Perturbação Bipolar: ensaios de mudança de práticas 2019
para a parte 2 desta série de 2 partes, Veja novas abordagens para Bipolar: o que funcionou, e o que não funcionou, em 2019.
actualização da investigação
o tratamento da perturbação bipolar mudou de formas grandes e pequenas em 2019. No nível regulatório, cariprazina (Vraylar) juntou-se a um grupo seleto de antipsicóticos atípicos com aprovação da FDA na depressão bipolar, e a aprovação da FDA do lítio foi alargada a partir dos 12 anos de idade e mais para os 7 anos de idade e mais. Além dos decretos oficiais, mais de uma dúzia de julgamentos aleatórios controlados foram liberados.
Cariprazina na depressão bipolar I
Cariprazina (Vraylar) foi estudada para a depressão bipolar desde 2009. A maioria dos resultados foi positiva para a dose diária de 1, 5 mg, mas o aumento da dose para 3 mg por dia não aumentou a eficácia. Houve um novo ensaio clínico em 2019 com resultados consistentes com os achados anteriores.1
em comparação com outros antipsicóticos atípicos, a vantagem da cariprazina reside no seu perfil de tolerabilidade e na sua eficácia comprovada tanto na mania como na depressão. A única outra atípica com aprovação da FDA em ambos os pólos é a quetiapina. No entanto, os ensaios positivos da cariprazina estão limitados à depressão bipolar I (não bipolar II), e o seu tamanho de efeito na depressão bipolar I é pequeno (0,3), tanto neste estudo como numa meta-análise de 2019.2
aumento antipsicótico após mania: 6 meses podem ser suficientes
quando a risperidona foi utilizada para aumentar um estabilizador do humor na mania, o antipsicótico continuou a prevenir recidivas maníacas por até 6 meses, mas não para além disso. A utilização mais prolongada (1 ano) conduz apenas a um aumento de peso sem benefícios adicionais para o humor, de acordo com uma análise pós-hoc de um estudo de 2016 que chegou à mesma conclusão (o estudo original agrupou doentes com risperidona e aumento da olanzapina em conjunto).Isto coloca uma alteração diferente na história da manutenção, uma vez que estudos anteriores interromperam o antipsicótico após 2 a 3 meses. Esse projeto provou que a interrupção antecipada foi mais arriscada do que o tratamento em curso, mas não nos disse se a medicação poderia ser parada com segurança em um ponto posterior. A interrupção aos 6 meses é agora viável, mas eu diminuiria lentamente, baixando a dose a cada 2 semanas, e certifique-se de manter o estabilizador do humor original no lugar.
os benefícios duradouros do lítio em crianças
em contraste com a risperidona, o lítio continua a trabalhar para prevenir episódios após a marca de 6 meses. Esta foi a conclusão deste ensaio aleatorizado, controlado por placebo, em crianças com idades entre 7 e 12 anos. O resultado não é exatamente surpreendente, pois estes pacientes tinham respondido ao Lítio após um episódio maníaco ou misto, e apenas 40% estavam tomando outro estabilizador do humor. O que é impressionante é que-por acaso-havia três vezes mais pacientes em um estabilizador de humor de reserva no grupo placebo. Apesar dessa vantagem injusta, o grupo placebo foi 3 vezes mais provável do que o grupo de lítio ter problemas de humor e relacionados no ensaio de 7 meses (86% vs 35%).4
separadamente, o lítio teve um bom desempenho num grande estudo não controlado a partir de 2019, que se seguiu à juventude com perturbação bipolar durante uma média de 10 anos. Em comparação com outros estabilizadores de humor, aqueles em lítio tinha metade das tentativas de suicídio, melhor funcionamento, e menos depressão e agressão.5
o renascimento da carbamazepina-lítio
carbamazepina e valproato e têm sido utilizados há muito tempo para aumentar o lítio, mas as duas estratégias nunca foram comparadas cabeça a cabeça até este ano. O número de sujeitos de estudo foi pequeno, mas a duração foi longa, o que pode ser tão informativo quanto um grande teste de curto prazo. Ambos os anticonvulsivantes realizaram similarmente em medidas de mania e depressão, mas a carbamazepina foi melhor tolerada, com taxas mais baixas de aumento de peso, fadiga e disfunção sexual.6
a associação carbamazepina-lítio ganhou popularidade nos anos 80, após relatos de doentes que não responderam a nenhum dos fármacos isoladamente, mas recuperaram quando ambos foram utilizados em conjunto. Os dois medicamentos também cancelam alguns dos efeitos adversos um do outro. O lítio reverte parte da neutropenia com carbamazepina, e os dois têm efeitos opostos na retenção de água, que se equilibram parcialmente quando são combinados.7
