O papel dos medicamentos orais na Optometria
não há muito tempo, era praticamente impensável para optometristas prescrever medicamentos orais. No entanto, hoje reconhecemos que várias classes de medicamentos, tanto tópicos quanto orais, são valiosos no tratamento e gestão da doença ocular.
como observado no Scope of Practice Survey da AOA 2004, os optometristas estão adotando um papel maior na assistência médica aos olhos dos pacientes, e há valor em estar ciente dos papéis dos diferentes medicamentos.1
aqui, nós revisamos os antivirais orais mais comuns, antibióticos, anti-histamínicos, analgésicos, cortico-esteróides e inibidores da anidrase carbônica que são usados para gerenciar uma variedade de condições oculares.
os antivirais
os antivirais orais (Tabela 1) são utilizados principalmente para tratar o vírus da varicela zoster (VZV), que é responsável por herpes zoster oftalmicus. A terapêutica antivírica Oral para o VZV é especialmente eficaz se for tomada nos três dias seguintes às erupções cutâneas vesiculosas iniciais. O uso precoce de agentes antivirais reduz o derramamento viral, permitindo ao paciente ter sinais e sintomas diminuídos, bem como uma resolução mais precoce e uma diminuição nas complicações secundárias, tais como nevralgia posterpética.
além disso, os antivirais orais podem ser utilizados como tratamento adjuvante para a queratite e uveíte associada ao vírus herpes simplex (HSV). A terapêutica antivírica Oral pode ser particularmente benéfica em infecções HSV activas se o doente for alérgico à trifluridina tópica ou tiver desenvolvido resistência à trifluridina, for um doente pediátrico ou estiver a utilizar corticosteróides tópicos concomitantes. Notavelmente, o estudo herpético da doença ocular (HEDS) demonstrou o benefício do aciclovir oral profiláctico contra o HSV ocular recorrente, com uma redução de 50% nas recorrências durante um período de um ano.2
os principais efeitos secundários dos antivirais orais estão relacionados com o sistema gastrointestinal; as náuseas são as mais comuns. Além disso, ter em especial consideração os doentes com doença renal e hepática.
Quadro 1: antivirais
mecanismo de Acção (MOA): inibir a replicação do ADN
| Genérico | Comércio | formulações | condição | dosagem |
| aciclovir | Zovirax (GlaxoSmithKline) |
200 mg cápsula; 400 mg e 800 mg comprimidos; 200mg/5ml suspension |
VZV | 800mg 5x/d for 7 to 10 days |
| HSV | 400mg 5x/d for 7 days |
|||
| HSV (pediatric) | 20mg/kg/d divided q.i.d. for 7 days | |||
| HSV prophylaxis | 400mg b.i.d. | |||
| valacyclovir | Valtrex (GlaxoSmithKline) | 500mg, 1,000mg (1g) caplets |
VZV | 1g t.i.d. for 7 to 10 days |
| HSV | 500mg t.i.d. for 7 days |
|||
| HSV prophylaxis | 500mg b.i.d. | |||
| famciclovir | Famvir (Novartis) | 125mg, 250mg, 500mg tablets | VZV | 500mg t.i.d. for 7 to 10 days |
| HSV | 250mg t.i.d. durante 7 dias |
|||
| profilaxia HSV | 250 mg B. I. D.. | |||
a informação contida nas tabelas é entendida como um guia e destina-se a adultos saudáveis que não têm contra-indicações para a medicação.
antibióticos
existem numerosas indicações de antibióticos orais (quadro 2) no tratamento de doentes com doença ocular. Talvez os usos mais comuns na prática optométrica são o tratamento da doença da tampa e da doença da superfície ocular. Para pacientes com hordeola interna grave ou múltipla, antibióticos orais são muitas vezes necessários para alcançar uma resolução clínica. O uso prudente de antibióticos orais também pode ajudar a prevenir complicações mais graves, incluindo celulite pré-septal e celulite orbital. Mais frequentemente, as cefalosporinas, como a Keflex (cefalexina, Eli Lilly), são utilizadas para a doença da tampa infecciosa. No entanto, numerosos antibióticos podem ser eficazes, incluindo fluoroquinolonas, macrólidos ou penicilinas. Devido à sua excelente eficácia e ao seu regime posológico desejável, as fluoroquinolonas orais, tais como a levofloxacina, a gatifloxacina e a moxifloxacina, devem ser consideradas quando a conformidade é um problema ou a resistência é uma preocupação.
