Padrão de Opções de Gestão para a Rosácea, Parte 2: Opções de Acordo com o Subtipo
Gestão de Rosácea pelo Subtipo
A gestão da rosácea deve ser adaptado para abordar o indivíduo de sinais e sintomas de cada paciente e, muitas vezes, podem ser introduzidos para subtipos e níveis de gravidade notando que os pacientes, muitas vezes, a experiência de mais de um subtipo simultaneamente.1 Usando o sistema de classificação padrão, as características primárias de cada subtipo são classificadas como ligeiras, moderadas ou graves (graus 1-3, respectivamente), e a maioria dos sinais e sintomas secundários são classificados como simplesmente presentes ou ausentes (tabelas 1-4, por favor consulte o PDF para ver as tabelas). Todos os doentes devem ser avisados de procedimentos adequados de tratamento da pele, incluindo a utilização de Protector solar, bem como a prevenção de factores ambientais e de estilo de vida que possam afectar os seus casos individuais.Subtipo 1: A rosácea eritematotelangiectática
a rosácea Eritematotelangiectática é caracterizada principalmente por rubor e eritema persistente da face central. A aparência das telangiectases é comum, mas não essencial para o diagnóstico, enquanto as sensações ardentes e picantes, edema, e rugosidade ou escala são características secundárias comuns. Os doentes com este subtipo têm frequentemente uma história de rubor por si só.
porque este subtipo de rosácea pode ser difícil de tratar, a identificação e a prevenção de factores ambientais e de estilo de vida para minimizar o rubor e irritação da pele pode ser especialmente importante.1
embora nenhum medicamento para reduzir o rubor tenha sido aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) DOS EUA, o uso fora do rótulo de certos medicamentos pode potencialmente ter um efeito moderador para o rubor de graus 2 e 3. Deve-se notar, no entanto, que não existem medicamentos de espectrumantiflusing amplo, e aqueles específicos para a causa do rubor deve ser escolhido.O rubor é um fenómeno de vasodilatação que pode ser considerado uma anomalia do controlo do músculo liso vascular cutâneo. O músculo liso Vascular é controlado por agentes vasoactivos circulantes ou por nervos autónomos.Os vasoactivos circulantes estão associados a rubor seco e podem ser exógenos (por exemplo, álcool, bloqueadores dos canais de cálcio e ácido nicotínico ) ou endógenos (por exemplo, histamina e prostaglandinas). As opções de gestão para mediar o rubor causado por agentes endógenos podem incluir aspirina, indometacina ou outros fármacos anti-inflamatórios não esteróides que também podem reduzir o eritema. Podem ser prescritos anti-histamínicos para reduzir o rubor relacionado com histamínicos produzidos de forma endogénica ou exógena por determinados alimentos.2
quando a vasodilatação é controlada pelos nervos autónomos, é acompanhada por transpiração.Este rubor resulta geralmente do calor no ambiente ou de bebidas quentes ou de exercício, por exemplo. Neste caso, o rubor pode ser reduzido arrefecendo o pescoço e a face com uma toalha molhada fria ou uma ventoinha. As lascas de gelo mantidas na boca e a ingestão de água gelada podem ser eficazes.2 o rubor também pode ser diminuído, é claro, por evitar outros potenciais fatores ambientais e de estilo de vida.1
em casos graves, a clonidina agonista alfa 2 ou um bloqueador beta, como o nadolol, podem por vezes reduzir o rubor mediado neuralmente.2 para mulheres com rubor na menopausa, pode considerar-se a terapêutica hormonal de substituição prescrita por um ginecologista ou médico de cuidados primários, mas deve ser usada com precaução.
rubor também pode ter origens emocionais para alguns pacientes, e estes indivíduos podem adicionalmente beneficiar de aconselhamento psicológico ou biofeedback.
