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Discussão

Uma grande meta-análise de 34 estudos que incluíram 4495 as mulheres, sobre os benefícios e desvantagens de abdominal, vaginal e histerectomia laparoscópica, foi publicado em 2009 pela Nieboer et al.. Sua conclusão foi que a histerectomia vaginal foi significativamente melhor do que o procedimento abdominal e deve ser escolhido de preferência, quando possível. Resultados da meta-análise mostrou que a histerectomia vaginal em comparação à cirurgia abdominal tem muitas vantagens em termos de anteriores retorno às atividades normais e alta do hospital, menos episódios febris e recuperação mais rápida associada com a menor dor pós-operatória. A laparoscopia deve ser considerada apenas quando uma via vaginal é contra-indicada, uma vez que requer tempo de operação mais longo e causa maior dor pós-operatória e custos mais elevados . No entanto, existem algumas contra-indicações à histerectomia vaginal que têm de ser discutidas antes da operação, nomeadamente, sem parto vaginal prévio, laparotomia prévia, acesso vaginal limitado, grande (maior que 12/14 semanas de gravidez) ou útero imóvel, suspeita de malignidade genital e reparação prévia fístula vesicovaginal . Por outro lado, alguns autores acreditam que é possível realizar a operação com segurança, mesmo que estas contra-indicações estejam presentes . Debulking ou morcelation do útero pode ser útil em algumas destas situações. Depois de levar todos estes fatos em consideração, parece que a via vaginal poderia ser aplicada na maioria das doenças ginecológicas benignas. No entanto, embora, claramente, a STH vaginal possa ter algumas vantagens sobre os procedimentos abdominais ou laparoscópicos, deve-se enfatizar que o procedimento é limitado por todas as contra-indicações mencionadas acima. Mobilidade adequada do colo do útero, bom acesso vaginal e o tamanho do útero menor do que consistente com 12 semanas de gravidez, bem como partos vaginais anteriores, parecem ser essenciais para a realização deste procedimento. Aconselhamos fortemente a não realizar STH vaginal quando estas condições não são cumpridas. A técnica da cirurgia requer espaço suficiente no campo operativo para entregar o útero através da colpotomia anterior. O uso de análogos GnRH antes da operação poderia ser uma alternativa se o útero é muito grande. A seleção de candidatos para a cirurgia deve ser realizada com muito mais cuidado do que no caso da histerectomia vaginal total tradicional.

devido ao fato de que o procedimento de STH vaginal não é muito popular entre os cirurgiões, os dados publicados são escassos. No entanto, uma interessante revisão de Thomas e Magos foi publicada em 2011 . Os autores descreveram brevemente a técnica cirúrgica utilizada em seu hospital, concluindo que a rota vaginal para a STH é fácil de aprender e definitivamente vale a pena uma aplicação mais ampla. Em comparação com a nossa técnica, eles realizaram apenas colpotomia semi-circular anterior. Usando grampos ou suturas, foi mordida no útero. Tração descendente simultânea e tomar outras mordidas o mais alto possível permitiu que o útero a ser entregue na vagina .

ao longo dos últimos anos, muitas controvérsias surgiram sobre desvantagens e vantagens da STH em comparação com TH. Foi sugerido que a inervação regional e interrupção dos ligamentos durante o T pode influenciar negativamente as funções dos órgãos pélvicos e a sexualidade do paciente após a cirurgia. Na década de 1980, Kilkku et al. afirmou que preservar o colo do útero pode levar a alguns benefícios sexuais . No entanto, estudos mais recentes mostraram que a melhoria da sexualidade é igual em pacientes que foram submetidos a th ou STH. A redução da dispareunia é obtida em ambos os casos e não há evidência da superioridade de um procedimento sobre o outro . A última revisão Cochrane, que coletou evidências com base em três ensaios controlados aleatórios, mostrou que não há diferença significativa entre estes dois métodos em termos de satisfação sexual, obstipação e incontinência urinária após a cirurgia . Uma conclusão semelhante foi tirada por Thakar et al. . A função intestinal e da bexiga não difere no pós-operatório após 12 meses em mulheres que foram submetidas a th em comparação com a STH .Os resultados intra-operatórios e pós-operatórios foram também avaliados na revisão Cochrane. Os autores concluíram que há um benefício de STH em termos de tempo de operação e perda de sangue. O risco de hematoma intra-abdominal, bem como a duração da estadia no hospital, foram fatores que favoreceram a STH; no entanto, essa diferença não foi estatisticamente significativa . A randomized trial by Thakar et al. indicou que a taxa de pirexia no grupo de mulheres submetidas a TH foi maior (6% vs. 19%) .

a taxa de prolapso pélvico foi avaliada na revisão Cochrane e não mostrou diferença entre SST e TH procedimentos. No entanto, alguns autores descobriram que o procedimento total proporcionava melhores resultados. Virtanen et al. foi relatado que 6, 2% das mulheres após a HST tinham um prolapso, em contraste com 2, 2% dos doentes submetidos a TH .

a menstruação pode ser mais provável após o procedimento STH, que está associado com o tecido endometrial residual deixado no colo do útero. O doente deve ser informado de que, em alguns casos, não é possível obter amenorreia após o procedimento. Os ginecologistas devem lembrar que a terapia hormonal deve consistir de estrogênio oposto ao progestogênio para reduzir o risco de câncer endometrial .Não se recomenda que o colo do útero deixe intacto

, em mulheres com esfregaços cervicais previamente anómalos. O risco de desenvolvimento de carcinoma do tronco cervical em mulheres sem anomalias anteriores é de cerca de 0, 3% . A introdução de rastreio eficaz permitiu que os cirurgiões realizassem STH; no entanto, os doentes devem ser aconselhados sobre a necessidade de continuar o controlo regular do esfregaço Pap .