (N=3).28 dos relatórios de casos incluídos, 70,1% diziam respeito a homens e rapazes (n=17). A Idade Média na lesão para os 21 relatórios de casos especificando a idade foi de 25,1 anos, com um intervalo de 13-67 anos. 7 29 o mecanismo de lesão mais comum foi o acidente de viação (N=17, 70,1%). Houve três relatórios de Casos da KBS após ferimentos de bala, 7, 35, 36 e dois após um acidente de queda 19, 20, 32 ou relacionado com o desporto.7, 33 características demográficas, imagiologia cerebral e lesão de indivíduos nos estudos incluídos são apresentados na Tabela 1.

gravidade da lesão

metade do caso os indivíduos tinham sofrido uma lesão grave na cabeça, tal como definida por uma pontuação GCS <8, coma e perda de consciência registada. A duração da perda de consciência foi notificada apenas num relatório de caso. A pontuação do GCS foi registada em 13 relatórios, com uma pontuação relatada <8 em nove casos. O Coma foi documentado em três relatórios de casos.25,26,34 houve quatro casos em que a perda de consciência foi anotada, mas a pontuação GCS não foi fornecida. Em três casos, a gravidade da lesão não estava disponível porque não foram notificadas informações sobre a pontuação do SCG, coma ou perda de consciência.22, 35, 36

imagiologia cerebral

imagiologia cerebral (IRM ou CT) estava disponível para a maioria dos casos (N=23). As lesões foram mais comumente encontradas nos lobos temporais, com lesões no lobo temporal observadas em 18 (90%) casos. Dos 15 indivíduos em estudo (75%) com lesões isoladas apenas nos lobos temporais, 11 apresentaram lesões bilaterais e dois apresentaram lesões unilaterais (esquerda, N=1; direita, N=1). Os lobos frontais estiveram envolvidos em quatro casos. Em três desses casos, os lóbulos temporais também estavam envolvidos.

sintomas da KBS

hiperactividade Sexual ou comportamento sexual inapropriado foi o sintoma mais comum da KBS, observado em 95,8% dos casos relatados (n=23). Uma mudança nos hábitos alimentares para hiperfagia ou bulimia foi relatada em 20 casos, com hiperfagia sendo a apresentação mais comum (13 casos). A hiperoralidade ocorreu em 17 casos, e a hipermetamorfose esteve presente em 13 casos. Foi notificada placidez em 15 casos. Para alguns destes casos, a placidez ocorreu intermitentemente com agitação e agressão. Agnosia Visual foi o sintoma menos comum da KBS, com apenas oito casos relatando agnosia visual. O KBS completo e parcial foi baseado no número de apresentação de características do KBS; na maioria dos casos incluídos, o KBS era parcial (N=19; 79,1%), com o restante sendo completo (n=5; 20,9%).6. 23-25.31

no que diz respeito aos achados clínicos associados, foram notificadas convulsões em quatro casos e foram notificados problemas de memória em 16 casos. Comportamentos desafiadores associados com KBS, incluindo impulsividade, recalcitrance, agitação e agressão (muitas vezes extrema), foram notados em 16 casos.

na maioria dos casos, os sintomas da KBS surgiram no início do pós-TBI. Em 12 casos, isso ocorreu em menos de 7 dias de pós-TBI, e em cinco casos ocorreu entre 7 e 31 dias pós-TBI. Nenhum caso de KBS foi diagnosticado durante o coma ou quando um período de estupor foi descrito.25 sintomas do KBS apareceram cerca de 6 meses após o TBI para um caso, 34 1 ano após o TBI para dois casos, 22, 28 e 2 anos após o TBI para um caso.28 para dois casos não foi possível determinar a hora de início. As características da KBS, incluindo o momento do início, e os resultados clínicos associados para cada um dos casos notificados são apresentados na Tabela 2.

