o encerramento Abdominal assistido a vácuo é Seguro e eficaz: um estudo de coorte em 74 doentes consecutivos

resumo

antecedentes. O fechamento assistido a vácuo (VAC) tem, em muitos casos, se tornado o tratamento de escolha em pacientes com catástrofes abdominais. Este estudo descreve a utilização e o resultado de ABThera KCI® VAC na região sul da Dinamarca, abrangendo uma população de aproximadamente 1.202 habitantes. Metodo. Um estudo multicêntrico prospectivo, incluindo todos os doentes tratados com VAC durante um período de onze meses. Resultado. Foram incluídos um total de 74 doentes consecutivos. A Idade Média foi de 64, 4 (9-89) anos, 64% eram homens e o índice médio de Massa Corporal foi de 25 (17-42). A duração do tratamento com VAC foi mediana 4, 5 (0-39) dias com mediana de 1 (0-16) alterações no curativo. Setenta por cento dos pacientes participaram da unidade de cuidados intensivos. A mortalidade de 90 dias foi de 15%. Foi obtido um fecho secundário da fáscia em 84% dos doentes sobreviventes. Apenas um doente desenvolveu uma fístula enteroatmosférica. Os doentes com encerramento secundário tinham menor probabilidade de desenvolver hérnias de grande dimensão e tinham melhor pontuação de saúde física auto-avaliada (p < 0,05). Não foi encontrada diferença na saúde mental. Conclusao. O tratamento VAC abdominal em pacientes com catástrofes abdominais é seguro e com uma relativa baixa taxa de complicação. Se pode ser superior ao tratamento convencional com fecho primário, quando possível, ainda não foi provado num estudo aleatorizado.

1. Introdução

deixar o abdómen aberto após laparotomia de emergência aumentou a popularidade durante as últimas décadas. As indicações comuns são cirurgia para hemorragia abdominal (traumática/não-traumática), peritonite (generalizada ou local), pancreatite aguda, síndrome compartimental abdominal (SCA), fáscia deiscência, e Condições com o segundo olhar planejado . O método herda uma série de problemas, tais como gestão do abdômen aberto, Fechamento secundário da fáscia, o desenvolvimento de hérnias ventrais, e fístulas enteroatmosféricas. Vários métodos e estratégias diferentes têm sido argumentados para minimizar as complicações e menores necessidades de enfermagem. ABThera KCI foi especialmente desenvolvido para VAC abdominal .

um dos principais resultados do tratamento com abdómen aberto é a mortalidade, que foi relatada variar entre 18 e 65% dependendo da Selecção do doente. Outro resultado importante é o fechamento secundário da fáscia para prevenir o desenvolvimento de hérnias ventrais sintomáticas. A taxa de Fecho secundário obtido varia entre 48% e 100%, dependendo da Selecção do doente e indicação de tratamento . Finalmente, a qualidade de vida auto-avaliada é importante, mas raramente relatada.

o objectivo deste estudo foi, prospectivamente, avaliar a utilização de abdómen aberto com KCI ABThera VAC® numa região geográfica bem definida (região do Sul da Dinamarca) com especial incidência nas indicações, curso do tratamento, taxa secundária de fecho da fáscia, formação de fístula, formação de hérnia incisional, qualidade de vida auto-avaliada e mortalidade.

2. Material e métodos

o estudo foi concebido como um estudo prospectivo de coorte, incluindo todos os hospitais agudos na região sul da Dinamarca, com uma população de aproximadamente 1.202 milhões de habitantes. Os pacientes foram incluídos durante o período de 1 de fevereiro a 31 de dezembro de 2013, no Hospital Universitário Odense, e de 1 de abril a 31 de dezembro de 2013, nos hospitais distritais (Svendborg, Esbjerg e Aabenraa). Durante o tratamento de férias, todos os pacientes receberam antibióticos de acordo com as instruções do Departamento.

os dados de base (idade, sexo, história médica e IMC) foram obtidos a partir do registo médico do doente. Durante o tratamento, a função gastrintestinal (aspiração do estômago e movimentos intestinais) foi avaliada e o líquido recolhido do sistema VAC foi medido diariamente. Em cada mudança de penso, deve retirar-se uma troca de bactérias das bordas da fáscia e da cavidade peritoneal para a cultura. O contorno do defeito da fáscia foi desenhado num penso estéril translúcido colocado sobre o abdómen. Posteriormente, o curativo foi removido para o cálculo posterior da área da ferida abdominal. Além disso, uma foto do defeito foi tirada para documentação antes do sistema VAC ter sido aplicado. A área do curativo esterilizado foi posteriormente transferida para um cartão com densidade conhecida de papel, pesado usando um peso de papel de Precisão (Escala Jennings JZ 560), e a área do defeito foi calculada usando a seguinte equação:foi registrado se um fechamento facial completo era possível e em que dia pós-operatório. O tipo de fechamento foi registrado juntamente com quaisquer complicações experimentadas durante o tratamento VAC. Mortalidade durante o tratamento VAC e dentro de 30 dias foi registrada. A pressão negativa aplicada variou entre 25 e 125 mmHg, dependendo da escolha do cirurgião.

