meningite Coccidioidal (CM)

a disseminação extrapulmonar mais prejudicial é a propagação de Coccidioides spp. para o sistema nervoso central (SNC) causando meningite. Uma punção lombar com análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) deve ser feita em qualquer paciente com coccidioidomicose suspeita ou diagnosticada previamente apresentando uma dor de cabeça, visão desfocada, fotofobia, meningismo, declínio na cognição, alterações auditivas e déficit Neurologico focal. Tal como ilustrado num estudo retrospectivo recente, não há evidência de apoio à análise de rotina do LCR em doentes em grupos de risco (idade, etnia, título de CF, etc.).) se não tiverem sintomas do SNC (1). O diagnóstico de CM baseia-se num teste serológico positivo (ID/CF) ou numa cultura de CSF. A análise CSF tipicamente mostra uma elevada contagem de glóbulos brancos com uma pleocitose mista ou linfocítica, um alto nível de proteína (por vezes mensurável em g/dL em vez de mg/dL), e um baixo nível de glicose. Os estudos de imagem são úteis na avaliação de complicações associadas à meningite. As características iniciais da doença podem ser difíceis de distinguir de outras etiologias sem testes detalhados, nomeadamente tuberculose e até doenças auto-imunes.Quando não tratada, a CM é uniformemente fatal (2). Em uma série histórica relatada por Vincent et al, antes da disponibilidade de antifúngicos, dezessete pacientes com CM foram seguidos, todos os quais morreram em 31 meses (2). Esta revisão também comentou as estatísticas de sobrevivência combinada descritas em cinco notificações de 117 doentes em que 91% dos doentes com CM morreram num ano e todos morreram num período de 2 anos. Embora a fatalidade tenha melhorado com o uso de AmB e azóis, a morbidade ainda é substancial devido a complicações da doença, dispositivos utilizados para o tratamento, e efeitos colaterais dos medicamentos tanto mais altas doses recomendadas são necessárias para um período prolongado de tempo (3).

as complicações da meningite com maior risco de Vida incluem hidrocefalia, vasculite do SNC, isquemia cerebral, enfarte, vasospasmo e hemorragia. Meningite Basilar e envolvimento da medula espinhal também podem ser encontrados. Em doentes com hidrocefalia, é necessário um shunt ventricular para descompressão. Tais shunts, muitas vezes colocados distalmente na cavidade abdominal podem desenvolver infecções secundárias, obstrução devido a coccidioidomicose persistente, e/ou pseudocistos abdominais (4). Não é raro que os doentes necessitem de revisões múltiplas do shunt. Como ilustrado em vários relatórios de casos, obstrução repetida do shunt e isolamento do fungo deve alertar um para procurar terapia antifúngica alternativa. Alguns médicos têm usado esteróides para vasculite, embora este é considerado anedótico.Para o tratamento da CM, a maioria dos médicos prefere a terapêutica com fluconazol oral (5). Embora a dose estudada num ensaio clínico não controlado tenha sido de 400 mg, é frequente iniciar o tratamento com 800 a 1200 mg por dia de fluconazol (3, 6). Antes do advento dos azóis, a anfotericina B deoxicolato (AmB) era a única droga de escolha, mas era ineficaz quando administrada por via intravenosa e necessitava de administrações frequentes através da via intratecal (IT). Devido a desafios de administração, toxicidade associada a esta via e falta de experiência na utilização deste método, os praticantes atuais raramente recorrem à recomendação de AmB como terapia inicial, embora as formulações lipídicas tenham sido usadas com sucesso no cenário de salvados (7). Embora não haja ensaios comparativos de AmB e fluconazol, a taxa de Resposta da AmB ti variou entre 51% – 100% em estudos publicados antes de 1986 e com fluconazol a taxa é próxima de 79% (6, 8). Com os sintomas de fluconazol resolvem-se dentro de 4-8 meses embora haja um atraso na normalização das anomalias no LCR que podem persistir na presença de um shunt. Com base na experiência clínica e devido a uma recaída extremamente elevada de 78% observada numa pequena série quando a terapêutica é interrompida, recomenda-se o tratamento ao longo da vida com azóis (9).A avaliação da resposta do doente à terapia é, antes de mais, uma questão de avaliação em série e de julgamento clínico. Os sinais favoráveis incluem o retorno ao funcionamento pré-orbital, a diminuição dos títulos de CF, e a excelente adesão aos cuidados médicos e à terapia. Alguns doentes com meningite crónica têm doença refractária com recuperação deficiente ou melhoria excepcionalmente lenta. Pode ser necessária uma combinação de serologia e avaliação repetida do LCR para avaliar a melhoria microbiológica e serológica. Pode ser necessário aconselhamento de adesão, avaliação das interacções fármaco-fármaco, monitorização terapêutica do fármaco e consideração de terapêutica antifúngica alternativa. Em doentes com CM que o tratamento está a falhar e / ou que têm doença coccidioidal refractária, podem ser necessários regimes de salvamento. Tanto o voriconazol como o posaconazol têm sido utilizados nesta situação, com uma série crescente de casos e experiência clínica para apoiar a sua utilização.Thompson G, 3rd, Wang S, Bercovitch R, et al. Não é necessária a análise de rotina do LCR na coccidioidomicose. PloS ONE 2013; 8(5): e64249.