recuperação ao longo do tempo: todos os casos de indivíduos (N=24)

resposta ao tratamento e melhoria das características do KBS estão resumidos na Tabela 3. Dos relatórios de casos incluídos nesta revisão, foi feita referência à recuperação junto do KBS em 22 casos (não se encontrava disponível um relatório sobre a recuperação de dois casos). Para os 11 indivíduos que apresentaram melhoria positiva em todos os sintomas de KBS, a duração da KBS variou entre 7 dias e 14 meses. Entre os casos em que houve melhoria parcial dos sintomas (n = 6), alguns sintomas da KBS resolveram-se completamente, enquanto outros persistiram a longo prazo. Em cinco casos, não houve melhoria, com relatos de deterioração da saúde e redução da capacidade de funcionamento.19, 26, 28 num único caso, foi relatada deterioração progressiva dos sintomas que levaram à morte.26 houve sub-notificação de quando os pacientes da KBS foram avaliados ao longo da linha do tempo de sua estadia no hospital, durante a reabilitação, e após a alta hospitalar. Foram registadas, em poucos casos, avaliações dos resultados a longo prazo de 12 meses ou mais pós-TBI (N=5).19,20,25,28

tratamento farmacológico

gestão farmacológica foi documentada em 50% dos casos notificados (N=12). O tratamento farmacológico com carbamazepina foi a intervenção mais frequentemente notificada (N=10). A utilização de antipsicóticos de primeira geração foi observada em três notificações de casos. Inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRSs) foram prescritos em três casos. A prescrição de dois ou mais medicamentos foi anotada em quatro relatórios de casos.7, 27, 29 pormenores da Gestão farmacológica pós-aguda estão resumidos no quadro 4. Apenas dois casos relataram a duração do tratamento aos 4 anos, com os restantes casos relatados não relatando a duração do tratamento com medicação.

o Tratamento Com a Carbamazepina

A faixa etária dos pacientes que receberam a carbamazepina ou outro anticonvulsivantes medicação foi 16-39 anos de idade. Em 10 dos 12 casos em que se descreveu o tratamento farmacológico, a carbamazepina foi utilizada para controlar doentes que apresentavam sintomas totais ou parciais de KBS. Nestes casos, a dose de carbamazepina variou entre 400 mg e 1.000 mg por dia.19,20,27,29,32,34,35 monitorização Terapêutica do fármaco para adequar a carbamazepina, o tratamento foi descrita somente em três casos e destinadas a atingir os níveis séricos entre 6 e 11 µg/ml. Na maioria dos casos, a carbamazepina foi utilizada em monoterapia, enquanto que em dois casos a carbamazepina foi combinada com propranolol e haloperidol, respectivamente, o que resultou na resolução de todos ou da maioria dos sintomas.7,27,29 infelizmente, poucos dos relatórios de casos descreveram quaisquer dados sobre os efeitos adversos de quaisquer medicamentos que foram utilizados no tratamento de sintomas.

resposta ao tratamento farmacológico (12 casos)

metade dos relatórios de casos (N=12) incluídos nesta revisão descreve a gestão farmacológica. Destes, seis casos foram associados a uma melhoria positiva nos sintomas, com alguns relatando resolução completa dos sintomas e retornando às atividades de pré-júri. A melhoria parcial foi relatada em três casos, com alguns sintomas da KBS melhorando ao longo do tempo e outros persistindo. Nos dois casos definitivos do TBI comunicados por Góscínski et al.19, 20 que tiveram um seguimento longo de 3 e 25 anos, respectivamente, sintomas psiquiátricos prolongados persistiram com capacidade reduzida de funcionamento. Em 50% dos casos que relataram a administração de carbamazepina, observou-se uma melhoria positiva nos sintomas da KBS. Em dois casos, foi utilizada uma combinação de fármacos que não incluíam carbamazepina, mas incluíam sertralina, tiotixeno, bromocriptina, topiramato, haloperidol, propranolol e quetiapina.7, 29 em ambos os casos, verificou-se uma melhoria gradual dos sintomas especificamente relacionados com a agitação.

qualidade metodológica

a qualidade metodológica de cada relatório de caso foi examinada de acordo com o modelo de avaliação crítica do Instituto Joanna Briggs para relatórios de casos. As questões que constituem a base da avaliação crítica estão incluídas no suplemento online. Globalmente, houve uma notificação clara das características demográficas do doente (Questão 1), da actual situação clínica (questão 3) e dos testes de diagnóstico ou métodos de avaliação (Questão 4). Apenas 13 relatórios de casos (54.1%) descreveu claramente a história do paciente em uma linha do tempo, fornecendo informações sobre história médica passada e história familiar relevante (pergunta 2), e apenas sete relatórios de casos forneceram informações sobre danos e consequências inesperadas (pergunta 7). As conclusões da avaliação crítica relativas aos processos KBS incluídos são apresentadas no quadro 5.

