O Que Funciona? O Que Importa?

a tecnologia disponível para os cirurgiões phaco de hoje está muito longe das ferramentas que existiam há 15 anos, e a maioria dos cirurgiões apreciam esse fato. “Todas as máquinas de hoje das principais manufaturas funcionam muito bem”, observa Louis D. Nichamin, MD, diretor médico da Clínica Laurel Eye em Brookville, Pa., who uses Bausch & Lomb’s Millennium. “Neste momento, esta tecnologia atingiu um nível sem precedentes.”

no entanto, nem toda a tecnologia é igualmente importante quando você está nas trincheiras usando-a todos os dias. Alguns avanços soam melhor em teoria do que eles acabam por ser na prática; outros recebem um monte de hype, mas acabam por ser mais ladrar do que morder. Para ajudar a resolver o que realmente importa, pedimos a uma série de cirurgiões phaco para falar sobre as características de suas máquinas favoritas que eles encontraram para ser mais importante.

High-Tech Fluidics

“Today, all the machines from major manufactures provide much more refined fluidics than we had previously”, says Dr. Nichamin. “Aprender a empregar melhor essa tecnologia para ajudar o processo de desmontagem e aspiração nuclear é onde a borracha encontra a estrada.”

os cirurgiões apreciam as opções fluídicas disponíveis como parte do sistema avançado de fluxo no milênio de Bausch & Lomb”.Nichamin diz que sempre favoreceu a tecnologia venturi do Milênio, que lhe permite mover-se rápida e eficientemente. “No passado, alguns fabricantes depreciaram esta tecnologia, dizendo que era muito rápido, muito perigoso”, observa. “Mas hoje, os sistemas peristálticos têm vindo a imitar esse aumento de eficiência.”(Bausch & Lomb notes that the Millennium’s Advanced Flow System and Custom Control Software now let you choose between a venturi or peristaltic system.)

Aron Rose, MD, professor clínico associado nas escolas de Medicina e Enfermagem da Universidade de Yale e na prática privada em New Haven, Conn., usa o sistema Soberano phaco da AMO, e tem usado a última atualização de software, WhiteStar ICE, por vários meses. Ele relata que, entre outras coisas, produz estabilidade de câmara “extraordinária”. “Eu tive uma ausência virtual de onda pós-oclusão”, diz ele. De acordo com o AMO, a atualização inclui uma característica ambiente de estabilização de câmara que ajusta proativamente os níveis de vácuo dentro de milisegundos de uma oclusão.

Jack A. Singer, MD, in private practice at Singer Eye Center in Randolph, Vt., tem usado a vantagem do Ocusystem do design cirúrgico desde 1988. Ele diz que controlar o ambiente intra-ocular é a sua prioridade. “A prevenção de Picos na nova vantagem do Ocusystem fornece verdadeira prevenção de picos, não apenas amortecimento ou redução”, diz ele. “É tão bom que não tenho de me comprometer com o fluxo e o vácuo. Tenho trabalhado com caudais até 48 cc por minuto, com limites de vácuo a 500 mmHg, e não tenho que me preocupar com surtos ou flutuações de câmara.”

Dr. Singer também está impressionado com a característica automatizada do sistema “freeflow”. “Uma válvula especial permite a saída de aspiração para contornar a bomba”, explica. “A infusão flui livremente para o olho e para fora apenas usando a gravidade, proporcionando tracção suficiente para puxar fios viscosos do córtex da lente para o porto. É a maneira mais segura de limpar e trabalhar perto da cápsula da lente. Se a ponta for oclused, todo o vácuo acumula—se muito lentamente, e é muito minuto-I uma vez medido em 4 ou 5 mmHg. E o footswitch torna mais fácil ir e voltar entre usar a bomba e freeflow linear.”

