O uso de intralipid na gestão do recorrente implantação de falha: Uma visão geral Khan L, Qureshi VF, Jabeen T, Qureshi S – J Nat Sc Biol Med

ARTIGO de REVISÃO

Ano : 2018 | Volume : 9 | Edição : 2 | Página : 111-114

o Uso de intralipid na gestão do recorrente implantação de falha: Uma visão geral
Lubna Khan1, Viquar Fátima Qureshi1, Tahira Jabeen1, Shoeb Qureshi2
1 Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Guarda Nacional de Assuntos de Saúde, Tipo Abdulaziz Médico da Cidade, Riyadh, Arábia saudita
2 Departamento de Pesquisa, Faculdade de Aplicadas Ciências Médicas, o Rei Saud Bin Abdulaziz Universidade de Ciências da Saúde, Riyadh, na Arábia saudita

Endereço Para Correspondência:
Shoeb Qureshi
Departamento de Pesquisa, Faculdade de Aplicadas Ciências Médicas, Tipo Saud bin Abdul-Aziz Universidade de Ciências da Saúde, Riyadh
Arábia saudita

Fonte de financiamento: Nenhuma Conflito de Interesse: Nenhum

Verificação

DOI: 10.4103/jnsbm.JNSBM_246_17

Resumo

Recorrente implantação do embrião falha é uma doença potencialmente terrível fisiológicas e psicológicas manifestações para aqueles que são afetados. A implantação embrionária e a formação de uma placenta funcional são processos que requerem uma infinidade de mecanismos regulatórios envolvendo células maternas e embrionárias. A que se seguiu resumo, é feita uma tentativa para compreender (1) a fisiopatologia da recorrente inexplicável implantação de falha (2) os elementos de prova disponíveis para os dois popular modalidades de tratamento, por exemplo, imunoglobulina intravenosa e intralipid, (3) a limitação de corrente disponível de dados, (4) fisiopatologia e tratamento imunomoduladores opções para o recorrente implantação de falha para o endereço patológicos, psicológicos e dificuldades financeiras, e os impactos associados no casal da qualidade de vida.

palavras-chave: Intralipid, endovenosa de imunoglobulina, células natural killer, recorrente implantação de falha reprodutiva imunologia

Como citar este artigo:
Khan L, Qureshi VF, Jabeen T, Qureshi S. Uso de intralipid na gestão do recorrente implantação de falha: Uma visão geral. J Nat Sc Biol Med 2018;9:111-4

How to cite this URL:
Khan L, Qureshi VF, Jabeen T, Qureshi S. Use of intralipid in the management of recurrent implantation failure: An overview. J Nat Sc Biol Med 2018; 9: 111-4. Disponível em: http://www.jnsbm.org/text.asp?2018/9/2/111/234725

Introdução

Repetidas implantação de falha (RIF) é determinada quando embriões transferidos falha do implante, após vários fertilização in vitro (FIV) ciclos de tratamento. No entanto, não existem critérios formais que definam o número de ciclos falhados ou o número total de embriões transferidos nestas tentativas de FIV. Assim, diferentes centros de fertilidade praticando FIV podem usar diferentes definições para FIV. Considerando a atual taxa de sucesso dos tratamentos com FIV e o número médio de embriões transferidos em cada ciclo, Simon e Laufer recomendaram a definição de FIV como falha de implantação em pelo menos três tentativas consecutivas de FIV, nas quais 1-2 embriões de alta qualidade são transferidos em cada ciclo.

qualquer anomalia atribuída ao embrião, ao endométrio ou ao sistema imunitário resultará em falha na implantação. Por conseguinte, o tratamento do RIF deve ser orientado para a anomalia detectada e para a correcção de qualquer potencial anomalia que possa contribuir para a falha da implantação.A falha na implantação contribuirá para a ansiedade do paciente e aumentará a angústia psicológica do casal e terá impacto emocional e financeiro em suas vidas. Os médicos estão tentando encontrar uma solução para superar essa barreira e ter mais informações sobre a fisiopatologia para encontrar a melhor opção de tratamento possível.Foi postulado que a resposta imunológica anormal, a incompatibilidade do antigénio leucocitário humano entre casais, a ausência de anticorpos leucocitotóxicos maternos ou a ausência de anticorpos bloqueantes maternos como factor contributivo no RIF. Os fatores de crescimento são importantes para regular uma variedade de processos celulares. Os factores de crescimento actuam tipicamente como moléculas sinalizadoras entre as células. Exemplos são citocinas e hormônios que se ligam a receptores específicos na superfície de suas células alvo.Citoquinas são moléculas imunes que controlam tanto as células imunes quanto outras. As respostas citoquinas são geralmente caracterizadas como Tipo T-helper-1 (Th-1), com produção da interleucina pró-inflamatória 2, interferão e fator de necrose tumoral alfa, ou como Tipo T-helper-2 (Th-2), Com produção das interleucinas anti-inflamatórias 4, 6 e 10. Verificou-se que as mulheres com insuficiência implante inexplicada recorrente apresentam desequilíbrio na resposta TH1/TH2.
as células matadoras naturais uterinas (uNK) podem desempenhar um papel na invasão trofoblástica e angiogênese, além de ser um componente importante da resposta imunitária materna local a patógenos.As células NK são encontradas no sangue periférico e na mucosa uterina. As células NK do sangue periférico são fenotipicamente e funcionalmente diferentes das células uNK. Tem sido sugerido que as células uNK podem desempenhar um papel na invasão trofoblástica e angiogênese, além de ser um componente importante da resposta imunitária materna local a patógenos. Foi utilizada uma dose elevada de imunoglobulina intravenosa (IVIG) para doentes que partilham com os seus parceiros os mesmos alelos do antigénio leucocitário humano (HLA).Foi sugerido que a perfusão de 20% de solução intralipida melhora os resultados em mulheres com RIF. Tem sido implícito que o intralipid, administrado por via intravenosa, pode melhorar a implantação e manutenção da gravidez na doente com níveis ou função anormais das células NK.Revisamos as evidências atuais disponíveis através da Base de dados Medline sobre o uso do intralipid principalmente, para entender sua eficácia e benefício comprovado na recomendação rotineira de seu uso.