a doença da superfície Ocular não necessita de ser infecciosa para justificar o uso de um antibiótico oral. Por exemplo, a síndrome do olho seco é frequentemente associada à disfunção da glândula meibomiana (MGD), que responde favoravelmente à tetraciclina oral e seus derivados (por exemplo, doxiciclina). Os medicamentos tetraciclina têm um mecanismo terapêutico distinto.; eles não só diminuem o crescimento bacteriano, mas também modificam as secreções meibomianas.Outra condição ocular importante que justifica o uso de antibióticos por via oral é a retinite por toxoplasmose. O regime de tratamento clássico para um doente imunocompetente é uma combinação de pirimetamina (uma dose de carga de 50 a 100 mg por dia durante um a dois dias, seguida de 25 mg por dia durante duas a quatro semanas) e sulfadiazina (dose de carga de 2 g, seguida de 1 g por dia durante duas a quatro semanas). Ambos os medicamentos inibem o metabolismo do ácido fólico necessário para que o organismo Toxoplasma sobreviva.
a conjuntivite de inclusão adulta secundária à infecção clamidiosa é uma indicação absoluta para a antidiose oral. Embora alguns novos agentes tópicos (por exemplo, moxifloxacina 0, 5% solução) tenham demonstrado eficácia contra clamídia trachomatis, a grande probabilidade de infecção genital concomitante nestes casos requer terapia sistémica. O tratamento escolhido para a infecção clamdial é a azitromicina oral, 1000 mg em bólus no momento do diagnóstico.
os principais efeitos secundários dos antibióticos orais incluem infecções por leveduras vaginais e problemas gastrointestinais e diarreia, porque estes medicamentos tendem a perturbar a flora intestinal normal. Tomar estes medicamentos com alimentos normalmente ajuda a limitar a gravidade destes sintomas. As tetraciclinas são um pouco notórias pelos seus potenciais efeitos adversos. Estão contra-indicados em mulheres grávidas, mães lactantes e crianças com menos de 8 anos de idade, porque a descoloração dos dentes e ossos pode ocorrer em lactentes e crianças expostas a estes medicamentos. Outros efeitos secundários das tetraciclinas incluem fotossensibilidade, perturbações gastrintestinais e infecções secundárias de leveduras. Além disso, o efeito terapêutico das tetraciclinas pode ser tornado inerte por ingestão concomitante de lactose, aconselhando assim os doentes a limitar ou evitar produtos lácteos ao tomar estes medicamentos.
se um doente comunicar alergia à penicilina, evite o uso de cefalosporinas porque ocorre frequentemente uma resposta alérgica cruzada a esta classe de medicamentos. Por último, antes de prescrever antibióticos, certifique-se de considerar colite pseudomembranosa em pacientes que apresentam diarreia. A colite pseudomembranosa varia de gravidade ligeira a potencialmente fatal e pode ser associada a quase todos os agentes antibióticos.
Quadro 2: antibióticos
tetraciclinas
MOA: inibir a síntese proteica, actividade anticolagenolítica
| Genérico | Comércio | formulações | dosagem |
| tetraciclina | Sumicina (Boteco) |
250 mg, 500 mg comprimidos/ cápsulas; xarope 125 mg/tsp |
250 mg, 500 mg Q. I. D. |
| doxycycline | Vibramycin (Pfizer) | 50mg, 100mg capsules; 100mg tablet; suspension 25mg/tsp syrup; 50mg/tsp |
50mg or 100mg b.i.d. |
| coated doxycycline hyclate pellets |
Doryx (Faulding Pharmaceuticals) |
75mg, 110mg coated pellets | 50mg or 100mg b.i.d. |
Macrolides
MOA: Inhibit protein synthesis
| erythromycin | E-Mycin (Pacific) | 250mg, 500mg tablets | 250mg to 500mg b.i.d-q.i.d. |
| azithromycin | Zithromax (Pfizer) | 250mg capsules; 500mg, 600mg tablets; suspension 100mg/5ml; 200mg/ml; Z-PAK: six 250mg capsules; TRI-PAK: three 500mg tablets | 1g one-dose administration for Chlamydia; 500mg q.d., followed by 250mg q.d. for 4 days for soft tissue infection. |
