Paragem cardíaca e ressuscitação pediátrica

Descrição do problema

o que todo clínico precisa de saber

a paragem cardiopulmonar pediátrica é caracterizada por falta de resposta e falta de respiração normal (com apenas um ofegante ocasional), e é, na maioria das vezes, o resultado final da apneia ou insuficiência respiratória levando a bradicardia e, em seguida, actividade eléctrica sem pulso ou assistolia.

hipoxia e isquemia (asfixia) progride rapidamente durante 4 a 10 minutos.

a paragem cardíaca súbita devido a arritmia (fibrilhação ventricular/taquicardia) é muito menos frequente em crianças do que nos adultos, excepto EM circunstâncias especiais de ressuscitação, tais como commotio cordis (golpe violento súbito no peito) ou doença cardíaca congénita ou intervalo QTc prolongado.

a paragem cardíaca infantil e recém-nascida é quase sempre um resultado de insuficiência respiratória ou obstrução das vias aéreas, sendo a SMS a causa de morte mais comum em crianças com menos de 6 meses de idade.

instrução

características clínicas

apneia, falta de resposta a estímulos físicos ou verbais caracteriza a paragem cardíaca pediátrica. Além de um suspiro ocasional, raramente há esforço respiratório. As pupilas são geralmente fixas e dilatadas ao máximo, e as crises mioclónicas ou mioclónicas podem ser observadas com hipoxia antes ou imediatamente após o regresso da circulação espontânea.

no ambiente fora do hospital, a maioria da parada cardíaca pediátrica ocorre em ou em torno da casa, com cerca de 30% de taxas de RCP de espectadores. Com o advento de equipes de resposta rápida no hospital, quase 90% das prisões cardíacas pediátricas ocorrem no ambiente da UCI.

pontos-chave de gestão

todas as vítimas de paragem cardíaca sem pulsação pediátrica devem receber pelo menos excelentes compressões torácicas para circular sangue, no entanto, a respiração de resgate por leigos ou prestadores de cuidados de saúde continua a ser uma parte importante da ressuscitação de crianças e lactentes.

os dados do registo pediátrico (leitões) e do registo humano (Japão) sugerem que a respiração de resgate como parte da RCP fornecida pelos primeiros respondedores/transeuntes para paragem cardíaca pediátrica fora do hospital é importante, sendo que tanto a respiração de resgate como as compressões torácicas são importantes quando a etiologia da parada não é de causa cardíaca óbvia (por exemplo, cerca de 70% das detenções pediátricas fora do hospital).

os mesmos princípios que para os adultos (empurrar com força > 5 cm, empurrar com força > 100/minuto, permitir o recuo total do tórax, minimizar as interrupções nas compressões do tórax e não overventilar > 12/minuto) aplicam-se às crianças.

assim como para adultos, a qualidade da RCP muitas vezes não é ótima, e a boa qualidade de RCP (profundo, rápido, libertação completa, interrupções mínimas, não overventilada) está associada com melhores resultados após a RCP.

o reconhecimento rápido e a entrega de choque para ritmos ECG shockable (VF/VT) são essenciais, com uma dose de energia inicial de 2-4 J/kg. Se não Houver resposta à abordagem básica de C-A-B, procurar e tratar causas reversíveis de paragem cardíaca.

Gestão de emergência

medidas de gestão de emergência

primeiro, estabelecer falta de resposta e falta de respiração eficaz. Se a paragem cardíaca pediátrica estiver estabelecida ou se houver fortes suspeitas, não atrase. Gritar por ajuda e iniciar RCP com compressões torácicas no centro do peito, com uma taxa de compressão para ventilação de 30 compressões seguidas de duas respirações rápidas.

leigos não devem atrasar compressões torácicas para verificar um pulso, uma vez que não é confiável e muitas vezes enganador. Os profissionais de saúde não devem atrasar as compressões torácicas por mais de 10 segundos para uma verificação do pulso, e depois devem administrar compressões torácicas duras (> 5 cm), rápidas (> 100/min), minimamente interrompidas e totalmente libertadas.

a ventilação deve ser fornecida a 10 a 12 respirações por minuto, com atenção para evitar a sobreventilação.Se estiver disponível um ED ou monitor, avaliar o ritmo de choque (VF / VT) e desfibrilhar com 2 joules por kg Como dose inicial, seguido de Duplicar para 4 joules por kg em caso de insucesso. Se o ritmo é shockable, continue com ciclos de 2 minutos de compressões torácicas, seguido por um único choque.