Telangiectases e eritema de fundo são frequentemente tratados com terapia laser,3-8 incluindo corante pulsado longo, fosfato de potássio-titanilo e lasers de díodos, que têm sido associados com pouca ou nenhuma púrpura.4 Eles também podem ser reduzidos por intensa terapia de luz pulsada, 7, 9 e eletrocautério é uma opção adicional para a telangiectasia. Embora os dados clínicos publicados sejam limitados, lasers e luz pulsada intensa também podem ser usados para reduzir o rubor.6
o aparecimento de rubor, eritema e telangiectases também pode ser oculto com cosméticos.1 além disso, a queima, a picagem, a rugosidade e/ou a escalação podem ser minimizadas mediante a seleção de produtos de venda livre adequados, incluindo cosméticos não-desencadeantes, purificadores não-Caseiros, Hidratantes e técnicas de limpeza adequadas. Os Sunblocks ou os sunscreens podem ser particularmente importantes.
subtipo 2: rosácea Papulopustular
este subtipo é caracterizado por eritema facial Central persistente com pápulas ou pústulas Faciais centrais transitórias, ou ambas (figura, por favor consulte o PDF para ver a figura). Nestes pacientes, terapias tópicas e antibióticos orais são prescritos, embora os modos de ação não foram definitivamente estabelecidos.
terapias tópicas aprovadas pela FDA para o tratamento de rosácea incluindo metronidazol e ácido azelaico, bem como sulfacetamida–enxofre de sódio tópico podem ser utilizadas isoladamente ou em conjunto com a terapêutica oral administrada inicialmente ou em qualquer momento durante o tratamento. Uma formulação de libertação controlada de doxiciclina oral é aprovada pela FDA para a rosácea com níveis plasmáticos Baixos que não exercem efeitos antimicrobianos, mantendo a actividade anti-inflamatória.A terapêutica tópica e/ou uma terapêutica oral de libertação controlada para rosácea pode ser utilizada para a doença dos graus 1 e 2. Para grau 3, um antibiótico oral pode ser usado inicialmente com uma terapia tópica para colocar a doença sob controle imediato. Uma vez que a remissão tenha sido alcançada, muitas vezes pode ser mantida em uma base de longo prazo com um agente de libertação tópica ou controlada sozinho por um período indefinido.11
Em alguns casos, a droga oral terapia para os graus 2 e 3 e/ou em pacientes com envolvimento ocular pode consistir em off-label sistêmica tetraciclina (ou outros membros da tetraciclina família), administrados 1 g/d em doses divididas durante 2 a 3 semanas, seguido de 0,5 g/d por 2 a 3 semanas.Alguns médicos podem prescrever doses mais elevadas, ciclos mais longos ou outras tetraciclinas como a doxiciclina ou a minociclina.Em casos refractários, podem ser prescritos trimetoprim-sulfametoxazol não rotulado, trimetoprim-sulfametoxazol isolado, metronidazol, eritromicina, ampicilina, clindamicina ou dapsona. A isotretinoína off-label poderá ser eficaz, especialmente em casos refractários de outra forma ou quando estiverem presentes folículos patulosos do rinofima incipiente. A utilização de isotretinoína requer monitorização cuidadosa e a remissão prolongada não é comum.Outras alternativas off-label para rosácea refractária podem incluir outros agentes antibacterianos, retinóides tópicos ligeiros ou adaptaleno.13,14 também foi sugerido em relatórios isolados que as drogas que erradicam Demodex foliculorum podem desempenhar um papel no tratamento de certos casos de rosácea papulopustular, incluindo a permetrina tópica; ivermectina sistémica; e crotamitão tópico, enxofre e lindano.A utilização na face em doentes com rosácea está fora do rótulo e, se for prescrita, os doentes devem ser advertidos sobre o potencial de irritação destes agentes.Apesar de existirem especulações históricas sobre o tratamento do Helicobacter pylori para gerir a rosácea, os estudos não detectaram diferenças substanciais na redução da rosácea após o tratamento com H pylori em comparação com os doentes nos grupos de controlo do placebo.16,17
em certos casos excepcionais, o uso a curto prazo de um esteróide tópico de baixa resistência pode ser considerado para resolução rápida da inflamação. No entanto, a utilização a longo prazo destes agentes produz frequentemente manifestações rosáceas, vulgarmente chamadas rosácea induzida por esteróides, pelo que devem ser evitadas. Os inibidores tópicos da calcineurina,tais como o tacrolimus e o pimecrolimus, também podem ser de valor no tratamento do eritema da inflamação activa 12, embora tenham sido notificados como induzindo uma erupção rosacealike.18-21 retinóides tópicos foram recomendados por alguns para reparar a derme diminuindo elastina anormal, aumentando o colagénio, aumentando o glicosaminoglicano e diminuindo as telangiectases.22
a possível sensação de queimadura e picada pode ser tratada como descrito para a rosácea eritematotelangiectática.Subtipo 3: Rosácea fimatosa
para além de uma característica primária da rosácea (rubor, eritema, telangiectases, pápulas ou pústulas), a rosácea fimatosa pode incluir espessamento da pele, nódulos irregulares de superfície e folículos patosos. A ampliação ocorre frequentemente no nariz (rinofima), embora outros locais afetados podem incluir o queixo, testa, bochechas e orelhas.
