Papel de cistoscopia e hydrodistention no diagnóstico de cistite intersticial/bexiga síndrome de dor

Introdução

Talvez “confusão” é um dos mais palavras repetidas na literatura médica relacionadas com cistite intersticial/bexiga síndrome de dor (IC/BPS). Há confusão quanto à sua definição, incerteza quanto à sua etiologia, falta de consenso sobre o diagnóstico e muitas questões sobre o seu tratamento. Nesta situação de constante debate, Qual é o papel da hidrodistenção da bexiga (HD)? Que elementos nos levam a chegar ao diagnóstico? Porque é que às vezes estamos confusos com isso? O que deve ser tido em conta na avaliação dos seus resultados? Qual é o seu valor terapêutico? É seguro?

nas indicações

o Instituto Nacional da Diabetes e doença digestiva e renal (NIDDK) estabeleceu os achados de glomerulações ou úlceras de Hunner na cistoscopia com HD como critérios diagnósticos para cistite intestinal (IC) (1).

Desde 2008, a Sociedade Europeia para o Estudo da Cistite Intersticial (ESSIC) estabelece o diagnóstico na base da crônica (>6 meses) pélvicas, dor, pressão ou desconforto percebida de ser relacionado para a bexiga, acompanhados por pelo menos um outro sintoma urinário, tais como o persistente desejo de anular ou freqüência urinária, e estabelece uma lista de confusable doenças que devem ser excluídas. Indica que a prática de cistoscopia sob anestesia com HD com biopsia eventual é um pré-requisito de diagnóstico. Sugere igualmente uma classificação a partir das suas conclusões (2). A Associação Europeia de Urologia, nas suas orientações sobre a dor pélvica crónica, concorda com estes critérios diagnósticos e com a indicação de HD (3). A Sociedade da Cistite Intersticial do Japão, endossada pelos Japoneses Urológicas Associação em suas diretrizes para o diagnóstico e tratamento da IC determina que, além da presença de sintomas do trato urinário inferior e exclusão de confusão doenças, a presença de Hunner da úlcera e/ou sangramento da mucosa da bexiga depois de sobre-distensão deve ser provado (4). Da mesma forma, estes critérios diagnósticos que incluem esses mesmos achados cistoscópicos são recomendados por um grupo de especialistas da Ásia Oriental (5). Além disso, a Bexiga Síndrome de Dor Comissão de Consulta Internacional sobre a Incontinência suporta a definição de ESSIC e recomendo a sua classificação de resultados usando cistoscopia, mas determina que é mais proveitoso para estabelecer um amplo diagnóstico clínico, na base dos sintomas e a exclusão de outras doenças e, em seguida, estratificar pacientes por urodinâmica, cystoscopic, histológica e outros ensaios sobre a base do significado desses achados para os resultados do tratamento e prognóstico da doença, embora os esforços atuais para o fenótipo a desordem pela presença ou ausência de síndromes e doenças associadas também podem ser úteis da mesma forma (6). Recentemente, as diretrizes da Associação urológica Americana (AUA) sobre diagnóstico e tratamento de IC/BPS reforçam a importância de uma abordagem clínica completa ao diagnóstico e relegam a cistoscopia para casos duvidosos ou complexos, e não recomendam HD como rotina para estabelecer o diagnóstico de IC/BPS (7).

Sobre a técnica

de Acordo com os critérios do NIDDK, o HD deve ser efectuado sob anestesia, a uma pressão de 80 a 100 cmH2O, com duração de 1 a 2 minutos e até 2 vezes. Para serem consideradas úlceras ou glomerulações positivas de Hunner devem ser identificadas, que devem ser difusas em pelo menos três quadrantes, com dez glomerulações por quadrante e estas lesões não devem estar no caminho do cistoscópio (1).