discussão

tanto quanto é do nosso conhecimento, esta é a primeira revisão sistemática para identificar e sintetizar a evidência para KBS secundária a TBI a partir de relatórios de casos. Usando uma estratégia de pesquisa definida aplicada a quatro bancos de dados bibliográficos de bibliotecas, identificamos 24 relatórios de casos que atenderam aos critérios de inclusão e formam o foco desta revisão. Não obstante as limitações metodológicas associadas aos relatórios de casos, dada a raridade do KBS e a falta de estudos com metodologias de maior qualidade, a utilização de relatórios de casos oferece oportunidades para uma melhor compreensão do KBS pós-TBI.

na revisão atual, a hipersexualidade, a hiperoralidade e o comportamento agressivo foram os sintomas mais comuns da KBS. Agnosia Visual era o sintoma menos comum. Gerstenbrand et al.Resumiram as suas experiências com casos pós-traumáticos de KBS, reportando dados clínicos sobre 40 casos diagnosticados entre 1978 e 1981. Embora não tenham sido apresentados dados de casos individuais, foi notificada a frequência dos sintomas da KBS. Em 30 casos ocorreram sintomas de bulimia, distúrbios de memória, hiperoralidade e agnosia visual. A hipersexualidade ocorreu em 18 casos, e a agressividade ocorreu em 11 casos. A persistência da hipersexualidade ao fim de 1 ano foi observada em 12 casos, bulimia em oito casos e agressividade em 10 casos. Embora as fontes dos casos não sejam descritas, a maioria era do sexo masculino (77,5%), e a faixa etária indica que a coorte era mais jovem, porque as crianças foram incluídas (7-33 anos de idade ). As diferenças podem reflectir a natureza heterogénea do TBI. Não está claro se os pacientes no estudo por Gerstenbrand et al.37 tinha TBI ou outra lesão cerebral adquirida. Seis casos morreram 10 semanas após o seu acidente, pelo que é possível que os casos descritos na presente revisão tenham sido menos graves.Embora a história natural do KBS pós-TBI não seja conhecida,23 parece ser um estado crónico e persistente para alguns doentes e um estado transitório que resolve outros.6 dos relatórios de casos descritos no presente reexame, a maioria dos casos revelou uma recuperação parcial ou total. Para a maioria dos casos, o curso de KBS variou de 5 dias a 1 ano. Para outros casos (N=8), a síndrome estava a decorrer 1-25 anos após o início, dependendo de quando o doente foi avaliado. Embora não se possa excluir que isso reflete um viés de publicação de resultados positivos, a extensão da recuperação é consistente com o estudo de Formisano et al.,38 que examinaram o resultado global de 19 doentes com KBS secundários a lesões cerebrais graves após um acidente de trânsito. A incluir em Formisano et al.no estudo, os casos foram contados como KBS se tivessem dois dos sintomas KBS.38 isto está em desacordo com a definição de KBS parcial, que requer três sintomas.6 embora não tenham sido apresentados dados de casos individuais, dos 19 doentes incluídos na KBS, quatro não recuperaram a independência, seis conseguiram integração familiar e nove conseguiram integração profissional. Em sintonia com Formisano et al.s38 achados, lesões nos lobos temporais foram comuns nos relatórios de casos incluídos na síntese atual.