Penicillins
MOA: Inhibit bacterial cell wall formation
| amoxicillin and clavulanate |
Augmentin (GlaxoSmithKline) |
250mg, 500mg, 875mg + 125mg tablets | 500mg + 125mg b.i.d./t.i.d |
| amoxicillin and clavulanate extended release |
Augmentin XR (GlaxoSmithKline) |
1,000mg + 62.5mg extended-release tablets | two tablets b.i.d. |
Cephalosporins
MOA: Inhibit bacterial cell wall formation
| cephalexin | Keflex (Eli Lilly) | 250mg, 500mg capsules | 500mg b.i.d. |
| cefaclor | Ceclor (Eli Lilly) | 250mg, 500mg capsules | 250 to 500mg t.i.d. |
Fluoroquinolones
MOA: Inhibit bacterial DNA synthesis
| levofloxacin | Levaquin (Ortho-McNeil) |
250mg, 500mg and 750mg tablets; 25mg/ml oral solution |
250 to 750mg q.d. |
| ciprofloxacin | Cipro (Bayer) | 100mg, 250mg, 500mg, 750mg and 1,000mg tablets | 500 to 750mg b.i.d. |
| gatifloxacin | Tequin (Bristol-Myers Squibb) |
200mg, 400mg tablets | 400mg q.d. |
| moxifloxacin | Avelox (Bayer) | 400mg tablet | 400mg q.d. |
Sulfonamides
MOA: Inibir a a aíntese do ácido fólico
| trimetoprim e sulfametoxazol |
Bactrim DS (Roche) | 160mg + 800mg (dosagem dupla) comprimidos | 160mg + 800mg B. I. D.. |
Anti-Histamínicos
uma vez que os medicamentos para alergias tópicas actuais são eficazes e de acção rápida para a conjuntivite alérgica, os anti-histamínicos orais (quadro 3) são geralmente indicados apenas quando estão presentes múltiplos componentes e expressões não oculares de doença alérgica. Considere a utilização de anti-histamínicos orais num doente com rinite alérgica significativa, urticária ou dermatite de contacto, eczema grave ou asma atópica associada a sintomas oculares.
a utilização de anti-histamínicos de primeira geração é limitada devido aos seus efeitos sedativos e anticolinérgicos adversos. Os agentes de segunda geração são semelhantes, em termos de eficácia, aos anti-histamínicos de primeira geração, mas não atravessam a barreira hemato-encefálica no mesmo grau. Por conseguinte, são relativamente não sedativos.Além disso, são preferíveis anti-histamínicos de segunda geração, devido a um esquema posológico mais fácil.
muitos dos anti-histamínicos orais também estão disponíveis em combinação com pseudoefedrina ou outros descongestionantes para ajudar a aliviar a pressão sinusal e congestão nasal. O nome de tal medicação geralmente tem-D após o anti-histamínico.
os efeitos secundários notáveis dos anti-histamínicos orais incluem dores de cabeça, tonturas, sonolência, dores nas costas e tosse. Eles também são conhecidos por diminuir secreções exócrinas, muitas vezes resultando em boca seca ou olho seco. Quando se utiliza um tratamento anti-histamínico oral, os lubrificantes oculares são frequentemente necessários para atenuar a diminuição do volume lacrimogêneo e a secagem da superfície ocular. De nota histórica: Seldane (terfenadina, Hoechst Marion Roussel) e Hismanal (astemizole, Janssen) foram removidos do mercado americano por causa de graves efeitos colaterais cardíacos quando combinados com certos medicamentos. A concentração de Seldano no sangue aumenta quando usado concomitantemente com eritromicina ou cetoconazol, resultando em casos graves ou fatais de arritmias cardíacas. Um novo medicamento para competir com os anti-histamínicos, Singulair (montelucaste, Merck), foi recentemente comercializado como um medicamento anti-alérgico uma vez por dia que funciona como um antagonista do receptor leucotrieno. O montelucaste era tradicionalmente utilizado na profilaxia e no tratamento crónico da asma. Podem ocorrer interacções medicamentosas entre o montelucaste e o fenobarbital e a rifampina.