In 2004 Nordling et al. realizou uma explicação detalhada da técnica de HD da bexiga. Os autores sugerem o uso de cistoscópio rígido com o uso de solução de glicina para permitir a coagulação após biopsias. A altura da perfusão deve estar 80 cm acima da sínfise púbica e a perda por uretra deve ser evitada, se necessário através da fechadura digital. A bexiga é enchida até que a perfusão pare de pingar, e então a distensão é mantida durante 3 minutos na capacidade máxima para então começar a esvaziar. Durante a perfusão e o esvaziamento, os achados patológicos característicos na parede da bexiga são pesquisados. Em seguida, um segundo recheio é realizado. Durante o segundo enchimento a capacidade máxima não é alcançada para otimizar a visão de lesões e biópsia. Os resultados são classificados em cinco graus.: normal (0), petéquias em pelo menos dois quadrantes (I), grande hemorragia submucosa (II), difuso global hemorragia submucosa (III) ou mucosa rompimento com ou sem sangramento (IV), a realização de inspeção das cinco áreas da bexiga (anterior, posterior, lateral direita e esquerda e inferior) (8) (Figura 1).

Figura 1 sangramento tipicamente submucosal após hidrodistensão da bexiga (Grau II de acordo com Nordling et al. classificacao).

naqueles anos, Turner e Stewart fez uma revisão baseada em um questionário preenchido por 244 urologistas no Reino Unido, e concluir que há uma grande variabilidade em termos de tempo de distensão (de 1 a 20 minutos), o número de vezes que um HD é executada, as pressões utilizado para o enchimento e a capacidade da bexiga modo de medição. Eles propõem um protocolo para o HD, sugerindo a colocação de bolsa de líquido a 100 cm acima da sínfise púbica e a distensão da bexiga por 1 minuto, repetindo o procedimento para um máximo de 5 vezes, sem exceder 1.000 mL de infusão, medindo a capacidade da bexiga, na inicial e na última distensão (9).

no entanto, e apesar do passar dos anos, não existe um protocolo técnico padrão. Observa-se que a HDs, tanto para fins diagnósticos quanto terapêuticos, continua a ser variável (10,11). As Diretrizes ESSIC e EAU (2,3) não mencionaram a técnica, e as diretrizes da UA sugerem que, quando realizada com fins terapêuticos, ela deve ser feita sob anestesia, a baixa pressão (60 a 80 cmH2O) e por menos de 10 minutos (7).

as directrizes Japonesas sugerem que a HD deve ser realizada com o nível de anestesia lombar T6 (evitar anestesia acima do nível T4) com pressão de 80 cmH2O e se o volume perfundido atingir os 800 a 1.000 mL antes de atingir os 80 cmH2O, interromper o enchimento. Depois de encher a pressão deve ser mantida “alguns minutos” e, em seguida, esvaziar a bexiga através da observação de alterações na mucosa. Eles também sugerem a repetição do procedimento, embora seu significado terapêutico seja desconhecido, e deixando um cateter Foley durante a noite (4).

em relação à anestesia, na maioria dos casos é acordado que pode ser geral ou espinal, mas foi relatado o uso de Anestesia de tubo epidural para realizar um adjuvante HD no dia seguinte (12). Existem também relatórios sobre a utilização da anestesia local como forma segura e eficaz de atingir a HD, através da instilação de 10 mL de lidocaína a 4% mais 40 mL de solução salina 10 minutos antes do enchimento e da interrupção da perfusão, quando os sintomas de sensação urinária ou dor eram intoleráveis (13).

acreditamos que para uma análise comparativa dos achados cistoscópicos após o HD, é necessário chegar a um consenso sobre a forma como deve ser realizado, a fim de determinar se as variáveis técnicas existentes podem afetar os resultados.

sobre os achados

a lesão de Hunner é a descoberta mais característica desta patologia (1), mas certamente não é a mais frequentemente encontrada. Esta lesão não é mais chamada de “úlcera” porque sugere que pode ser visto sem HD. A lesão de Hunner é uma lesão inflamatória distinta com fragilidade central característica, apresentando uma profunda ruptura através da mucosa e submucosa quando a distensão da bexiga é provocada (2). É definida como uma área mucosa circuncidada e avermelhada, com pequenos vasos irradiando para uma cicatriz central, com um depósito de fibrina ou coágulo ligado a esta área (2,14). No entanto, esta lesão é identificada em menos de 10% dos pacientes com diagnóstico clínico de IC / BPS (11,13,15). Perguntamo-nos se esta baixa percentagem se deve às dificuldades que os urologistas têm em identificá-los ou se simplesmente não estão presentes. Estas lesões seriam mais facilmente reconhecidas com o uso de Sistema de imagem de banda estreita que é baseado em uma modificação das características espectrais com um filtro óptico de separação de cores. Este tipo de cistoscopia usou uma luz com um comprimento de onda estreito e que identificaria as áreas com desenvolvimento ativo da angiogênese (16). A utilização de biomarcadores pode também ser útil, uma vez que a determinação da evaporação intravesical do óxido nítrico (NO) para a detecção de doentes com CI ulcerativa (17). Mas, infelizmente, estas práticas não estão globalmente disponíveis e têm custos elevados.