a natureza e a localização anatómica das lesões necessárias para produzir KBS humanos pós-TBI não foram definitivamente determinadas, em parte devido aos limites da actual imagiologia estrutural de rotina. Os investigadores propuseram várias hipóteses. Góscínski et al.19,20 propôs uma lesão bilateral do lobo temporal mediobasal como resultado de inchaço ou edema do cérebro e compressão das artérias. Yoneoka et al.A hipótese de que a sintomatologia do KBS pode reflectir uma disfunção transitória induzida por edema dos lobos frontal direito e basal. Slaughter et al.29 combinações propostas de defeitos posteriores do lobo frontal e anterior temporal, e rupturas Deginais e Changty23 postuladas das vias que ligam o Talmi dorsomedial com córtices pré-frontais e outras áreas limbicas. É notável que a extensão dos déficits neurológicos não se correlacionou com o nível de distúrbios da personalidade.Mais recentemente, Caro e Jimenez7 propuseram que o KBS resulta de lesões mesiotemporais ou outras alterações (possivelmente transitórias) levando a hipofuncionamento na amígdala ou suas projeções, independentemente da etiologia. No caso de KBS transitórios, eles propuseram que o desaparecimento dos sintomas KBS segue a melhoria na disfunção neuronal localizada.

um objectivo secundário da presente revisão foi comparar e contrastar os relatórios de casos individuais que descreveram a gestão farmacológica dos sintomas relacionados com o KBS. The French SOFMER guidelines on drugs for behavioral disorders following TBI reported level 4 grade C evidence for the use of carbamazepine.Este estudo baseou-se numa única série de casos de quatro doentes tratados com carbamazepina.Não foram fornecidos dados sobre a duração do tratamento ou o momento em que o tratamento foi iniciado. A Dose de carbamazepina não foi notificada no caso 1.

os autores relataram que os pacientes apresentaram melhoria, conforme medido pela escala Glasgow Outcome Scale( GOS), na alta hospitalar, 3 meses, e 6 meses após o trauma quando administrado carbamazepina durante a hospitalização e após a descarga.19,20 caso 2 não mostrou uma mudança na pontuação do GOS. A natureza da melhoria não foi descrita. Dada a complexidade da síndrome, o fato de que apenas dois casos podem ser considerados definitivamente como TBI, a falta de informação farmacológica e a falta de comunicação sobre os quais os sintomas melhoraram, recomendações diretrizes baseadas neste artigo devem, na melhor das hipóteses, ser prudentes.Foram incluídos nesta revisão dez casos de notificações que descreveram o tratamento com carbamazepina, que fornecem algumas evidências adicionais sobre a utilização de carbamazepina em relação à KBS. Observou-se melhoria dos sintomas 3 semanas após o início do tratamento com carbamazepina 22 e,num caso, foi notificada a resolução completa dos sintomas 34,mas não foi especificado nenhum prazo Temporal. Outros casos relataram melhorias gerais nos sintomas em doentes a tomar carbamazepina, mas, mais uma vez, não foi mencionado nenhum intervalo de tempo quando ocorreram melhorias.23,27,34,35

a Carbamazepina é uma carboxamida derivado de drogas antiepilépticas com uma estrutura química semelhante aos antidepressivos tricíclicos, e é usada no tratamento de convulsões, dor neuropática, e transtornos psiquiátricos.A eficácia da carbamazepina como medicamento anticonvulsivante foi demonstrada em doentes com epilepsia do lobo temporal 40 com sintomas adicionais semelhantes em natureza à KBS, que pode ser uma das razões subjacentes à sua utilização. Além disso, foi observada remissão total e parcial dos sintomas após o tratamento com carbamazepina em KBS associada a uma série de etiologias diferentes do TBI. Infelizmente, os relatórios de casos no presente estudo não relataram em detalhe qual dos sintomas diagnósticos de KBS melhorou. Melhorias no comportamento, hiperoralidade e sintomas cognitivos foram documentados.Dos 24 casos descritos nesta revisão sistemática, 10 foram tratados com carbamazepina. Globalmente, os casos sugerem que a carbamazepina pode ser um tratamento eficaz para certos sintomas da KBS. Dos casos tratados com carbamazepina, foi notificado um nível mínimo de carbamazepina sérica >6 µL/mL para três doentes (intervalo terapêutico óptimo: 4-12 µL/mL). Devido aos seus efeitos tóxicos potencialmente graves (por exemplo, ataxia, convulsões, reacção distónica e até coma), é crucial evitar a sobredosagem de carbamazepina.Embora um nível sérico mínimo de 6 µL / ml esteja ainda dentro dos limites recomendados, a ausência de efeito da carbamazepina em Slaughter et al.’s29 caso 1 talvez associado a um nível de cavado subterapêutico.