o aumento da tiróide é seguro para a ansiedade
a intuição pode funcionar para compreender as pessoas, mas é um mau guia para a psicofarmacologia. A tiróide suprafisiológica não parece ser uma boa ideia para pacientes ansiosos, mas neste estudo de 2019 não piorou a ansiedade, e os sintomas de ansiedade não previram os seus efeitos antidepressivos. O estudo foi uma análise post hoc de um ensaio de 2014 que concluiu que a levotiroxina era eficaz na depressão bipolar.8
TMS não prejudica, e pode até ajudar a cognição
a depressão Bipolar responde tanto à terapia electroconvulsiva (ECT) quanto à estimulação magnética transcraniana (TMS), mas a ECT é limitada pelos seus efeitos cognitivos. Um estudo em 2018 da TMS na perturbação bipolar concluiu que o tratamento não causou déficits cognitivos, e em 2019 um pequeno estudo controlado por simulação em pacientes bipolares eutímicos descobriu que a TMS melhorou as medidas cognitivas.9
conclusão
duas medicações para a demência-rivastigmina e Memantina-foram submetidas a ensaios na mania bipolar.10,11 os resultados ou não foram significativos, ou não clinicamente significativos, então vou passar essas intervenções até que haja mais dados. No próximo mês vou rever os ensaios de 2019 de anti-inflamatórios (celoxib, aspirina, atorvastatina e pioglitazona), nutracêuticos (N-acetilcisteína) e cinco tipos de psicoterapia na desordem bipolar. A tensão será elevada; metade dos tratamentos dessa lista não funcionaram.
Dr. Aiken é o diretor do centro de tratamento de humor e um instrutor de Psiquiatria Clínica na Wake Forest University School of Medicine. Como Editor-chefe do Relatório de Psiquiatria Carlat, ele recebe um podcast semanal com Kellie Newsome sobre a prática psiquiátrica. Ele é o coautor com Jim Phelps, MD, de Bipolar, nem por isso. Ele não aceita honorários de empresas farmacêuticas.Nota do Editor: este artigo foi publicado originalmente em 9 de janeiro de 2020, e desde então foi atualizado.
1. Earley WR, Burgess MV, Khan B, et al. Eficácia e segurança da cariprazina na depressão bipolar I: um estudo de Fase 3 em dupla ocultação, controlado com placebo. Disorder Bipolar. Outubro de 2019; Epub à frente da impressão.
2. Pinto JV, Saraf G, Vigo D, et al. Cariprazina no tratamento da perturbação bipolar: uma revisão sistemática e meta-análise. Disorder Bipolar. Outubro de 2019; Epub à frente da impressão.
3. Valdes M, Bertolin S, Qian H, et al. Duração da terapêutica adjuvante da risperidona no tratamento de manutenção da perturbação bipolar I: uma análise pós-hoc. J Disord. 2019;246:861-866.
4. Findling RL, McNamara NK, Pavuluri M, et al. Lítio para o tratamento de manutenção da perturbação bipolar I: um estudo de descontinuação em dupla ocultação, controlado com placebo. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2019;58:287-296.
5. Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al. Lítio versus outros medicamentos estabilizadores de humor em um estudo longitudinal da Juventude bipolar. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Julho de 2019; Epub à frente da impressão.
6. Missio G, Moreno DH, Demetrio FN, et al. Um ensaio controlado aleatorizado que comparou lítio mais ácido valpróico versus lítio mais carbamazepina em doentes jovens com perturbação bipolar tipo 1: o estudo LICAVAL. Ensaio. 2019;20:608.
7. Aziz R, Aiken C. aproveitando interacções medicamentosas benéficas. Carlat Psychiatry Rep. 2018; 11: 3-7.
8. Pilhatsch M, J Stamm T, Stahl P, et al. Tratamento da depressão bipolar com doses suprafisiológicas de levotiroxina: um estudo aleatorizado, controlado com placebo, dos sintomas de ansiedade comorbida. Int J Disord Bipolar. 2019;7:21.
9. Yang II, Zhao D, Kong II, et al. A estimulação magnética transcraniana repetitiva de alta frequência (rTMS) melhora a função neurocognitiva na perturbação bipolar. J Disord. 2019;246:851-856.
10. Keshavrzi a, Rezaei H, Haghighi M, Jahangard L. efeito da rivastigmina (inibidor da acetil colinesterase) versus placebo em episódios maníacos em doentes com distúrbios bipolares: resultados de um ensaio clínico em dupla ocultação, aleatorizado, controlado com placebo. Neuropsicobiol. 2019;78:200-208.
11. Omranifard V, Tarrahi MJ, Sharifi s, Karahmadi M. avaliação do efeito da suplementação com memantina no tratamento da fase aguda da mania na perturbação bipolar de doentes idosos: um ensaio controlado, aleatorizado, com dupla ocultação. Adv Biomed Res. 2018; 7: 148