Não esteato-hepatite: Fatores de Risco e Diagnóstico
Significado Clínico de NASH
Assuntos com NAFLD estão em maior risco de morte em comparação com a população em geral, com morte relacionada à doença do fígado, sendo a terceira causa mais comum de morte. No entanto, o prognóstico dos indivíduos com NAFLD reflecte o subtipo histológico da doença. Os indivíduos com fígado gordo têm um ciclo relativamente benigno e apresentam baixo risco de desenvolver morbilidade ou mortalidade relacionadas com o fígado. Por exemplo, Dam-Larsen e colegas seguiram 109 doentes com esteatose hepática comprovada por biopsia sem inflamação ou fibrose, por uma média de 16, 7 anos; apenas um doente desenvolveu cirrose e subsequentemente morreu de doença hepática. Em contraste, NASH é mais frequentemente progressivo e pode levar a cirrose com complicações de carcinoma hepatocelular (HCC), insuficiência hepática e morte relacionada com o fígado ou a necessidade de transplante hepático. Insuficiência hepática subfulminante é uma apresentação rara de NASH, mas tem sido relatada em pacientes com cirrose presumida não reconhecida que descompensam devido a um insulto desconhecido. Além da morbilidade e mortalidade relacionadas com o fígado, indivíduos com NASH estão em um risco aumentado de morbilidade Cardíaca e mortalidade.
cirrose & morte relacionada com o fígado
estudos de História Natural de NASH têm um pequeno número de indivíduos (<80) e geralmente são originários de centros de referência com indivíduos que foram submetidos a biópsia hepática. Assim, todos os estudos que sofrem um grau de viés e generalização dos resultados para a comunidade em geral precisam ser avaliados com alguma cautela. A prevalência de cirrose nestes estudos varia de 4 a 14% durante períodos de acompanhamento de 8 a 21 anos. Uma coorte de 71 indivíduos de NASH da Suécia descobriu que 10% desenvolveu doença hepática em fase terminal ao longo de uma média de 13,7 anos. Estes indivíduos tiveram maior probabilidade de morrer de causas relacionadas com o fígado em comparação com os controlos correspondentes à idade e ao sexo da população em geral (2, 8 vs 0, 2%; p = 0, 04). Da mesma forma, 6% dos indivíduos de uma coorte de 51 indivíduos de NASH, também da Suécia, morreram de complicações da doença hepática ao longo de uma mediana de 24 anos. A maior taxa de mortalidade relacionada com o fígado de 17,5% foi relatada em uma coorte de 57 indivíduos NASH da Cleveland Clinic (Oh,EUA) seguido por uma mediana de 18,5 anos. Não é claro qual a proporção de indivíduos com cirrose no início, o que levaria a uma maior mortalidade relacionada com o fígado ao longo do tempo.
uma vez que indivíduos com NASH desenvolvem cirrose, eles estão em risco de descompensação e morte. Numa coorte de 152 indivíduos de NASH com cirrose seguida ao longo de 10 anos, 45% desenvolveram um episódio de descompensação, enquanto 14% morreram de causas relacionadas com o fígado. A taxa de mortalidade relacionada com o fígado foi significativamente inferior a um grupo equiparado de indivíduos com cirrose devido a hepatite C crónica (29%). Uma coorte Australiana de 23 pacientes cirróticos de NASH encontrou uma sobrevivência global semelhante de 84% aos 10 anos. No entanto, a sobrevivência não foi diferente quando comparada com os doentes com cirrose devido à hepatite C crónica, embora esta possa ter sido relacionada com um tamanho relativamente pequeno da amostra. Em resumo, a taxa de mortalidade relacionada com o fígado para indivíduos com NASH é maior do que a população em geral e é provavelmente na ordem de 2-5% a cada 10 anos, embora seja maior na presença de cirrose.
Carcinoma hepatocelular
embora relatórios de casos tenham demonstrado que a Cco pode ocorrer em NASH na ausência de cirrose, isto é distintamente incomum. A incidência anual cumulativa de HCC em indivíduos com cirrose relacionada com NASH é de aproximadamente 2, 6%, embora esta seja duas a três vezes mais baixa do que com cirrose da hepatite C crónica. Os factores de risco para o desenvolvimento de HCC são a idade avançada e o consumo anterior de álcool.
transplantação hepática
uma vez que os indivíduos com cirrose relacionada com NASH desenvolvam um episódio de descompensação ou HCC, podem ser adequados para transplante hepático. As taxas de transplantação realizadas para NASH aumentaram nos EUA nos últimos 10 anos, passando de 0,1% em 1996 para 4,7% em 2007. A transplantação hepática pode estar indicada num maior número de indivíduos com cirrose de NASH, no entanto, a velhice, doença vascular e complicações diabéticas podem ser barreiras à activação. Os resultados do transplante hepático para NASH são equivalentes ao transplante para outras etiologias, com taxas de sobrevivência de 5 anos na ordem de 71-75%. NASH recorrente no fígado do doador é relativamente comum, ocorrendo em 20-33% dos casos. Embora o desenvolvimento de fibrose com fibrose peri-portal moderada possa ser observado em cerca de 20% dos doentes nos 18 meses após o transplante”. A dose cumulativa de esteróides pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de NASH recorrente, no entanto, não tem sido associado com o aumento da perda do enxerto. Um estudo encontrou indivíduos transplantados para NASH tinha um maior risco de rejeição aguda, no entanto, isso precisa ser confirmado em estudos maiores de outros centros.
doença Cardiovascular
doença hepática gorda não-alcoólica está estreitamente associada à síndrome metabólica, que é um factor de risco para as doenças cardiovasculares. Portanto, não é surpreendente que a doença cardiovascular seja a principal causa de morte em indivíduos com NAFLD. Indivíduos com cirrose relacionada com NASH são mais propensos a ter fatores de risco metabólico e doença cardiovascular em comparação com indivíduos com cirrose relacionada a outras etiologias. Os doentes com NAFLD têm um perfil lipídico proaterogénico adverso com níveis de lipoproteína de baixa densidade pequenos e baixos níveis de lipoproteína de elevada densidade, níveis sistémicos aumentados de citoquinas proaterogénicas e metabolismo cardíaco alterado em comparação com os controlos correspondentes. Além disso, os indivíduos com NAFLD têm uma maior incidência de doença cardiovascular em comparação com os controlos correspondentes, independentemente de outros factores de risco cardiovascular. Do mesmo modo, uma meta-análise de grandes estudos de coorte demonstrou que os níveis de γ-glutamiltransferase são preditivos da incidência de acontecimentos vasculares, com cada aumento unitário Da γ-glutamiltransferase a aumentar o risco em 34%. Indivíduos com NASH parecem ter um maior risco de doença vascular em comparação com aqueles com esteatose simples, com uma maior espessura da carótida intimida mídia e um maior risco de e um elevado risco de morte relacionada ao cardiovascular em indivíduos com NASH.