as opções de gestão para a rosácea phymatous de grau 1, com folículos patulosos mas sem alterações no contorno, incluem antibióticos tópicos e sistémicos se estiverem presentes lesões inflamatórias. Demonstrou-se que a isotretinoína diminui o volume nasal no rinofima, especialmente em doentes mais jovens com doença menos avançada, embora o volume possa aumentar novamente após a interrupção da terapêutica.22,23 durante a terapêutica com isotretinoína, numerosas glândulas sebáceas grandes foram relatadas como diminuídas em tamanho e número.Há também evidências de que retinóides tópicos podem diminuir a fibrose, elastose e hipertrofia da glândula sebácea.24-26
Graus 2—alteração no contorno, sem um nodular componente—e 3—alteração no contorno, com um nodular componente—phymatous rosácea podem requerer tratamento cirúrgico, como a criocirurgia, a ablação por radiofrequência, eletrocirurgia, aquecida bisturi, eletrocautério, excisão tangencial combinado com tesoura de escultura, enxerto de pele, e dermoabrasão. CO2 ou erbium:lasers YAG podem ser usados como um bisturi sem sangue para remover o excesso de tecido e recontoar o nariz. Ressurgimento fraccional pode ser de valor em casos leves.Subtipo 4: Rosácea Ocular
as apresentações comuns de rosácea ocular são um aspecto aguado ou ensanguentado, sensação de corpo estranho, ardor ou picadas, secura, comichão, sensibilidade à luz e visão turva. Uma história de estios (chalazion, hordeolum) é uma forte indicação, bem como olho seco, conjuntivite recorrente, ou blefarite. Podem também estar presentes Telangiectases das margens ou da tampa da pálpebra e eritema periocular.As glândulas meibomianas são tipicamente obstruídas e muitas vezes podem ser bloqueadas. A formação de colaretes, jantes estreitas de queratina solta em torno da base das pestanas, é comum. Um sintoma granular indica danos na superfície ocular. A rosácea ocular não diagnosticada pode apresentar inflamação recorrente, como a episclerite, irite,
e queratite.
rosácea Ocular pode aparecer antes da forma cutânea, e mais de 60% dos doentes com rosácea cutânea podem também ter envolvimento ocular. O tratamento da rosácea cutânea em monoterapia pode ser inadequado para reduzir o risco de perda da visão resultante da rosácea ocular, e pode ser necessário recorrer a um oftalmologista.
o tratamento da rosácea ocular dos graus 1 e 2 pode inicialmente incluir lágrimas artificiais e, a longo prazo, o doente deve aplicar uma compressa quente e limpar as pestanas duas vezes por dia com champô de bebé numa toalha molhada esfregada nas pálpebras superior e inferior dos olhos fechados. A pomada antibiótica pode ser apropriada para diminuir a presença de Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus, e para amolecer quaisquer colaretes, permitindo a sua remoção fácil durante a higiene das pestanas. Pode ser necessária uma tetraciclina oral, como a doxiciclina de dose baixa, e para rosácea ocular de grau 3, pode ser prescrito pelo oftalmologista um esteróide tópico, emulsão oftálmica ciclosporina ou medicamentos orais alternativos. Qualquer ulceração da córnea requer atenção imediata por um oftalmologista, pois pode envolver perda de acuidade visual.
Conclusão
Gerenciar os vários potenciais sinais e sintomas da rosácea chamadas para a consideração de um amplo espectro de cuidados, e uma mais rigorosa selecção de opções terapêuticas podem se tornar cada vez mais possível, pois os seus mecanismos de ação são mais conhecida de forma definitiva e a etiologia e patogênese da rosácea é mais entendido completamente. Entretanto, a classificação da rosácea pelas suas características morfológicas e a classificação por gravidade podem servir como um guia adequado para a sua gestão eficaz.
tal como acontece com os sistemas padrão de classificação e classificação, as opções descritas aqui são provisórias e sujeitas a modificação com o desenvolvimento de novas terapias, aumento do conhecimento científico, e testes de sua relevância e aplicabilidade por investigadores e clínicos. Além disso, tal como acontece com qualquer documento consensual, estas opções não reflectem necessariamente as opiniões de qualquer indivíduo e nem todos os comentários foram incorporados.