Quadro 3: Anti-Histamínicos
primeira geração
MOA: histamina em bloco
| Genérico | Comércio | formulações | dosagem |
| difenidramina | Benadryl (Warner Lambert) |
25mg, 50mg comprimidos/cápsulas; 12.5mg/5ml elixir | 25 to 50mg q6 to 8h |
| chlorpheniramine | Chlor-Trimetron (Schering-Plough) | 4mg, 8mg, 12mg tablets |
4mg q6 to 8h |
Second Generation
MOA: Block histamine
| desloratidine | Clarinex (Schering-Plough) |
5mg tablets, 0.5mg/1ml syrup | 5mg q.d., 5mg/10ml q.d. |
| loratidine | Claritin (Schering-Plough) |
10mg tablets, 1mg/ml syrup | 10mg q.d. |
| fexofenadina | Allegra (Aventis) |
30 mg, 60 mg, 180 mg comprimidos; 60 mg Cápsulas; 60 mg, 120 mg comprimidos de libertação prolongada | 60 mg B. I. D., 120 mg ou 180 mg Q. D.. |
| cetirizina | Zyrtec (Pfizer) | 5 mg, 10 mg comprimidos, comprimidos para mastigar; 5 mg/5 ml de xarope | 5 a 10 mg Q. D.. |
analgésicos
o objectivo da prescrição de analgésicos orais (tabela 4) é utilizar o agente mais fraco para atingir o efeito desejado. Tanto a necessidade de analgésicos como o efeito dos analgésicos variam entre os pacientes. As condições oculares comuns que requerem analgésicos incluem abrasões da córnea, erosões da córnea, queratite ultravioleta, uveíte, trauma ocular e desconforto pós-cirúrgico.Os fármacos terapêuticos, tais como os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), inibem os receptores da dor periférica, bloqueando as vias metabólicas. Em contraste, os narcóticos funcionam centralmente nos receptores opióides para bloquear o sinal dos receptores da dor periférica.
a aspirina é a mais antiga e mais amplamente utilizada dos analgésicos disponíveis comercialmente. A síndrome de Reyes é uma doença rara mas grave associada à aspirina. Crianças e adolescentes não devem usar aspirina para sintomas de varicela ou gripe secundários à associação com síndrome de Reyes e medicamentos contendo salicilato. Dos medicamentos OTC restantes, acetaminofeno é considerado o mais seguro, mas não tem os efeitos anti-inflamatórios de outros medicamentos. Além disso, os abusadores de álcool crónicos estão em risco de toxicidade hepática com a utilização de acetaminofeno. Um efeito secundário primário dos analgésicos OTC e medicamentos anti-inflamatórios é a perturbação gastrointestinal.
os inibidores da COX-2 foram considerados analgésicos mais seguros do que os AINEs mais antigos, com um benefício percebido de ser tão eficaz como os medicamentos OTC, mas com menos efeitos secundários.4 no entanto, tem havido recentemente muita controvérsia envolvendo esta classe de medicação. O Vioxx (rofecoxib, Merck) foi removido do mercado devido a um risco relativo aumentado de ataque cardíaco e acidente vascular cerebral. Mais recentemente, Bextra (valdecoxecib, Pfizer) também foi retirado do mercado norte-americano devido a preocupações semelhantes. Embora o Celebrex (celecoxib, Pfizer) permaneça no mercado, tome seriamente em consideração antes de prescrever esta classe de medi-cação, mesmo para a terapêutica de curto prazo.
o Ultram (tramadol, Orto-McNeil) é um medicamento único porque é um não narcótico AINE. Tramadol é uma boa escolha quando um efeito analgésico forte é desejado sem o uso de um narcótico. O mecanismo de acção é como um agonista opióide e um inibidor fraco da recaptação da noradrenalina e da serotonina. Tramadol está contra-indicado em doentes com antecedentes de convulsões.
os analgésicos narcóticos são indicados apenas para uso a curto prazo devido à sua natureza viciante. Antes de prescrever analgésicos narcóticos, questionar os doentes sobre abuso ou dependência de substâncias anteriores, bem como a utilização de outros depressores do sistema nervoso central, incluindo anti-histamínicos. Os indivíduos que tomam drogas devem ser avisados para evitar o álcool. Uma vez que uma dose única de codeína exceda 60 mg, o aumento destes efeitos secundários começa a compensar os benefícios. Em doses elevadas, os narcóticos podem resultar em insuficiência respiratória ou morte. Os sinais de sobredosagem incluem convulsões, confusão, agitação, sonolência excessiva, tonturas excessivas, miose pupilar, fraqueza excessiva e respiração forçada.
a selecção e a dose do medicamento serão ditadas pela quantidade de dor e tolerância dos doentes a essa dor. Mais uma vez, o objetivo é efetivamente tratar o paciente a curto prazo com o agente mais fraco para alcançar o efeito desejado.