o tratamento bem sucedido foi definido como sutura secundária da fáscia após o tratamento VAC, sem necessidade de malha. Os casos em que era necessária uma segunda linha de tratamento VAC foram classificados sem sucesso, juntamente com o encerramento secundário incompleto da fáscia e a utilização de malha em ligação com o encerramento secundário.

três meses após o termo do tratamento VAC, todos os doentes sobreviventes foram convidados para um acompanhamento. Isto incluiu um exame físico para quaisquer defeitos clínicos detectáveis na parede abdominal, e os pacientes foram convidados a preencher um questionário para avaliar a sua qualidade de vida relacionada com a saúde (SF-36v2®). As respostas foram analisadas usando o software de pontuação autorizado (QualityMetric Health Outcomes TM Scoring Software). A análise de dados foi realizada usando o programa StataIC 12 e foram baseados em testes (dados numéricos) e testes chi2 (dados categóricos). Um valor < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

3. Resultados

3.1. Foram incluídas no estudo indicações para abdómen aberto

um total de 74 doentes consecutivos. Os doentes foram divididos em 6 grupos diferentes de acordo com as indicações para o tratamento do abdómen aberto (Tabela 1). A patologia subjacente mais comum incluiu 19 doentes com perfurações intestinais, 12 com deiscência anastomótica, 10 com íleo e 6 com um aneurisma aórtico abdominal rompido. A síndrome do compartimento Abdominal (SCA) foi definida como doentes que foram submetidos a laparotomia devido a hipertensão abdominal com início de falência multiorgânica manifesta ou onde não foi possível fechar primário. Nestes doentes, a patologia subjacente foi ruptura do aneurisma aórtico abdominal (5), edema intestinal grave após operação abdominal (5), íleo (3), isquemia intestinal (3) e hemorragia intraperitoneal (1). Indicações para o segundo olhar foram isquemia intestinal, cirurgia de controle de danos, e inspeção de uma anastomose. Se um paciente teve uma ou mais sessões de tratamentos VAC após uma tentativa de fechamento secundário, apenas a inicial foi incluída. O grupo de outros incluiu um paciente com um grande defeito na parede abdominal após a necrose da fáscia e um paciente com uma rede de hérnia ventral infectada. O último mencionado foi o único paciente, que desenvolveu uma fístula enteroatmosférica durante o tratamento VAC. A fístula estava localizada no íleo.

3.2. Dados relativos ao procedimento

um total de 70 doentes (94,6%) sobreviveram até ao fim do tratamento VAC. O tratamento bem sucedido, definido como Fecho secundário completo da fáscia sem malha imediatamente após o tratamento com VAC, foi obtido em 84,3% (Quadro 2). Cinco pacientes necessitaram de um segundo tratamento VAC após o fechamento inicial, e estes foram incluídos no grupo mal sucedido.

3.3. Hérnia e qualidade de vida no seguimento

três meses após o tratamento, 63 dos 74 doentes ainda estavam vivos. E destes, 59 aceitaram participar de um acompanhamento e completaram o questionário SF-36® quality of life. A avaliação clínica revelou hérnia incisional em 10 dos 59 doentes (Tabela 3).

3.4. Resultados microbianos

dos 74 doentes incluídos, resultados para análise do crescimento de bactérias intra-abdominais foram obtidos em 63. Trinta e um tiveram apenas uma troca tomada, e destes 20 mostraram crescimento bacteriano. Trinta e dois tiveram múltiplos swaps consecutivos tomados em conexão com mudanças de curativo. Destes, 20 foram positivos e mantiveram-se positivos durante o período de tratamento, 4 foram negativos e permaneceram negativos, 5 passaram de positivos iniciais para negativos e 3 passaram de negativos iniciais para positivos. As bactérias mais comuns cultivadas foram Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis e E. coli (Tabela 4).

4. Discussão

foi observado sucesso no tratamento, definido como a obtenção de encerramento secundário completo da fáscia, sem repetição subsequente do tratamento VAC, em 84,3% dos doentes. Os fatores de risco para o tratamento mal sucedido foram sendo do sexo feminino, tendo hérnia ventral pré-existente, tratamento VAC prolongado, e grande área de ferida. Em doentes traumatizados, o encerramento secundário foi obtido em todos, enquanto que os doentes com SCA tiveram a menor taxa de encerramento de 78,6%. No seguimento de três meses, 5 dos 59 doentes tinham desenvolvido uma hérnia ventral sintomática, que indicava reparação. Em outros 10 pacientes, desenvolveu-se uma hérnia ventral menor. Não é surpreendente que o desenvolvimento da hérnia tenha sido significativamente maior no grupo de pacientes com um tratamento mal sucedido, onde todos demonstraram uma hérnia ventral no seguimento. Nos dois doentes com uma malha infectada e necrose da fáscia, o objectivo do tratamento com VAC não foi obter Fecho secundário da fáscia. A taxa de desenvolvimento da hérnia ventral foi comparável à notificada (2-20%) após laparotomia com fecho primário da fáscia . Infelizmente, não conseguimos obter informações sobre o desenvolvimento da hérnia ventral naqueles que não participaram no seguimento. É possível que hérnias ventrais adicionais possam aparecer após os três meses de acompanhamento.