patofisiologia de falha repetida na implantação
o sistema imunitário tem sido destacado pelo seu papel principal no processo de implantação e na subsequente manutenção da gravidez. Uma ideia é que uma concepção deve ser reconhecida como não-eu para desencadear processos imunológicos que impedem o sistema imunológico materno de rejeitá-lo. O sistema de compatibilidade HLA desempenha um papel neste reconhecimento e casais que compartilham alelos HLA comuns podem experimentar taxas mais elevadas de RIF. No entanto, não é claro como uma resposta “inadequada” do sistema imunológico materno à estimulação por antigénios paternos, devido à partilha de HLA, pode estar implicada na falência da implantação. Os defensores de respostas imunitárias anormais apontam para estudos sugerindo que as concentrações sistêmicas de citoquina são alteradas em pacientes com RIF e propõem que isso envolve o desequilíbrio das respostas TH1:TH2.
embora não se saiba se as respostas alteradas da citoquina são geradas sistemicamente ou localmente na decídua, onde os leucócitos maternos encontram trofoblastos alogénicos extra-voláteis. O que é claro é que os trofoblastos extravilosos expressam uma combinação única de moléculas principais do complexo de histocompatibilidade (MHC) de classe 1, incluindo HLA-C e as moléculas polimórficas não-polimórficas HLA-e e HLA-G. Pensa-se que estes desempenham funções imunoregulatórias associadas à tolerância materna local aos trofoblastos extravilosos dentro do decídua. No entanto, até à data, não existe um mecanismo comprovado descrito em seres humanos pelo qual estas moléculas MHC possam estar envolvidas na falha de implantação através de uma falha na regulação das respostas das células-T, quer sistemicamente, quer localmente, no decidua. A fundamentação de qualquer terapia baseada na modulação das respostas maternas das células T ao aloantígeno fetal permanece, portanto, pouco clara.
tem sido sugerido que as células uNK podem desempenhar um papel na invasão trofoblástica e angiogênese, além de ser um componente importante da resposta imunitária materna local a patógenos. As células NK são encontradas no sangue periférico e na mucosa uterina. As células NK do sangue periférico são fenotipicamente e funcionalmente diferentes das células uNK. Tem sido sugerido que as células uNK podem desempenhar um papel na invasão trofoblástica e angiogênese, além de ser um componente importante da resposta imunitária materna local a patógenos.Verificou-se que a administração de doses elevadas de IVIG beneficiou doentes com RIF que partilham HLA aleles com o seu parceiro. Não foi determinado o número de alelos partilhados que justificam a administração do tratamento com IVIG. Um estudo demonstrou uma melhoria em doentes com tão poucos como um alelo partilhado. O tratamento consistiu em 30 g de IVIG antes da transferência do embrião e uma segunda dose semelhante quando foi observada uma frequência cardíaca fetal. Outros estudos em que o IVIG foi administrado a doentes que apresentavam perfis de citoquinas anormais apresentaram benefícios, mas o número de doentes foi limitado. Como afirmam os próprios autores: “estudos prospectivos controlados (de preferência, duplamente cegos, estratificados e randomizados) são necessários para confirmação. Na ausência de evidência clara de eficácia ou compreensão de que grupos de doentes podem beneficiar, o tratamento empírico de doentes com IVIG não é recomendado devido à ausência de grandes ensaios controlados aleatorizados.”