Quadro 4: analgésicos/anti-inflamatórios
Over-the-counter
MOA: Inhibit the synthesis of prostaglandins
| Generic | Trade | Formulations | Dosage |
| acetylsalicylic acid | Aspirin (Bayer) | multiple | 2400 to 4000mg/d (divided doses) |
| acetaminophen | Tylenol (McNeil) | 325mg tablets; 500mg, 650mg capsules/tablets; 160mg, 325mg/5ml syrups | 325 to 650mg q4 to 6h; maximum 4,000mg/d |
| naproxen sodium | Aleve (Bayer) | 220mg, 250mg, 275mg, 375mg, 500mg, 550mg tablets | 550mg b.i.d. |
| ibuprofen | Advil (Wyeth) | 100mg caplet; 200mg capsule; 200mg, 400mg 600mg, 800mg tablets | 200 to 400mg q4 to 6h; maximum 3,200mg/d |
Non-narcotic NSAIDs
MOA: Inhibits the synthesis of prostaglandins. One set of enzymes involved is cyclooxgenase (COX-1 and COX-2). (Celecoxib is selective for COX-2)
| ketorolac | Toradol (Roche) | 10mg tablet | 20mg starting, then 10mg q.i.d.; maximum 40mg/d for no more than 5 days |
| celecoxib | Celebrex (Pfizer) | 100mg, 200mg, 400mg capsules | 400mg starting, then 200mg b.i.d. |
Non-narcotic non-NSAIDs
MOA: Opioid agonist; weak noradrenaline and serotonin reuptake inhibitor
| tramadol | Ultram (Ortho-McNeil) |
50mg tablet | 50 to 100mg q4 to 6h; maximum 400mg/d (300mg/d in elderly patients) |
Narcotics
MOA: Stimulate opioid receptors in the brain
| acetaminophen and codeine | Tylenol No. 3 (OrthoMcNeil) | 300mg + 60mg tablets | 300 to 1,000mg + 15-60mg q.i.d. Maximum 24-hour dose is 4,000mg of acetaminophen and 360mg of codeine |
| acetaminophen and oxycodone |
Percocet (Endo Pharmaceuticals) | 325mg + 2.5, 5, 7.5 or 10mg; 500mg + 7.5mg; 10mg + 650mg tablets | one tablet q.i.d. |
Corticosteroids
MOA: Glucocorticoid receptor agonist
| prednisone | Deltason (Pfizer) |
2.5mg, 5mg, 10mg, 20mg and 50mg tablets; 5mg/5ml solução/xarope de | Varia com base na condição |
| methylprednisolone | Medrol Dosepak (Pfizer) | 2mg, 4mg, 8mg, 16mg, 24mg e 32mg comprimidos Medrol Dose Pak 21 4mg comprimidos |
Varia com base na condição |
Anti-inflammatories
Aines são excelentes analgésicos que pode ajudar na gestão de pacientes que têm menos grave ocular inflamatória condições. No entanto, considere os corticosteróides orais (tabela 4) quando a inflamação ocular é profunda, associada a condições sistémicas, ou quando os corticosteróides tópicos são ineficazes. As condições mais comuns que podem requerer a utilização de corticosteróides orais incluem esclerite, episclerite recalcitrante, uveíte, picadas de insectos perioculares, blefarodermatoconjuntivite alérgica aguda, pseudotumor orbital inflamatório, arterite celular gigante e pseudotumor cerebri. Um estudo retrospectivo revelou que cerca de 17% dos doentes com episclerite necessitavam de um tratamento suplementar com AINEs orais para alcançar a resolução, enquanto 30% dos doentes com esclerite necessitavam de AINEs orais. Um total de 32% necessitava de prednisolona oral, e 26% necessitavam de medicamentos imunossupressores sistêmicos como tratamento definitivo.Embora os estudos clínicos não tenham sido conclusivos, os corticosteróides orais são frequentemente eficazes quando utilizados em conjunto com antivirais, uma vez que ajudam a controlar a dor associada a herpes zoster oftalmicus em doentes com mais de 50 anos.