outros tipos de lesões como as glomerulações, petéquias, sangramento e edema são reconhecidos pela maioria dos urologistas e foram classificados de diferentes formas, tendo em conta o tipo de lesão e a percentagem de mucosa da bexiga afetada (8,15). Estes achados são tão facilmente visíveis quanto controversos e a análise deste tipo de lesão pode ter gerado discussão sobre a utilidade da HD no diagnóstico de IC/BPS. Sabemos que eles não são específicos, e têm sido observados como falsos positivos em outras patologias que sugerem inflamação crônica do urotélio, tais como litíase, hiperplasia benigna da próstata, incontinência urinária de estresse (18,19), ou mesmo pacientes assintomáticos (20).

Em contrapartida, é comum encontrar resultados falso-negativos determinada pela ausência de glomerulations ou sangramento Hunner a lesões em pacientes com diagnóstico clínico de IC/BPS, situação que poderia corresponder às fases iniciais da doença (21), mas não foi provado.Comparando os resultados de HD para doentes com dor pélvica refractária e / ou queixas do tracto urinário inferior, os resultados não conseguiram identificar quaisquer diferenças estatisticamente significativas nos resultados objectivos pós-distensão (capacidade anestésica, glomerulações) ou benefícios terapêuticos (11). Embora, posteriormente, tenha sido sugerido que a falta de correlação poderia também ser devida a possíveis efeitos de tratamentos anteriores (15).

também não há consenso sobre correlação (16) e não correlação (22) entre os achados histológicos e anomalias identificadas na cistoscopia. O uso de imunohistoquímica para determinar a presença de fatores angiogênicos pode ser útil (23). Podem ser tidos em conta outros resultados, tais como o aumento da resposta Autónoma durante o HD, determinado pelo aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial (24).

IC/BPS classificados ESSIC, combinando achados cistoscópicos e histológicos. Aceitando como positivas as glomerulações de grau 2-3, As lesões de Hunner ou ambas, e incluindo como resultados positivos da biopsia, infiltração inflamatória e/ou tecido de granulação e/ou mastocitose de detrusor e / ou fibrose intrafascicular. Os subtipos IC / BPS são classificados pela combinação de um número para achados cistoscópicos (1, 2 e 3 para o normal, glomerulações ou lesão de Hunner, respectivamente) e uma letra para achados histopatológicos (A para biópsia normal, B para inconclusivos e C Para positivos). Se a cistoscopia ou biopsias não forem realizadas, a letra X é atribuída (2).

assim, a cistoscopia com HD tem um papel fundamental na classificação de pacientes com BPS/IC (subtipo 3C vs. outros subtipos), uma vez que os achados clínicos e as características da dor não podem prever esta diferença (25). Esta distinção pode ser importante em termos de idade de início, complicações e resposta terapêutica, gerando a questão de se é ou não a mesma doença (17,26,27).

terapêutico resultados

HD só tem mostrado inconsistente resultados terapêuticos com melhoria sintomática variando de 54% a >90% dos casos, por tempo variável, não excedendo de 6 a 9 meses (11,13,28). As directrizes para o AUA consideram a HD como uma terapêutica de terceira linha (7). Apesar de ser uma prática amplamente utilizada, a falta de estudos de qualidade que justificam a sua utilidade torna-a uma ferramenta terapêutica limitada (3). O tratamento das lesões de Hunner por ressecção ou eletrofulgação é altamente eficaz, com melhoria em 90% dos casos. Tem sido sugerido que uma ressecção completa minimizando a coagulação reduz o risco de contração da bexiga (27,29). A AUA recomenda o tratamento através da fulguração (laser, cautério) e/ou injecção de triamcinolona (7). A duração deste tratamento é variável, variando de meses a anos e existe consenso de que o tratamento da lesão seria um dos poucos tratamentos eficazes (29-31). Neste ponto, a diferenciação dos fenótipos parece ser fundamental, e a cistoscopia cumpriria um papel vital (27,32).

