O quisto pericárdico

os quistos pericárdicos são uma anomalia congénita benigna pouco frequente no mediastino médio. Eles representam 6% das massas mediastinais, e 33% dos quistos mediastinais. Outros quistos no mediastino são broncogênicos-34%, entérico-12%, timico e outros – 21%. No mediastino médio, 61% das massas apresentadas são quistos. Os quistos pericárdicos e broncogênicos compartilham a segunda etiologia mais comum após linfomas. O caso apresentado é de um quisto pericárdico sintomático.

Apresentação Do Caso

paciente é uma mulher de 29 anos, que foi diagnosticada com um quisto pericárdico quando ela tinha 17 anos de idade durante um trabalho de asma. Recentemente, o paciente apresentou tosse persistente, e uma Tac repetida revelou um aumento do tamanho do quisto para aproximadamente 6x6cm (Figuras 1 e 2). O seu passado médico foi significativo para a síndrome de Wolff-Parkinson-White. No exame não foram encontradas anomalias. Uma vez que o quisto estava aumentando, causando ansiedade significativa, e possivelmente contribuindo para sua tosse persistente, ressecção foi recomendada. Seus cardiologistas sentiram que sua síndrome de WPW não era uma contra-indicação à cirurgia.

Figura 1. Raio-X pré-operatório ao tórax.	Figura 2. Tac torácica a mostrar quisto pericárdico cardiofrênico direito.

Na sala de cirurgia, sob anestesia geral e uma ventilação pulmonar, o thoracoscope foi introduzido no direito midaxillary linha e o 7º espaço intercostal (Vídeo 1, abaixo). O quisto foi facilmente visualizado no aspecto anterolateral do pericárdio direito, medindo aproximadamente 9x6cm (Figura 3). O nervo frénico foi visto posterior ao quisto. A segunda incisão foi feita na linha axilar anterior no quarto espaço intercostal. Foi utilizada uma pinça de anel para agarrar o quisto (Figura 4). A terceira incisão foi feita na linha da escápula no 5º espaço intercostal. Tesouras toracoscópicas e cautério (em um ambiente baixo para minimizar a chance de arritmias cardíacas) foram usados através dessa porta para dissecar o cisto do pericárdio (Figura 5). A ligação entre o quisto e o espaço pericárdico foi identificada. Era pequeno, e foi dividido com a tesoura. A dissecção do aspecto posterior do quisto completou a remoção. O nervo frénico foi claramente visualizado em todos os momentos. O relatório de patologia confirmou o diagnóstico de um quisto benigno de revestimento mesotelial (Figura 6).

Figura 3.: Vista intra-operatória do quisto pericárdico.	Figura 4. Retracção da pinça do quisto pericárdico.
Figura 5. Ressecção de quisto com vista para o nervo frénico.	Figura 6. Amostra ressecada

o paciente teve um curso pós-cirúrgico sem incidentes, e foi dispensado para casa no segundo dia pós-operatório.

discussão

cistos pericárdicos ocorrem à taxa de 1 pessoa por 100 000. Acredita-se que sejam resultado de falha na fusão de uma das lacunas mesenchymal que formam o saco pericárdico. Setenta e cinco por cento deles não têm sintomas associados, e são geralmente encontrados incidentalmente durante a rotina raio-X do tórax ou ecocardiografia. Houve cerca de vinte casos relatados de quistos pericárdicos apresentando antes dos dezoito anos de idade. Setenta por cento deles estão localizados no ângulo cardiofrenico direito, 22% na esquerda, e o resto estão no mediastino superior posterior ou anterior. O tamanho varia de 2 a 28cm2. É Desconhecido se um determinado tamanho ou posição do quisto corresponde a uma maior taxa de complicações. Se presente, os sintomas são geralmente devido à compressão de órgãos adjacentes e incluem dor atípica no peito, dispneia e tosse persistente. Tamponamento cardíaco, obstrução do brônquio principal direito, e morte súbita são as emergências que têm sido relatadas. Tamponamento cardíaco é geralmente devido a ruptura intra-pericárdica do quisto, embora tamponamento devido a hemorragia espontânea no quisto também foi relatado. Outras complicações relatadas incluem obstrução do fluxo ventricular direito, inflamação e infecção, estenose pulmonar, erosão parcial em estruturas adjacentes, fibrilhação auricular e insuficiência cardíaca congestiva. Alguns quistos pericárdicos resolvem-se espontaneamente, provavelmente de ruptura no espaço pleural. Não foram notificadas as taxas de resolução espontânea ou complicações.

A Tac de contraste tem sido a modalidade de escolha para diagnosticar e seguir quistos pericárdicos. No entanto, não foram realizados estudos para determinar a superioridade da TC de contraste sobre a IRM e ecocardiografia para diagnóstico ou acompanhamento. Na tomografia, os quistos pericárdicos são massas ovais homogéneas de paredes finas, claramente definidas . A sua atenuação é ligeiramente superior à densidade da água-30 a 40 HU. Não melhoram com contraste intravenoso. A frequência de imagiologia de seguimento não foi estabelecida.

o tratamento de quistos pericárdicos inclui observação, drenagem percutânea e ressecção. A observação é possível com tomografias repetidas. No entanto, há pouca informação sobre a segurança e a duração adequada da observação. Em doentes de alto risco, pode ser seguida uma estratégia não operativa. O seguimento mais longo relatado durou vinte e cinco anos, e rendeu um quisto de 2,5 L no momento da ressecção . A aspiração é outra opção terapêutica. Uma revisão da literatura relatou que um terço dos doentes teve recorrência após drenagem percutânea aos três anos . A injecção de um agente esclerosante como o álcool diminui a probabilidade de recorrência do quisto.

as indicações para a ressecção de quistos pericárdicos incluem grande dimensão, sintomas, preocupação do doente, incerteza do potencial maligno e prevenção de emergências potencialmente fatais. Antes do desenvolvimento da toracoscopia, a toracotomia era a abordagem escolhida. Atualmente, as cubas são a abordagem mais comumente utilizada. A abordagem da cubas tem muitas vantagens aceitas sobre procedimentos abertos, incluindo cosmese, melhor visualização intra-operatória, menor recuperação pós-operatória, dor reduzida e preferência do paciente.

a técnica de mediastinoscopia infra-externa é uma abordagem alternativa minimamente invasiva, e pode ser usada para cistos anteriores. As vantagens desta abordagem são a melhor cosmese, a dor mínima e a prevenção da ventilação pulmonar única. A técnica robótica usando o sistema cirúrgico daVinci™ pode oferecer uma melhor precisão cirúrgica, e menor tempo operacional, estadia pós-operatória e período de recuperação durante a cirurgia toracoscópica.Embora a morbilidade e mortalidade dos quistos pericárdicos sejam desconhecidas, a cirurgia tem sido demonstrada como a única cura definitiva. Uma vez que os riscos operacionais de técnicas minimamente invasivas são extremamente baixos, parece razoável oferecer ressecção para todos os quistos pericárdicos em pacientes de outra forma saudáveis para os quais o risco de cirurgia é baixo.