Dr. Nichamin oferece um aviso sobre os níveis de vácuo ao comparar as máquinas phaco. “Algumas das empresas têm altos níveis de vácuo”, diz ele. “However, equating the same vacuum level on two different machines can be enganous. O impacto desse número depende do calibre da agulha e de outros parâmetros fluídicos. Em qualquer caso, a busca final não é necessariamente para os valores numéricos mais altos. Todos nós usamos níveis de vácuo mais altos do que costumávamos usar, mas há um pouco de exagero lá fora sobre o quão importante esse número é.

previsibilidade

James A. Davison, MD, FACS, who practices at the Wolfe Eye Clinic in Marshalltown, Iowa, primarily uses Alcon’s Infiniti. Ele diz que o aspecto mais importante de qualquer sistema phaco é a sua previsibilidade. “Quando você usa equipamento”, observa, ” ele tem que se comportar da maneira que você pensa que vai. É como tocar piano; quando você está bem ensaiado, as coisas estão acontecendo mais rápido do que você pode pensar. Se você empurrar seu pé para baixo um quarto de polegada, você espera ver um certo tipo de comportamento na ponta. Se você não conseguir exatamente o que espera, você pode encontrar-se em uma situação difícil.”

Dr. Davison diz que ele encontrou o Infiniti para ser altamente previsível. “Eu ocasionalmente Uso outro grande sistema phaco”, diz ele, ” mas quando você faz algo milhares de vezes, você começa a notar diferenças sutis entre máquinas. Acho que o outro sistema não me dá o mesmo nível de previsibilidade e controlo.”

os prós e contras de cintos e assobios

a maioria dos sistemas phaco atuais permitem que um cirurgião personalize as configurações de energia e fluidez em um grau notável. Porque uma infinidade de opções pode ser tanto uma bênção quanto uma maldição, perguntamos aos nossos Cirurgiões quanto eles valorizam este aspecto das máquinas de hoje—e quanto eles realmente usam todas as opções abertas para eles.

a onda sônica da Staar recebe altas marcas de durabilidade, desempenho e serviço ao cliente confiável.

durabilidade e serviço Ao cliente

David W. Shoemaker, MD, fundador do Center for Sight in Sarasota, Fla., usa o sistema Phaco de onda sônica de Staar. Ele diz que como um usuário auto-descrito de “carne e batatas”, ele valoriza a longevidade do instrumento. “A onda sônica fornece as características que eu estou procurando-seguibilidade, conversa mínima e hidrodinâmica de grande câmara—e é um cavalo de trabalho”, diz ele. “Trabalha dia após dia. Fizemos 35 mil casos com estas máquinas, e elas continuam a cantarolar como o anúncio da bateria Eveready.”

Dr. Shoemaker diz que quando sua prática comprou suas máquinas Staar cinco anos atrás, ele e seus colegas de trabalho tentaram tudo no mercado. “Eu senti na época que esta era a melhor máquina”, diz ele. “Deu – nos um grande desempenho intra-operatório. Claro que muita coisa aconteceu nos últimos cinco anos. Continuo à espera que estas máquinas se partam para poder experimentar umas novas, mas elas não se partem!”

Dr. Shoemaker observa que um proprietário de um centro de cirurgia ambulatório também estará preocupado com o serviço e os custos.

cirurgiões notar que, além de remover as Cataratas suaves rapidamente sem usar ultrassom, Aqualase (Alcon”s Infiniti) é útil para tarefas específicas, tais como enxaguar as células epiteliais, e dizer que sua ponta suave torna estes procedimentos mais seguros.

“como donos de centros de cirurgia, nós nos importamos com coisas como tubagem descartável, que a onda sônica oferece”, diz ele. “E o serviço tem sido excelente – temos um ótimo relacionamento com a empresa. Nós temos uma máquina de backup se algo precisa de reparação, mas em raras ocasiões ambas as máquinas podem precisar de algum tipo de trabalho. Arranjam-nos uma máquina nova em 24 horas. Se a peça se desgasta, eles a substituem rapidamente. Eles mantêm as nossas máquinas a trabalhar.”