em situações agudas e de curto prazo, pode não ser necessário um regime de redução da dose de corticosteróides orais. No entanto, quando os corticosteróides oculares são utilizados por períodos mais longos e está indicado um taper, o taper depende da dose e da duração do tratamento. Os efeitos secundários dos corticosteróides orais incluem redução da resposta imunitária, insuficiência supra-renal, diabetes secundária induzida, síndrome de Cushings, cicatrização tardia da ferida, aumento de peso e alterações de humor. Não se esqueça de consultar o médico de cuidados primários de doentes antes de iniciar o tratamento com corticosteróides orais. A monitorização da pressão arterial, glucose sanguínea ou exame de urina para a glicosúria, e a avaliação do risco de osteoporose são importantes no tratamento de qualquer doente que utilize cronicamente esteróides sistémicos.
inibidores da anidrase carbónica
inibidores da anidrase carbónica (tais) (tabela 5) diminuem a produção de fluidos extracelulares no sistema ventricular ocular e cerebral. Portanto, eles podem ter um papel profundo na diminuição da pressão intra-ocular e intracraniana. Embora as CAIs orais possam reduzir a PIO em até 50%, o seu papel no tratamento do glaucoma diminuiu nos últimos anos devido a melhores opções de tratamento tópico e cirúrgico. No entanto, as ISC ainda são valiosas na gestão do glaucoma de ângulo agudo e pseudotumor cerebri.
as CAIs estão contra-indicadas em doentes com alergias a sulfa, uma vez que estes fármacos são compostos do tipo sulfonamida. Adicionalmente, não são recomendados ISC para doentes diagnosticados com doença pulmonar obstrutiva crónica, doença hepática, doença renal, doença de Addisons, diabetes mal controlada e doença das células falciformes ou traço.
os efeitos secundários do Isc podem ser significativos e incluir cálculos renais( ou seja, pedras nos rins), micção frequente, diarreia, náuseas, zumbido, depressão, discrasias sanguíneas, fadiga, sabor metálico e parestesias. A metazolamida tende a ser mais bem tolerada do que a acetazolamida, embora possam ocorrer reacções adversas semelhantes. Para indivíduos com condições crônicas (ex., pseudotumor cerebri), as sequelas de Diamox (acetazolamida, Wyeth) é uma formulação sem tempo que oferece eficácia terapêutica semelhante, mas com efeitos secundários reduzidos. Contudo, este medicamento não é recomendado em situações oculares agudas, tais como glaucoma de ângulo fechado.
Quadro 5: inibidores da anidrase carbónica
MOA: reduzir a produção de líquido cefalorraquidiano e aquoso
| Genérico | Comércio | formulações | dosagem |
| acetazolamida | Diamox (Wyeth) | 125 mg, 250 mg comprimidos; 500 mg sequelas |
fecho do ângulo agudo: 500 mg, 250 mg adicionais por dia.. |
| Metazolamida | Neptazano (Wyeth) | 25mg, 50mg comprimidos | Utilização crónica: 25 a 50mg B. I. D.. |
agora que 45 estados permitem que optometristas prescrevam algum tipo de medicamentos orais, o arsenal para tratar nossos pacientes expandiu significativamente. No entanto, juntamente com esta autoridade recém-descoberta vem uma grande responsabilidade. Antes de escrever uma receita, optometristas devem conhecer os efeitos secundários, interações medicamentosas, contra-indicações e regime de dosagem correto para obter o resultado desejado da maneira mais segura possível.
os Drs. Black e Tyler são professores assistentes e chefes de suas respectivas clínicas de cuidados primários no Colégio de Optometria da Universidade Nova Sudeste. O Dr. Kabat é Professor Associado na Nova Southeastern e editor contribuinte para a revisão da optometria. Os autores não têm interesse financeiro em nenhum dos produtos mencionados.
1. AOA News 2005 Fev; 43 (14).
2. Sudesh S, Laibson PR. O impacto da doença ocular herpética nos estudos sobre o tratamento de infecções oculares do vírus herpes simplex. Curr Opin Ophthalmol 1999 Ago;10 (4): 230-3.
3. Simons FE. Avanços na H1-anti-histamínicos. N Engl J Med 2004 Nov 18; 351(21):2203-17.
4. Sunshine A. A comparison of the newer COX-2 drugs and older nonnarcotic oral analgesics. J Pain 2000 Sep; 1(3 Suppl 1): 10-3.
5. Jabs DA, Mudun A, Dunn JP, Marsh MJ. Episclerite e Esclerite: características clínicas e resultados do tratamento. Am J Ophthalmol 2000 Oct; 130 (4):469-76.