migração de Clips cirúrgicos para o ducto biliar comum após colecistectomia laparoscópica

Abstract

colecistectomia laparoscópica (CL) é atualmente o tratamento de escolha para cálculos biliares sintomáticos. Complicações associadas incluem lesão do ducto biliar, pedras do ducto biliar (CBD) retidas, e migração de clipes cirúrgicos. A migração de Clip para a CBD pode apresentar colangite recorrente ao longo de um período de tempo. Pedras retidas CBD podem ser outra causa de colangite recorrente. Um caso de dois clipes cirúrgicos migrando para o ducto biliar comum com poucas pedras retidas seguindo a CL é relatado aqui. O doente teve episódios repetidos de febre, dor no epigastrio, icterícia e prurido 3 meses após a CL. Os testes da função hepática revelaram características de icterícia obstrutiva. A ultra-sonografia do abdómen mostrou DBC dilatado com poucas pedras. Em vista da colangite aguda, foi feita uma Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada urgente, que demonstrou poucos defeitos de enchimento e 2 densidades metálicas lineares na CBD. Algumas pedras retidas junto com 2 clipes cirúrgicos foram removidas com sucesso do CBD por Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada após papilotomia usando uma cesta de Dormia. O paciente melhorou dramaticamente após o procedimento.

© 2017 O(s) Autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basel

introdução

uma das mais comuns e dispendiosas de todas as doenças digestivas é a doença de cálculo da vesícula biliar. Cálculos biliares são comuns, especialmente na população Ocidental. A prevalência de cálculos biliares nos Estados Unidos é de aproximadamente 6% nos homens e 9% nas mulheres. Idade mais velha, sexo feminino e obesidade são alguns fatores de risco para cálculos biliares. Normalmente, os cálculos biliares não causam quaisquer sintomas ao longo da vida da maioria das pessoas que os abrigam. Estas pedras são chamadas de cálculos biliares incidentais e são identificadas quando os estudos de imagem são feitos por diferentes razões (ex., avaliação da dor abdominal, doença pélvica e testes anormais da função hepática ). Se a pessoa se torna sintomática devido a pedras, a condição é chamada de doença de cálculo biliar. Doença de cálculo biliar não complicada refere-se a um estado associado com cólicas biliares na ausência de quaisquer complicações. As complicações da doença de cálculos biliares incluem colecistite aguda, coledocolitíase e pancreatite biliar.

embora a maioria dos doentes com cálculos biliares incidentais não desenvolva sintomas atribuíveis aos cálculos biliares, aproximadamente 15-25% tornar-se-ão sintomáticos durante 10-15 anos de acompanhamento, mas os seus sintomas iniciais não são normalmente graves . Os doentes que desenvolvem sintomas referem inicialmente cólicas biliares em vez de sintomas associados às complicações da doença de cálculo biliar. Uma vez que a taxa de mortalidade relacionada com a doença acidental do cálculo da vesícula biliar é notavelmente inferior à associada ao tratamento, a colecistectomia profilática não está indicada em doentes assintomáticos. Uma vez que os sintomas se desenvolvem, eles tendem a reaparecer e, assim, aumentando o risco de complicações da doença de cálculo biliar. Portanto, colecistectomia não deve ser atrasada após o desenvolvimento de sintomas biliares. O tratamento electivo não cirúrgico de cálculos biliares é aconselhado em todos os doentes sintomáticos que são candidatos pobres à cirurgia.

colecistectomia continua a ser o padrão-ouro para o tratamento da doença de cálculos biliares. Cerca de 60.000 colecistectomias foram realizadas no Reino Unido em 2015. Estima-se que 750 mil colecistectomias laparoscópicas (CL) são realizadas anualmente nos Estados Unidos (aproximadamente 90% de todas as colecistectomias). A taxa global de complicação grave ainda permanece maior do que a observada na colecistectomia aberta, apesar da crescente experiência com o procedimento ao longo dos últimos tantos anos . A laparoscopia no presente tempo é feita por 3-port, 4-port ou técnica de porta única, embora também pode ser realizada através de uma incisão abdominal superior direita aberta. Como a abordagem laparoscópica não requer o corte do músculo rectus abdominis, ele está associado com menos dor pós-operatória e bom efeito cosmético. Uma curta estadia no hospital, resultando em dias de folga reduzidos são vantagens adicionais sobre colecistectomia aberta. Em uma operação de CL, o ducto cístico é dividido após a aplicação de grampos cirúrgicos metálicos sobre ele. Este procedimento também tem poucas complicações inerentes como outros. Complicações graves que ocorrem com a CL incluem vazamento biliar, lesão do ducto biliar, sangramento e lesão intestinal às vezes.

uma das complicações da colecistectomia é a migração de clipes cirúrgicos para o ducto biliar comum (CBD), embora muito raro . Uma pedra conservada da CBD é outra complicação muitas vezes perdida antes da LC. As pedras CBD podem ser divididas em tipos primário e secundário. Pedras secundárias, que são as mais comuns, formam-se na vesícula biliar e, em seguida, migram para o CBD. As pedras primárias que se formam de novo no CBD são menos frequentemente vistas. A estase desempenha um papel importante na formação de pedras de ducto biliar e pode ser devido a estenose ou outras causas de obstrução como corpos estranhos. O clipe cirúrgico migrado pode ser um dos corpos estranhos que fornecem o nidus para as pedras do ducto biliar. Migração de clipes cirúrgicos é um fenômeno bem conhecido desde o seu uso na cirurgia. Mas as pedras biliares resultantes dos clipes migratórios são raras. A migração do clipe cirúrgico para a CBD como causa da pedra biliar foi reconhecida pela primeira vez em 1979 após colecistectomia aberta.