Minimizando a Energia Dentro do Olho

Outro ponto que nossos cirurgiões amplamente acordada foi a importância da tecnologia que reduz a quantidade de energia utilizada no interior do olho. O Dr. Rose diz que ele não estava preparado para as vantagens da tecnologia micropulsiva usada no sistema Soberano do AMO phaco quando ele o encontrou pela primeira vez. “A tecnologia Whitestar da Sovereign reduz drasticamente a quantidade total de energia ultrassônica fornecida dentro do olho enquanto melhora a eficiência”, diz ele. “A capacidade de seguimento é muito aumentada, a inflamação pós-operatória é diminuída e as acuidades visuais pós-operatórias dos meus pacientes melhoraram.

“In addition,” he continues, ” i’ve performed in vivo thermal readings and found that the phaco tip always stays cool regardless of nuclear density, so the potential for wound burn is essentially negated.”Dr. Rose diz que ele faz muitas cirurgias bimanuais através de incisões apertadas usando instrumentos sem mangas, então isso é de grande importância para ele. He also notes that Variable WhiteStar (version 6.0) has given him “an extraordinary degree of control over every aspect of ultrasom and fluidics,” allowing him to decrease ultrasom delivery even further.

os cirurgiões dizem que valorizam a previsibilidade do Infiniti de Alcon, bem como opções como a modulação Hiperpulse, o que reduz os níveis de energia e aumenta a seguibilidade.

Dr. Rose diz que ele também tem usado o mais recente upgrade de software do AMO, Whitestar ICE. (De acordo com o AMO, o gelo permite que a solução salina equilibrada flua entre a ponta do faco e o material de catarata no início de cada impulso de energia, atuando como um acelerador de cavitação transitório e melhorando a eficiência de corte.) “Clinicamente, isso me dá ainda melhor seguibilidade, bem como usar menos energia de phaco e menores volumes de BSS. Isto pode ser especialmente útil para casos com endotélio da córnea vulnerável.”

Chamber Stabilization Environment technology (CASE) é parte da atualização de gelo da Sovereign”s WhiteStar. De acordo com o AMO, reduz o pico em aproximadamente 56 por cento quando se usa um 20-ga. Dica.

Dr. Singer, que realiza a cirurgia com a vantagem do Ocusystem do design cirúrgico, usa sua capacidade de personalizar a entrega de energia para ajustar para cada grau de densidade da lente, bem como para maximizar a eficácia de manobras específicas. “Uso quatro ciclos de Serviço diferentes”, diz ele. “Não só você pode programar os ciclos de serviço, você pode programar o comprimento da explosão e o comprimento da pausa .”Dr. Singer relatou sucesso em afinar todas essas características para reduzir a conversa na ponta da lente e criar o que ele chama de “seguibilidade magnética” usando a ponta Cobra do sistema.O Dr. Davison, que usa o Infiniti de Alcon, diz que a entrega de energia programável da máquina faz um grande trabalho de efetivamente usar pequenas quantidades de energia phaco. Ele favorece a modulação “hiperpulse”. “Faz com que sua energia de ultra-som seja ainda mais baixa, porque você não usa a energia continuamente”, diz ele. “Todas estas coisas ajudam você a segurar a peça e desenhar o material usando menos energia phaco. Fica na ponta, o que torna o processo muito mais fácil.”

os cirurgiões dizem que o sistema ocus fornece uma verdadeira prevenção de picos (não amortecimento) e permite a entrega de energia altamente personalizável.

Remoção da Lente, Sem ultra-som

Como parte do esforço para minimizar ou eliminar o calor de dentro do olho, os fabricantes têm desenvolvido muitas alternativas ao padrão de ultra-som, tais como a Onda Sônica do sistema de baixa frequência emulsificante (40-500 Hz), que Staar diz que usa até 1.000 vezes menos energia do que o padrão ultra-som. Levando esta ideia ainda mais longe, Alcon desenvolveu Aqualase, uma alternativa não ultrassom que usa micropulses fluidas para quebrar uma lente catarata. No entanto, esta tecnologia tem limites, principalmente uma incapacidade de facilmente romper Cataratas muito densas. (Um cético cirurgião notas que o soft a catarata pode ser aspirado sem o uso de energia de ultra-som ou Aqualase, embora ele admita que não poderia ser uma vantagem se Aqualase foram usados em conjunto com outros avanços tecnológicos, tais como Neosonix, o que faz com que o faco dica para oscilar.)

o Horizon Phacoemulsification System do American Optisurgical oferece uma gama completa de funções de catarata anterior e programabilidade em uma unidade leve e portátil.