considere administrar epinefrina a cada 3 a 5 minutos, e se a VF/VT persistir, considere a amiodarona 5 mg/kg IV ou IO, seguida pela circulação do medicamento com RCP e, em seguida, um choque para desfibrilhar.

medicamentos alternativos incluem lidocaína ou vasopressina, mas a amiodarona é preferível.

se o ritmo não for escocável, continuar a RCP excelente com a adição de epinefrina 10 microgramas/kg IV/IO a cada 3 a 5 minutos. Doses mais elevadas de epinefrina não demonstraram ser úteis e são potencialmente prejudiciais.

titular a qualidade da RCP (profundidade, velocidade, libertação total, ventilação) para atingir um BP diastólico de 30 mm Hg e um CO2 de maré final de > 15 mm Hg. O CO2 de maré final é muitas vezes refletivo da qualidade da RCP (e.g. correlacionada com o fluxo sanguíneo pulmonar), e assim pode fornecer um alvo direcionado para o objetivo. Estes objectivos têm sido associados a um melhor retorno da circulação espontânea em animais e adultos.Se a vítima da paragem cardíaca for refractária a estes tratamentos básicos, procure e trate causas reversíveis de paragem cardíaca, incluindo: hipotermia, acidose, hipercaliemia, embolia pulmonar, pneumotórax, tamponamento pericárdico e hipovolemia.

pontos de controlo que não devem ser esquecidos

empurre com força (pelo menos 1/3 do diâmetro anterior-posterior do peito da criança, cerca de 5 cm numa criança com menos de 8 anos de idade, e cerca de 4 cm num bebé de recém-nascido a 1 ano de idade). Empurre rápido, pelo menos 100-120 vezes por minuto para todas as idades.

minimizar as interrupções a menos de 10 segundos a qualquer momento.

permitir o recuo total do tórax sem” inclinar ” entre compressões. Inclinar-se com uma força de tão pouco quanto 2,5 kg de força pode impedir o retorno venoso, elevar a pressão Auricular direita, e diminuir a pressão da perfusão coronária.

não overventilar: aproximadamente 12/minuto em crianças e aproximadamente 20 / minuto em crianças.

se for um ritmo de choque, considere a dose de 2 J/kg na posição da pá anterior ou na posição anterior-posterior. Se o ritmo for VF / VT, administre um choque AED, mesmo que não estejam disponíveis protecções atenuadas pediátricas. Note que o LD100 para um ritmo shockable não é realmente nenhum choque em tudo.

nenhum fármaco ALS demonstrou melhorar a sobrevivência até à alta hospitalar e para além dela. Embora a epinefrina seja recomendada como a droga de escolha, não foi confirmada nos testes RCT.Neste momento está em estudo a hipotermia terapêutica após paragem cardíaca pediátrica. Há equipoise para a instituição do resfriamento após paragem cardíaca.

drogas e dosagens

como acima, nenhum fármaco ALS foi documentado para melhorar a sobrevivência até a alta hospitalar.

Epinefrina 10 mcg / kg / dose via IV ou IO access (a administração endotraqueal não é por rotina recomendada)

amiodarona para VF/VT refractário a 5 mg/ktg/dose via IV ou IO access.

outros medicamentos para circunstâncias especiais de ressuscitação específicas podem ser apropriados, tais como para hipercaliemia: cálcio, bicarbonato, glicose, insulina, Kayexalato, hiperventilação.

diagnóstico

estabelecimento do diagnóstico

paragem cardiopulmonar em crianças é geralmente o resultado final de insuficiência respiratória e/ou choque.

hipoxia e isquemia levam a hipotensão, apneia e bradicardia com perfusão fraca, resultando mais frequentemente em PEA (actividade eléctrica sem pulso) ou assístole.

o paciente transita para a falta de resposta, falta de respiração, além de ofegante ocasional, e falta de resposta a estímulos físicos ou verbais. Os pulsos são difíceis de palpar nas localizações carótida, braquial ou femoral centralmente, e a recarga capilar é marcadamente retardada > 3 segundos. As pupilas ficam dilatadas e fixas.

abordagem de diagnóstico

deve-se procurar e tratar as causas reversíveis.

iniciar compressões torácicas, pedir ajuda e rapidamente determinar se há um ritmo shockable. Se não shockable, em seguida, continuar a RCP, ordem epinefrina e procurar causas tratáveis, tais como toxinas (antídotos), desequilíbrios electrolíticos, impedimentos físicos para o reabastecimento cardíaco (pneumotórax, tamponamento pericárdico), hipotermia, ou embolia pulmonar.Se for identificada uma causa reversível, deve considerar-se a ECMO (e-CPR) nos centros onde está disponível um ECMO de implantação rápida.São apropriados testes de diagnóstico

geralmente um gás sanguíneo, lactato, electrólitos, glucose, hemograma completo, magnésio, cálcio e temperatura Central, e radiografia torácica.