Intralipid no tratamento da falha de implantação repetida
Intralipid é uma emulsão de gordura intravenosa de 20% que é normalmente utilizada como fonte de gordura e calorias para doentes que necessitam de nutrição parentérica. A intralípida consiste de óleo de soja, assim como fosfolípidos de gema de ovo, glicerina e água. Em um pequeno e ainda não publicado julgamento não randomizado, apresentado em uma reunião científica no Reino Unido. Foi atingida uma taxa de gravidez de 50% e uma taxa de gravidez clínica de 46% em doentes com RIF que tiveram uma resposta elevada à citoquina TH1. A perfusão Intralipid foi administrada uma vez entre os dias 4 e 9 da estimulação ovárica e novamente nos 7 dias seguintes a um teste de gravidez positivo. Esta alteração da razão de actividade da citocina TH1:TH2, que diminuiu em todos os casos, pareceu correlacionar-se com o resultado bem sucedido que resultou. O mecanismo pelo qual o intralipid modula o sistema imunológico ainda não é claro. Tem-se postulado que os ácidos gordos dentro da emulsão servem como ligantes para ativar os receptores ativados pelo proliferador de peroxisomas expressos pelas células NK. A activação destes receptores nucleares demonstrou diminuir a actividade citotóxica NK, aumentando a implantação.
ao comparar o efeito do IVIG e do intralipídeo na actividade das células NK e na activação dos trofoblastos, não foi encontrada diferença nos dois estudos. Chazara et al. também não foi observada qualquer diferença no resultado da gravidez após administração de intralipid ou IVIG em mulheres com antecedentes de falência reprodutiva e citotoxicidade NK elevada. Além disso, a imunoterapia para o tratamento da insuficiência reprodutiva apenas beneficia aqueles com disfunção imunológica.
no que diz respeito à administração intralípida, existem evidências conflitantes disponíveis sobre a eficácia e o benefício comprovado em mulheres com falha na implantação recorrente, enquanto alguns afirmam que a ativação da célula caducifólua NK pelos ligantes MHC nos trofoblastos tem efeito benéfico sobre o resultado da gravidez. No entanto, Shreeve e Sadek descobriram que ainda são necessários estudos de confirmação em grande escala para provar a eficácia de intralipid antes de ser recomendado para uso de rotina.
Dakhly et al. realizou também um RTC para investigar a eficácia da administração intralipid em doentes com insuficiência implantatória recorrente e elevada actividade das células NK e descobriu que não houve aumento nas taxas de gravidez química.

Check and Check interrompeu prematuramente o seu estudo após 10 ciclos maternos devido à ausência de gravidezes clínicas atingidas nos doentes que receberam intralipid versus 40% clínicos e uma taxa de natalidade viva de 30% nos controlos não tratados. Este estudo teve algumas limitações porque incluiu apenas o grupo de idade materna avançada (40-42 anos), talvez ele funde esta terapia prejudicial para este grupo de idade.
nas orientações clínicas recentes, O RCOG afirma que existe uma escassez de dados disponíveis e evidência para recomendar a medição de rotina do nível de citoquina em doentes com insuficiência de implantação recorrente. Não existe um protocolo acordado para o tempo e duração do tratamento. Precisamos de provas clínicas fortes antes de submetermos os nossos pacientes a esta opção de tratamento. Note-se que o maior estudo Bombell e McGuire examinando a relação entre o número de células uNK e o resultado futuro da gravidez relatou que o aumento do número de células uNK em mulheres com aborto espontâneo recorrente não estava associado a um risco aumentado de aborto espontâneo. A recente linha de orientação verde para aborto espontâneo recorrente disse que os testes para células uNK não devem ser oferecidos rotineiramente na investigação de aborto espontâneo recorrente.
impacto psicológico de falha de implantação repetida no paciente
há um trauma psicológico e psiquiátrico significativo, muitas vezes não reconhecido, para a mãe – para muitos, o aborto representa a perda de uma criança futura, da maternidade, e gera dúvidas sobre a sua capacidade de procriar. Estudos têm mostrado que uma porcentagem significativa de mulheres experimentam dor, depressão e ansiedade e que há um risco aumentado de transtorno depressivo major após um aborto espontâneo. Os efeitos psicológicos podem persistir por 6 meses a 3 anos e tendem a se aprofundar com abortos adicionais.
de fato, a terapia mais eficaz para pacientes com perda de gravidez recorrente inexplicável é muitas vezes a mais simples: aconselhamento antenatal e apoio psicológico. Estas medidas demonstraram ter taxas de sucesso de gravidez subsequentes de 86%, em comparação com 33%, sem cuidados antenatais adicionais.

Resumo

Um ativo de questão de pesquisa é a possibilidade de anormal materna respostas imunes a antígenos paternos podem contribuir para a implantação de falha. Existe actualmente uma considerável confusão quanto ao possível papel da alteração das respostas das células T em doentes com RIF. Alguns estudos relatam alterações nas chamadas citocinas TH1: TH2 no sangue periférico e com base nisso sugerem benefícios de infusões de IVIG ou intralipid nestes doentes. No entanto, a definição de quais os doentes que podem beneficiar e a eficácia real de tais tratamentos não foram submetidos a ensaios rigorosos em larga escala, em dupla ocultação, pelo que permanecem em grande parte não provados. Tal deve ser ponderado em relação aos custos e riscos significativos para os doentes que efectuam esses tratamentos. Da mesma forma, os resultados preliminares utilizando a perfusão intralipid para apoiar a implantação são encorajadores. No entanto, o benefício real deste tratamento em doentes com actividade citotóxica NK aumentada, que experimentaram RIF, ainda não foi provado em estudos controlados aleatorizados em grande escala.

apoio financeiro e patrocínio
Zero.
conflitos de interesses
não existem conflitos de interesses.

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