sobre complicações

finalmente, poucas publicações falam sobre complicações da HD, pode-se inferir que elas são raras, embora se acredite que haja uma sub-notificação destas. Na literatura encontramos relatos de ruptura da bexiga, pielonefrite aguda (33) e um caso de necrose da bexiga (34).

conclusões

acreditamos que a cistoscopia sob anestesia com HD na abordagem de diagnóstico de IC/BPS fornece a capacidade de classificar objetivamente pacientes muitas vezes clinicamente indistinguíveis. Apesar disso, são necessários estudos prospectivos que esclareçam os pontos de controvérsia sobre a clínica e os achados cistoscópicos. Entendendo isto, é essencial chegar a acordo sobre uma norma técnica. Tudo isso indicaria que a identificação dos diferentes fenótipos seria a pedra angular para tentar definir tratamentos mais específicos para cada caso. Neste contexto, a cistoscopia com HD parece ser uma ferramenta de diagnóstico e terapêutica necessária, mas insubstituível.

Agradecimentos

Nenhum.

Nota

conflitos de Interesses: os autores não têm conflitos de interesses a declarar.

1. Wein AJ, Hanno PM, Gillenwater JY. Cistite intersticial: an introduction to the problem. In: Hanno PM, Staskin DR, Krane RJ, et al, editors. Cistite intersticial. London: Springer-Verlag, 1990: 3-15.Van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P, et al. Critérios de diagnóstico, classificação e nomenclatura para a síndrome de bexiga dolorosa/cistite intersticial: uma proposta ESSIC. Eur Urol 2008; 53: 60-7. Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, et al. Orientações sobre dor pélvica crónica. O Congresso Anual da EAU. Spainsh, 2015. Disponível em linha: http://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/
2. Homma Y, Ueda T, Ito T, et al. Orientação japonesa para o diagnóstico e tratamento da cistite intersticial. Int J Urol 2009; 16: 4-16.
3. Homma Y, Ueda T, Tomoe H, et al. Orientações clínicas para a cistite intersticial e síndrome de bexiga hipersensível. Int J Urol 2009; 16:597-615.
4. Hanno P, Lin a, Nordling J, et al. Comité do Síndrome de dor vesical da consulta Internacional sobre incontinência. Neurourol Urodyn 2010; 29: 191-8.
5. Hanno PM, Burks da, Clemens JQ, et al. Orientação da American Urological Association (AUA). Diagnóstico e tratamento da cistite intersticial/síndrome de dor da bexiga. 2014. Disponível em linha: https://www.auanet.org/education/guidelines/ic-bladder-pain-syndrome.cfm
6. Nordling J, Anjum FH, Bade JJ, et al. Avaliação primária de doentes suspeitos de terem cistite intersticial (IC). EUR Urol 2004; 45: 662-9.
7. Turner KJ, Stewart LH. Como se estica uma bexiga? A survey of UK practice, a literature review, and a recommendation of a standard approach. Neurourol Urodyn 2005; 24: 74-6.
8. El-Hefnawy AS, Makharita MY, Abed A, et al. A Hidrodistenção da bexiga anestésica é Superior à Neurolise do Plexo hipogástrico Superior no tratamento da síndrome da dor da cistite-bexiga intersticial: um estudo prospectivo randomizado. Urology 2015; 85:1039-44. Cole EE, Scarpero HM, Dmochowski RR. Os sintomas do paciente são preditivos do valor diagnóstico e/ou terapêutico da hidrodistenção? Neurourol Urodyn 2005;24:638-42.
9. Yamada T, Murayama T, Andoh M. hidrodistensão adjuvante sob anestesia epidural para cistite intersticial. Int J Urol 2003; 10: 463-8; discussão 469.
10. Aihara K, Hirayama A, Tanaka N, et al. Hidrodistensão sob anestesia local para doentes com suspeita de síndrome de bexiga dolorosa / cistite intersticial: segurança, potencial de diagnóstico e eficácia terapêutica. Int J Urol 2009; 16: 947-52.