ambas as complicações (migração de clipes cirúrgicos e pedras retidas da CBD) podem ser esquecidas facilmente. Apresentar sintomas de ambas as complicações pode ser colangite aguda ou recorrente ao longo de um período de tempo variável. O processo patofisiológico exato de migração de clipes está longe de ser conhecido. Descrito aqui é um caso com ambas estas complicações. Apresentou colangite recorrente 3 meses após a CL.

relatório de caso

uma mulher de 38 anos, com episódios repetidos de icterícia. A icterícia costumava ser suave e flutuante na natureza durante 5-6 dias de acordo com a sua história. Ela também tinha febre intermitente de alto grau antes da icterícia. A dor abdominal no quadrante superior direito, com duração inferior a 6 horas, acompanhou a icterícia. Cada episódio foi associado a prurido ligeiro por todo o corpo. O doente queixou-se destes sintomas recorrentes nas últimas 4 semanas. Ela também desenvolveu náuseas e vômitos nos últimos dias, quando decidiu procurar cuidados médicos. Ela tinha sido submetida a CL para cálculo agudo colecistite há 4 meses. Não houve antecedentes de dor abdominal, febre ou icterícia antes da CL. A ultra-sonografia (USG) feita pouco antes de LC mostrou CBD não dilatada com LFT normal. O exame clínico revelou desidratação e icterícia moderada. Descobriu-se que ela tinha uma temperatura de 39,2°C com taquicardia associada (hr 130/min). Cicatrizes de CL anteriores foram notadas em seu abdômen. Havia uma sensibilidade marcada no abdómen superior direito. Laboratório índices foram como segue: WBC 12,100/mL, ALT 112 U/L (normal até 41), AST 169 U/L (normal até 40), ALP 671 U/L (normal até 130), e bilirrubina total de 9,6 mg/dL (normal até 1,2). A amilase sérica foi de 46 U / L (normal até 96) e a lipase sérica foi de 28 U/L (normal até 51). A USG mostrou poucos cálculos distais com radículas biliares dilatadas. Foi assim confirmado um diagnóstico de coledocolitíase com colangite. O paciente foi colocado em fluidos intravenosos e antipiréticos com analgésicos. Os antibióticos de largo espectro foram iniciados imediatamente. Foi realizada uma Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada urgente (ERCP). O Pus foi visto exluindo da papila. Uma pequena quantidade de contraste foi injetada na CBD, que demonstrou múltiplos defeitos de enchimento na CBD inferior com 2 densidades metálicas lineares em um dos defeitos (Fig. 1). Foi feita uma papilotomia ampla e algumas pedras, incluindo a que continha 2 clipes cirúrgicos metálicos, foram removidas por uma cesta de Dormia (Fig. 2). A dor e a febre desapareceram após o procedimento com normalização progressiva da TFL. O doente teve alta após 3 dias de hospitalização.

discussão

a incidência a longo prazo de pedras CBD após colecistectomia é de cerca de 10%. A maioria das pedras forma de novo, enquanto algumas podem se formar devido a complicações diretas da cirurgia. Materiais de sutura ou clipes metálicos podem migrar para a CBD, onde atuam como um nidus para a formação de pedra . O primeiro caso de migração de clip cirúrgico após a cl foi relatado em 1992 . Apesar do grande número de CL realizados em todo o mundo, menos de 100 casos de migração de clip cirúrgicos foram relatados na literatura.

o tempo médio de migração dos clipes é geralmente de 2 anos, mas pode variar de 11 dias a 20 anos, enquanto o número médio de clip migrado é de 1 (Intervalo 1-6) . A sequência exata de eventos que levam à migração de clip é mal compreendida. Um possível evento inicial pode ser necrose do ducto cístico. Isso pode ser devido à pressão exercida por movimentos de órgãos intra-abdominais, isquemia, ou complicações infecciosas . O clipe migra para um caminho de baixa resistência (geralmente o CBD) . O clipe Saliente no CBD promove a formação de pedra. No devido tempo, todo o clipe eventualmente cai para o CBD como a pedra se torna maior em tamanho. Também foi notificada migração de Clip que causou úlcera duodenal ou emboli . A apresentação clínica das pedras formadas devido à migração dos clipes é semelhante às pedras não iatrogênicas. A taxa de sucesso do PEPC para a gestão destas complicações é de cerca de 80% . A aplicação de um número mínimo de clipes com colocação adequada longe da junção cística e CBD ou a utilização de clipes absorvíveis poderia provavelmente impedir a incidência de migração de clipes.

este caso também destaca outra importante questão de pedras CBD retidas após colecistectomia, porque havia várias pedras na CBD, além da formada sobre os clipes migrados. A pedra conservada inesperada da CBD após colecistectomia é uma complicação rara, mas reconhecida, com uma incidência relatada de cerca de 0, 5–2, 3% . A frequência das pedras assintomáticas da CBD nos sujeitos a colecistectomia é de cerca de 10% na literatura. Os métodos de rastreio de rotina, viz. abdominais USG e LFT, ainda podem perder pedras CBD retidas em muitos casos, como o presente. Portanto, o uso de colangiograma sobre a mesa ou ultrassom laparoscópico intra-operativo para reduzir a incidência de pedras CBD retidas poderia ser a melhor opção, mas não existem evidências conclusivas até à data .

Conclusion

Clip migration and retained CBD stones are very rare complications of LC. Devem ser considerados no diagnóstico diferencial de colangite recorrente em casos pós-colecistectomia. A chave para uma gestão bem sucedida é suspeitá-los cedo e tratá-los de acordo.O consentimento informado foi obtido do paciente antes da publicação deste estudo.

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