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discussão

deslocamentos lunares são tipicamente observados em adultos jovens após trauma de alta energia causando o carregamento do pulso dorsiflexado. É menos comum do que a deslocação menos grave do perilunato. Considera-se que representa o estágio IV de instabilidade perilunada.3 uma avaliação clínica e imagiologia minuciosas desempenham um papel vital na avaliação destas lesões, que muitas vezes não são reconhecidas e não são tratadas na instalação de emergência, resultando em incapacidade crónica e dor. In a multicentre study by Herzberg et al. o diagnóstico falhado foi relatado em até 25% dos casos.4 em nosso paciente também, o diagnóstico foi perdido na avaliação inicial. É imperativo que uma boa avaliação clínica seja seguida de uma radiografia cuidadosamente realizada, incluindo uma verdadeira projecção lateral do pulso. Os achados radiográficos típicos de deslocamento lunático em projeção antero-posterior incluem ruptura dos arcos ou linhas Gilula. Estas linhas são vistas na projecção AP normal do pulso em posição neutra. O arco I descreve a superfície proximal do escafóide, Lunata e os ossos triquetrais, enquanto o arco II descreve as superfícies distais. O arco III descreve a superfície proximal do capitato e do Hamato. Houve uma ruptura dos arcos carpais I e II no nosso paciente. O lunato, que sobrepõe o capitato, assume uma configuração triangular muitas vezes descrita como “pedaço de torta” ou uma aparência “triangular”. No nosso paciente, esta sobreposição do lunato era mais com o raio e menos com o capitato. A projeção lateral é diagnóstica para deslocamentos lunares e perilunares. A avaliação inclui o deslocamento do lunato ou do carpo em relação às linhas de Nelson, que são as linhas radial volar e dorsal. No deslocamento lunático, o osso é visto deslocado e angulado volarmente e dá uma aparência de ‘xícara de chá derramada’. Não se articula com o capitato ou o raio.

a neuropatia de entalamento do diagnóstico é feita por história precisa, exame clínico, teste electrofisiológico e imagiologia. Ultra-sonografia e ressonância magnética são as duas modalidades, que desempenham um papel importante na avaliação de entalamento e outros tipos de neuropatia. Enquanto o ultra-som é uma modalidade dependente do operador, a ressonância magnética, onde quer que esteja disponível, oferece a vantagem de demonstrar a causa, em alguns casos, e os efeitos do entalamento nervoso.5 as alterações da intensidade do sinal no nervo envolvido podem ser apreciadas como hiperintensidade do nervo em sequências ponderadas ou de agitação T2. Os efeitos sobre o grupo de músculos envolvidos podem ser evidentes como edema subagudo da denervação, que se manifesta como hipertenso nas sequências ponderadas ou de agitação do T2, o que tipicamente se torna evidente 2 a 4 semanas após a denervação. Este achado de edema muscular na ressonância magnética tem várias causas, como doenças auto-imunes, lesões leves, miosite infecciosa sem fleimão, terapia de radiação, síndrome de compartimento, início de miosite ossificans, rabdomiólise, anemia falciforme, um fenômeno transitório exercício seguinte e subaguda denervation como no paciente. A patogênese deste “edema de denervação” é mal compreendida, no entanto os mecanismos postulados são a libertação de vasodilatadores, alterações metabólicas locais e aumento capilar. Causa edema uniformemente em todo o músculo envolvido. Se a inervação normal for restaurada, as mudanças eventualmente retornam ao normal, enquanto a mudança de gordura dos músculos envolvidos, evidente como um sinal elevado em seqüências ponderadas T1, juntamente com o ponto de perda de volume para a irreversibilidade do processo.6 em nosso paciente uma ressonância magnética feita 6 semanas após a cirurgia revelou resolução significativa do edema de denervação dos músculos tenares(Fig. 4).

imagem de agitação pós-operatória após 6 semanas mostrando resolução parcial do edema de denervação.