Fisiopatologia

a RCP pediátrica manual de boa qualidade (dura, rápida, minimamente interrompida, não sobre-ventilada) geralmente fornece aproximadamente 1/3 do débito cardíaco normal. Por esta razão, a ventilação não tem de ser vigorosa. A sobre-ventilação pressuriza o peito, diminui o retorno venoso, aumenta a pressão intratorácica e diminui a pressão da perfusão coronária.

o CO2 expirado de > 15 mm Hg indica normalmente um bom fluxo sanguíneo pulmonar com RCP e traduz-se num bom fluxo sistémico e pressão de perfusão coronária de > 25 mm Hg (associado com ROSC).Se a pressão arterial diastólica for baixa e não puder melhorar para >30 mm Hg com ajuste da qualidade da RCP, um vasopressor (como a epinefrina) pode ajudar a atingir estes parâmetros orientados para o objectivo. Por outro lado, a constrição excessiva de microvessels periféricos ou pulmonares pode causar isquemia local adicional e hipoperfusão de tecidos e órgãos vitais.

doses cumulativas mais elevadas de epinefrina têm sido associadas a uma menor Sobrevivência e resultados neurológicos, no entanto, a relação causal não foi definitivamente comprovada.

Epidemiologia

geralmente hipoxia e isquemia causados por dificuldade/insuficiência respiratória é a principal causa de paragem cardíaca em lactentes e crianças.

nos EUA, estima-se que mais de 4.000 crianças por ano sejam detidas fora do hospital, com uma taxa de sobrevivência de 7 a 10% e estima-se que mais de 4.000 crianças por ano prendam no hospital, com uma taxa de sobrevivência de aproximadamente 23 a 30%.

considerações especiais para os profissionais de enfermagem e de saúde afins.Quais são as provas?

(fornece fichas de avaliação de evidências e discussão para tópicos chave envolvendo diagnóstico de ressuscitação pediátrica, tratamento, drogas, equipamentos e técnicas. Atualizado em outubro de 2010. Revisa de 5 em 5 anos. Fornece uma justificação para a abordagem C-A-B vs A-B-C.)

(recomendações completas para diagnóstico, tratamento, medicamentos, equipamento e técnicas. Atualizado em outubro de 2010 pela Subcomissão Pediátrica da Associação Americana do coração.)

(Evidence from the Japanese National Registry that contemporary cardiac arrest and ressuscitation out of hospital process and outcomes are age-specific, and that respiratory causes are more common than presumed cardiac causes for children.)

(evidência do Registro Nacional AHA de RCP (get with the Guidelines-Ressuscitation) que o processo e os resultados do cuidado de crianças com doença cardíaca cianótica e acianótica subjacente são diferentes do anteriormente relatado para a população em geral.)

(nova formação de reforço, incluindo formação de reciclagem curta e frequente, pode melhorar a qualidade do processo de reanimação dos cuidados. A adição de feedback em tempo real melhora ainda mais a qualidade da RCP.)

(manuscrito chave que descreve o benefício da respiração de resgate como um componente da RCP pediátrica quando fornecida através de um grande registro de país. De notar, para a etiologia cardíaca presumida, apenas CC e CC com respiração de resgate não eram significativamente diferentes, e ambos eram melhores do que nenhuma RCP de espectador. Para aqueles sem etiologia cardíaca presumida, CC com respiração de resgate foi significativamente melhor do que CC apenas ou sem RCP.)

(manuscrito chave do AHA national registry of CPR (get with the Guidelines-Ressuscitation) que descreve os melhores resultados associados com CPR iniciado durante bradicardia com perfusão pobre (em vez de para a parada cardíaca sem pulso), mesmo quando corrigindo para outros fatores conhecidos e potencialmente conflitantes.)

(primeiro manuscrito a descrever a paisagem da qualidade da RCP em um único PICU, e a associação com uma RCP de melhor qualidade (profunda, rápida, não interrompida) com hemodinâmica e resultados.)

(Comparação das etiologias da paragem cardíaca em hospital vs. internamento hospitalar, processo de tratamento e resultados como um prelúdio para um estudo de hipotermia terapêutica para paragem cardíaca pediátrica.)

(Resumo das circunstâncias especiais de ressuscitação a considerar em ressuscitação de crianças com doença cardíaca congénita.)