a droga antipsicótica clorpromazina geralmente mostra um alto efeito sedativo e aumento do potencial para sintomas extrapiramidais. No caso apresentado por Hooshmand,41 clorpromazina pode ter sido dado como um tratamento para sintomas psicóticos, e o tratamento então poderia ter sido mudado para carbamazepina para gestão de crises de longo prazo.Em termos de eficácia, a introdução precoce da carbamazepina parece ser importante, como afirma Góscínski et al.19,20

a prescrição de medicamentos múltiplos foi descrita em quatro casos. In Slaughter et al.”s29 caso 2, tanto o lorazepam como o ácido valpróico foram prescritos. O Lorazepam é geralmente prescrito para os seus efeitos ansiolíticos, e a sua interacção farmacocinética notificada com o ácido valpróico pode levar a efeitos sedativos agravados.42 In Slaughter et al.s29 caso 1, o doente recebeu vários antidepressivos, incluindo sertralina e trazodona. A sertralina foi posteriormente substituída pela fluoxetina; ambas as drogas são SSRIs. Alguns sintomas da KBS têm características de perturbação obsessivo-compulsiva (OCD), e a sertralina em doses mais elevadas demonstrou ser eficaz com OCD.No entanto, a sertralina e a fluoxetina são ambas metabolizadas nas vias comuns do citocromo P450, incluindo a CYP2D6, e podem esperar-se interacções farmacocinéticas no presente caso, dada a rápida sucessão.Foi administrado juntamente com carbamazepina o antidepressivo trazodona, um potente antagonista dos receptores serotonina e α1-adrenérgicos e um fraco inibidor da recaptação da serotonina.Uma vez que a carbamazepina é um indutor conhecido do CYP3A4, as potenciais interacções podem ser clinicamente relevantes e exacerbar a remissão dos sintomas.46,47

é importante reconhecer que esta revisão sistemática está sujeita a limitações que são uma característica dos relatórios de casos. Uma vez que os relatórios de casos são estudos observacionais retrospectivos, a inferência causal não pode ser feita. Há um risco de viés de resultado positivo, e pode-se sobrepor características do caso devido à ênfase diferente dada pelos autores aos casos. Para a presente revisão, faltavam dados para alguns dos atributos coletados. A sub-notificação de quando os doentes do KBS foram avaliados durante a sua estadia no hospital, durante a reabilitação e após a alta hospitalar limita a interpretação da duração dos sintomas do KBS.

por ser um experimento natural, o caso não pode ser repetido, e o cuidado de pacientes com KBS pode ter mudado ao longo dos anos. Uma vez que os artigos revistos por pares sobre o KBS não são muito comuns, a estratégia de pesquisa não incluiu uma grande variedade de termos, e é possível que os casos relevantes tenham sido perdidos. Nós pensamos que a probabilidade disto é pequena dada a gama de bases de dados pesquisadas, o número de listas de referência consultadas, e a pesquisa do Google Scholar.Apesar destas limitações, os pontos fortes da revisão incluem a identificação sistemática dos casos através de uma estratégia de pesquisa especificada e uma avaliação crítica da qualidade dos relatórios. Além disso, não foram aplicadas quaisquer restrições em termos de data ou de língua, tendo sido possível obter a tradução de três estudos. A revisão reúne 24 casos de KBS pós-TBI, dos quais metade foram tratados com farmacoterapia. Esta revisão ajudará os médicos a compreender o espectro clínico do KBS pós-TBI e pode oferecer orientação na personalização dos tratamentos na prática clínica.

conclusões

esta revisão sistemática identificou e sintetizou as provas a partir de 24 relatórios de Casos da KBS pós-TBI. Os relatórios de casos demonstram a apresentação complexa dos sintomas do KBS pós-TBI. O tratamento com carbamazepina foi associado à melhoria dos sintomas da KBS em sete dos 10 casos. No entanto, dada a qualidade da evidência, não é possível fazer uma recomendação prática na diretriz clínica em desenvolvimento com qualquer grau de certeza. Se esta intervenção é trialada para um paciente depende da apresentação clínica individual, falta de resposta a outros tratamentos, e indicação clínica.