a taxa de fechamento secundário varia muito na literatura, dependendo das indicações de VAC, técnica utilizada e a doença subjacente. Globalmente, os melhores resultados são obtidos em pacientes de trauma submetidos a cirurgia de controle de Danos com taxas secundárias de fechamento de até 100%, como obtido em nosso estudo. O uso de VAC no tratamento de peritonite difusa / sépsis abdominal tornou-se mais comum nos últimos anos. Os resultados são contraditórios. Em alguns estudos, o tratamento com VAC aumenta significativamente a taxa de fecho da fáscia (73% versus 53%) e diminui a mortalidade em comparação com o fecho abdominal primário . Outros argumentam que a relaparotomia é tão eficaz quanto o abdômen aberto com VAC . Nossas Taxas de fechamento em pacientes com peritonite são semelhantes às relatadas anteriormente , mas nossa mortalidade de apenas 10% nestes pacientes é menor do que a mortalidade de 30% relatada. A selecção dos doentes é um factor importante neste contexto. Outros fatores importantes na obtenção de fechamento da fáscia são a duração do tratamento VAC e a área da ferida aberta. Também a técnica para usar VAC pode ser importante .

uma complicação temida do abdômen aberto é a formação de fístulas enteroatmosféricas, e as principais causas são lacerações serosais iatrogênicas, irritação mecânica a partir de material adesivo, e divisão da aderência . A incidência de formação de fístula tem sido relatada como variando entre 3 e 17% . Um paciente em nosso estudo (1,4%) desenvolveu uma fístula devido ao tratamento VAC. Isto é baixo em comparação com a taxa dada na literatura, mas mostra que a formação de fístula ainda é uma complicação a considerar .O tratamento VAC em modelos animais demonstrou diminuir a carga bacteriana, ajudando a eliminar infecções . No entanto , o mesmo efeito não foi observado em condições clínicas, nas quais o desenvolvimento de superinfecções pode ser importante . No nosso estudo, apenas 5 doentes de 25 com crescimento bacteriano inicialmente positivo eliminaram as bactérias intraperitoneais durante o tratamento VAC, independentemente do tratamento antibiótico actual. Três pacientes com uma cultura esterilizada inicial ficaram infectados. A presença de Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis e E. a coli indica contaminação do tracto GI, enquanto que a presença, por exemplo, de Pseudomonas aeruginosa indica infecção nosocomial. Um tratamento antibiótico adaptado de acordo com os resultados de culturas de fluido abdominal pode ter um potencial para melhorar o tratamento do paciente. São necessários mais estudos prospectivos para resolver o problema.

outro resultado importante é a qualidade de vida auto-avaliada. Os doentes com insucesso do tratamento avaliaram a sua saúde física significativamente mais baixa do que os doentes do grupo bem sucedido, o que era de esperar. Além de ser estatisticamente significante, a diferença também foi de relevância clínica. Os estudos demonstraram que os doentes tratados com abdómen aberto, que poderiam conseguir o encerramento da fáscia , tinham a mesma qualidade de vida que os outros doentes sujeitos a cirurgia semelhante ou com a população em geral, enquanto os doentes com hérnia incisional apresentavam uma pontuação mais baixa . Este último resultado foi confirmado neste estudo. No entanto, estes achados são submetidos a confunders, tais como a co-morbilidade e a presença de stomas, o que afetará a qualidade física de vida. O número relativamente baixo de pacientes no presente estudo não permitiu uma análise estatística suficiente sobre este problema. A diferença na saúde física não teve influência na saúde mental. Isso poderia ser explicado pelo fato de que o paciente, apesar de suas deficiências físicas, estava grato por ter sobrevivido a uma doença ou condição grave e potencialmente fatal. A mortalidade após três meses foi de 15%, mais alta no grupo ACS. Não foram observadas complicações no tratamento VAC em nenhum dos casos de mortalidade.

o design multicêntrico envolvendo vários médicos diferentes em diferentes centros médicos é uma limitação em nosso estudo, uma vez que a técnica adequada usando materiais VAC do abdômen aberto é essencial para o sucesso do tratamento . Parece que a indicação para o tratamento do abdómen aberto é decisiva para o resultado. No entanto, os resultados de nosso estudo mostraram que o tratamento VAC abdominal, no tratamento de pacientes com catástrofes abdominais, é seguro com uma relativa baixa taxa de complicação. Se pode ser superior ao tratamento convencional com fecho primário, quando possível, ainda não foi provado num estudo aleatorizado.

conflitos de interesses

os autores declaram que não existem conflitos de interesses.

reconhecimentos

os autores foram apoiados pela região sul da Dinamarca, cobrindo fundos de salários.