11. Fall M, Johansson SL, Aldenborg F. cistite intersticial crónica: uma síndrome heterogénea. J Urol 1987; 137: 35-8. Lamale LM, Lutgendorf SK, Hoffman AN, et al. Sintomas e resultados cistoscópicos em doentes com cistite intersticial não tratada. Urology 2006; 67: 242-5. Ueda T, Nakagawa M, Okamura M, et al. Novo diagnóstico cistoscópico para cistite intersticial/síndrome de bexiga dolorosa utilizando um sistema de imagem de banda estreita. Int J Urol 2008; 15: 1039-43.
12. Logadottir YR, Ehren I, Fall M, et al. A produção Intravesical de óxido nítrico discrimina entre cistite intersticial clássica e não exaustiva. J Urol 2004; 171: 1148-50; discussion 50-1.
13. Jiang YH, Kuo HC. Desenvolvimento de Glomerulações da bexiga após Hidrodistensão em doentes com urolitíase do tracto urinário superior sugerindo que ocorrem conversas cruzadas e inflamação da bexiga entre o tracto urinário superior e inferior. Int J Urol 2014; 21: A14; Abstr. PO-07.
14. Kuo YC, Kuo HC. As Glomerulações após a Hidrodistenção Cistoscópica são um sinal Patognomónico para a cistite intersticial? Int J Urol 2014; 21: A15; Abstr. PO-09.
15. Waxman JA, Sulak PJ, Kuehl TJ. Resultados cistoscópicos consistentes com cistite intersticial em mulheres normais submetidas a ligação tubária. J Urol 1998; 160: 1663-7. Shear s, Mayer R. desenvolvimento de glomerulações em mulheres jovens com cistite intersticial. Urology 2006; 68: 253-6.
16. Denson MA, Griebling TL, Cohen MB, et al. Comparação de resultados cistoscópicos e histológicos em doentes com cistite intersticial suspeita. J Urol 2000; 164: 1908-11. Tamaki m, Saito R, Ogawa o, et al. Possíveis mecanismos que induzem glomerulações em cistite intersticial: relação entre os achados endoscópicos e a expressão de fatores de crescimento angiogênicos. J Urol 2004; 172: 945-8.
17. Stav K, Lang e, Fanus Z, et al. Resposta Autónoma durante a hidrodistensão da bexiga em doentes com síndrome de dor da bexiga. J Urol 2012; 188: 117-21.
18. Killinger KA, Boura JA, Peters KM. Dor na cistite intersticial / síndrome de dor na bexiga: as características diferem nos subtipos ulcerativo e não ulcerativo? Int Urogynecol J 2013; 24: 1295-301.
19. Peters KM, Killinger KA, Mounayer MH, et al. A cistite intersticial ulcerosa e nãoulcerativa/síndrome de bexiga dolorosa são duas doenças distintas? Um estudo das condições coexistentes. Urology 2011; 78: 301-8. Fall M, Peeker R. Cistite Intersticial Clássica: Sem relação com o BPS. Curr Bladder Disfunct Rep 2015; 10: 95-102.
20. Hsieh CH, Chang WC, Huang MC, et al. Hydrodistention plus bladder training versus hydrodistention for the treatment of interstitis. Taiwan J Obstet Gynecol 2012; 51: 591-5. Peeker R, Aldenborg F, Fall M. ressecção transuretral completa de úlceras em cistite intersticial clássica. Int Urogynecol J Pélvic Floor Disfunct 2000; 11: 290-5.
21. Hillelsohn JH, Rais-Bahrami S, Friedlander JI, et al. Fulguração para úlceras Hunner: resultados clínicos a longo prazo. J Urol 2012; 188: 2238-41.
22. Payne RA, O’Connor RC, Kressin M, et al. Ablação endoscópica das lesões de Hunner em pacientes com cistite intersticial. Can Urol Assoc J 2009; 3: 473-7. Malykhina a, Hanno P. Como vamos fazer progressos no tratamento da síndrome de dor na bexiga? ICI-RS 2013. Neurourol Urodyn 2014; 33: 625-9. Inoue R, Takahashi S, Sunaoshi K, et al. Hydrodistention of the bladder in patients with interstitial cystitis — clinical efficacy and its association with immunohistochemical findsings for bladder lisses. Hinyokika Kiyo 2006; 52: 765-8.
23. Grossklaus DJ, Franke JJ. Necrose Vesical após hidrodistensão da bexiga num doente com cistite intersticial. BJU Int 2000; 86: 140-1.