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discussão

em geral, os doentes com doenças renais, tais como síndrome nefrótico, representam hipoalbuminemia e hipogamaglobulinemia. A globulina sérica pode ser calculada pelo nível total de proteína menos o nível de albumina, e tende a aumentar em doenças infecciosas graves, inflamação e malignidade. No entanto, uma vez que a globulina é composta por vários componentes proteicos, uma simples mudança de globulina não tem um valor de diagnóstico significativo. O rácio albumina / globulina (razão AG) é um dos métodos para detectar facilmente a alteração relativa da albumina e da globulina e tem um intervalo normal entre 1, 5 e 2, 2. Por exemplo, se houver um aumento da albumina ou uma diminuição da globulina, a razão AG será elevada acima de 2, 2. Pelo contrário, a razão AG seria inferior a 1,5, como na síndrome nefrótica. Como nosso paciente mostrou aumento da globulina compatível com gammopatia policlonal, bem como hipoalbuminemia, houve alguma discrepância entre nosso paciente e pacientes com síndrome nefrótica. A electroforese sérica pode elucidar esta situação.A electroforese sérica é um método de separação de proteínas, baseado nas suas propriedades físicas. A carga líquida (positiva ou negativa) e o tamanho e forma da proteína comumente são usados na diferenciação de várias proteinas séricas2). A albumina é o principal componente proteico do soro e é produzida pelo fígado, em condições fisiológicas normais. As globulinas compreendem uma fracção muito menor do teor total de proteínas séricas. A fracção alfa-1 é constituída por Alfa1-Antitripsina, globulina de ligação da tiróide e transcortina, e pode ser aumentada com condições específicas, tais como malignidade ou inflamatio3). O componente alfa-2 é aumentado como um reagente de fase aguda, beta-1 é composto principalmente de transferência e beta-2 como beta-lipoproteína, é composta imunoglobulina (Ig) a, IgM, e às vezes IgG, juntamente com proteins3 complemento). Mas grande parte do interesse clínico é focado na região gama do espectro de proteínas séricas porque as imunoglobulinas migram para esta região e podem ser encontradas ao longo do espectrum eletroforético). A proteína C reactiva situa-se na zona entre os componentes beta e gama (2). A electroforese sérica, no nosso doente, apresentou um aumento de alfa – 1 e predominantemente de fracção gama e é consistente com inflamação aguda ou subaguda. A gammopatia é uma proliferação anormal dos linfócitos B, resultando em níveis anormais de produção de imunoglobulina. É importante diferenciar entre um aumento monoclonal e um aumento policlonal nas imunoglobulinas porque o primeiro está associado a um processo clonal que é maligno ou potencialmente maligno, enquanto um aumento policlonal é devido a um processo reativo ou inflamatório. Gammopatia Monoclonal é uma produção aumentada de um tipo de imunoglobulina por um único clone de cells4). A proteína anormal produzida é denominada paraproteína ou componente M e pode ser composta por moléculas ou subunidades de imunoglobulina inteiras, cadeias leves ou cadeias pesadas (4). Ocorre geralmente em mielomas, neoplasias linfoproliferativas e, ocasionalmente, doenças inflamatórias crónicas ou imunomediadas5). Níveis séricos de proteína muito elevados podem resultar em uma síndrome de hiperviscosidade e é mais comum em gammopatia monoclonal do que o outro one6). Em contraste, gammopatia policlonal é conhecida por ser causada por qualquer processo reativo ou inflamatório, e está associada com condições não-alinhantes. Gammopatia policlonal é uma hipergamaglobulinemia, que resulta de um aumento da produção de várias imunoglobulinas diferentes. Processos infecciosos, inflamatórios ou vários processos reactivos podem estar associados a um pico ou banda larga na região gama na electroforese das proteínas séricas. A doença hepática, a doença auto-imune e as infecções virais ou bacterianas crónicas podem causar um aumento policlonal no fraccionamento Gama (1,3). Pollock et al.7) foram estudados 110 casos de receptores de transplantes renais e metade tinha imunoglobulinas séricas anormais com 4 gammopatia monoclonal e 8 gammopatia policlonal. A gammopatia foi mais comum em doentes com rejeição crónica e, portanto, com imunossupressão mais intensa8). O mecanismo que conduz a uma gammopatia pós-transplante na maioria dos casos parece estar relacionado com a diminuição da Vigilância imunitária mediada pelas células T, o que leva à proliferação de células B9).Então, qual foi a principal causa de gammopatia policlonal no nosso caso? Primeiro, assumimos que a própria imunossupressão poderia ser a causa principal. No entanto, nosso paciente não mostrou este problema serológico durante uma terapia imunossupressora agressiva após transplante renal, e todos os medicamentos imunossupressores foram descontinuados no diagnóstico de gammopatia policlonal. Em segundo lugar, foi a possibilidade de gammopatia policlonal, desenvolvida por uma infecção subclínica devido ao hematoma localizado na pélvis renal que pode ser um meio de cultura potencial. No entanto, não conseguimos descobrir a evidência de infecção a partir de quaisquer marcadores inflamatórios e culturas. Outra etiologia possível é hemorragia sustentada de quistos renais. Na verdade, o nosso paciente mostrava anemia resistente à eritropoetina, no início da diálise devido a falha do enxerto, e não encontrámos a causa evidente da anemia. Retrospectivamente, foi possível que a hemorragia intra-renal tenha sido iniciada antes da hematúria bruta. Quando a hematúria bruta e hematoma pélvico foram diagnosticados inicialmente, considerámos que a hemorragia renal não estava activa e decidimos adiar a embolização da artéria renal. Embora não possamos explicar o mecanismo preciso de gammopatia policlonal originada pela hemorragia renal, ela sustenta que a gammopatia policlonal desapareceu quando a hemorragia renal foi controlada pela embolização da artéria renal. Temos experimentado e tomado conhecimento de um caso de gammopatia policlonal em um paciente de diálise peritoneal com hemorragia cística renal.