Jeffrey D. Horn, MD, medical director of Vision for Life in Nashville, Tenn., diz que ele usa muito Aqualase, e que mudar sua técnica para pré-cortar a lente tornou a tecnologia Aqualase especialmente eficaz. “Eu costumo usá-lo em pacientes com menos de 70 anos com menos de 3+ Cataratas escleróticas nucleares”, observa. “Aqualase é uma técnica segura em parte porque usa uma ponta lisa; se entrar em contato com a cápsula, é muito improvável que a cápsula rompa.”No entanto, Dr. Horn diz que à medida que as cataratas se tornam mais densas, as vantagens do Aqualase são superadas pelo tempo extra necessário para remover a lente. “Quanto mais tempo você ficar dentro dos olhos, mais provável é que algo vai correr mal.”

Mais Pequeno É Melhor?

One direction in which phaco technology has clearly been moving is toward smaller tools that can be use through smaller incisions. Alguns sistemas phaco estão até oferecendo modos especiais para uso com pequenas pontas de phaco incision, como o modo” micro phaco ” oferecido pelo American Optisurgic’s Horizon system. Perguntamos aos nossos Cirurgiões quão importante eles acreditam que esta tendência é. James A. Davison, MD, FACS, of the Wolfe Eye Clinic in Marshalltown, Iowa, likes Aqualase and sees it as having real promise as a way to rinse off epitelial cells at the end of a case. “É uma tecnologia limpa”, diz ele, ” mas demora um pouco mais, então ela perde aquela tríade de mais rápido, seguro, melhor. A parte mais rápida não está lá. Além disso, as despesas são um problema. No entanto, é mais seguro, por isso estamos felizes por nos comprometermos a usá-lo.”

cirurgiões dizem que valorizam o controle oferecido por um pedal dual-linear, disponível com o Ocusystem cirúrgico”s (acima) e o Milênio de Bausch & Lomb”.

o Dr. Davison parece compreender o ponto de vista mais cético que alguns cirurgiões expressam. “Quando Alcon inventou o Aqualase, tenho certeza que eles pensaram que seria uma coisa muito boa para as pessoas que não fazem muito phaco”, diz ele. “Mas então eles fizeram a tecnologia de ultrassom muito melhor que você quase não precisa dela.”

Design Da manga de perfusão

Dr. Singer diz que outra característica do sistema ocular que ele valoriza é o design da manga de perfusão, útil para prevenir a queimadura de feridas. “O primeiro projeto cirúrgico do sistema phaco em 1979 tinha uma manga de infusão de titânio”, diz ele. “Não podia ser arrancado, por isso manteve o fluxo de fluido para arrefecer a ponta. Depois desenharam uma manga de perfusão de plástico rígida. No entanto, nenhum deles se conformou muito bem com a incisão, causando vazamento incisional ocasional que afetou a câmara anterior.

“para resolver esse problema, eles desenvolveram uma manga flexível de silicone com uma costela espiral interna que impede a manga de ser presa por uma incisão apertada”, continua. “No entanto, a manga é flexível, por isso está em conformidade com a forma da incisão e fecha a saída. Está disponível desde 1992.”Dr. Singer observa que a manga Dupla MacKool (de Alcon) também oferece a mesma vantagem, com uma manga rígida interior e flexível exterior.

Footpedal Dual-linear

Dr. Nichamin observa que a escolha entre máquinas phaco é em parte uma questão de quão alta tecnologia você quer ir. “Queres conduzir um Corvette, um Ferrari ou um Maserati?”ele pergunta. “Eu sou um usuário do milênio porque eu gosto de Venturi fluidics, mas eu me tornei dependente do footpedal dual-linear. Permite-me controlar o vácuo e o poder simultaneamente.”(De acordo com o fabricante, você também pode usar para controlar fluxo e potência simultaneamente, e você pode usar tanto fluxo e Resposta de vácuo no mesmo procedimento.)