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discussão
pode haver informação tanto prognóstica quanto terapêutica na determinação do local de origem das lesões metastáticas. A nossa população de doentes com VA representa um grupo relativamente homogéneo de doentes no que respeita à idade e ao sexo, bem como os seus factores de risco para os cancros pulmonares e colorectais. Como resultado, em pacientes que apresentam adenocarcinoma metastático, é importante determinar se o primário surgiu no pulmão vs o cólon.
Citoqueratinas, uma família de mais de 20 polipeptídeos, são marcadores da diferenciação epitelóide. Os vários subtipos de citoqueratina são expressos de forma específica aos tecidos nas células de origem epitelial. Os Adenocarcinomas do pulmão foram relatados como sendo CK7+, enquanto os cancros do cólon são positivos para a coloração CK20 (Wang et al, 1995; Rubin et al, 2001). A expressão do antigénio carcinoembryónico (CEA) também pode ser utilizada para avaliar as lesões do adenocarcinoma do cólon (Lagendijk et al, 1998, 1999). No entanto, o cancro primário do pulmão também geralmente mancha positivamente para a CEA, tornando difícil a diferenciação entre cólon e primárias do pulmão com base apenas na expressão da CEA (Raab et al, 1993). No estudo aqui apresentado, decidimos avaliar o padrão de coloração de citoqueratina de amostras de adenocarcinoma de pacientes com câncer pulmonar primário e metastático e colorectal. Queríamos determinar se as lesões primárias e metastáticas mancham consistentemente para CK7 e CK20, e se isso ajuda no diagnóstico do local primário de origem das lesões metastáticas.Em primeiro lugar, estabelecemos o padrão de coloração CK7 e CK20 dos adenocarcinomas pulmonares primários e colorectais. Noventa e seis por cento das lesões pulmonares primárias foram CK7+/CK20−, enquanto 100% das primárias colorectais mancharam CK7−/CK20+. Não foram observadas diferenças no padrão de coloração das lesões do cólon do lado direito vs esquerdo ou primárias rectais. Também não houve diferença significativa entre observadores, embora o estudo não tenha estabelecido a reprodutibilidade da coloração de CK.Com base nos resultados acima, decidimos avaliar o padrão de coloração de lesões de adenocarcinoma metastático em uma variedade de locais de pacientes com evidência de massa pulmonar dominante por estudos radiológicos ou história conhecida de câncer colorectal. O padrão CK7+/CK20 foi observado para 95% das lesões metastáticas biopsiadas em doentes com cancro primário do pulmão. Uma amostra obtida da costela, num doente com massa pulmonar, manchada com resultados negativos para a citoqueratina 7 e 20. O tumor pulmonar primário deste paciente mostrou uma forte coloração com CK7, e foi negativo para CK20. A falta de coloração na lesão da costela pode ser devido a erro de amostragem, uma vez que a quantidade de tecido tumoral na amostra de biopsia era pequena. Tivemos mais três casos de cancro do pulmão metastático até aos ossos, dois envolvendo as costelas e um no fémur. Os três mostraram coloração forte e consistente com o CK7. Em doentes com história anterior de cancro colorectal, 88% das amostras mostraram o padrão característico de coloração CK7−/20+, consistente com metástases do cancro conhecido. Assim, em nosso estudo, encontramos um padrão consistente para as lesões primárias e metastáticas, sem evidência de perda de citoqueratina tingida em lesões metastáticas síncronas ou metacronas. Loy e Calaluce (1994) avaliaram os padrões de citoqueratina 7 e 20 manchas de 50 amostras de adenocarcinoma pulmonar ou cólon metastático. Eles relataram que 83% das lesões pulmonares metastáticas mostraram coloração CK7+/CK20, enquanto 69% das lesões colorectais metastáticas mantiveram o padrão típico de coloração CK7−/CK20+. Ao contrário de nossa série, no entanto, em seu grupo, nenhuma das lesões pulmonares metastáticas e apenas dois dos depósitos metastáticos colorectais estavam no fígado.
o fígado é um local comum de metástase, tornando difícil o diagnóstico do local primário de origem. Em uma grande série de autópsias de adenocarcinomas metastáticos para o fígado, relatado por Tot (1999), manchas tanto para CK7 e CK20 foi avaliada. O padrão CK7−/CK20+ foi observado em 17 dos 21 casos de adenocarcinoma colorectal. No entanto, não foram incluídos nesta série casos de adenocarcinoma pulmonar primário. Identificamos e avaliamos oito amostras de biópsias hepáticas representando adenocarcinoma metastático em nossa população de estudo. Em cinco dos casos, o padrão de coloração da citoqueratina foi CK7+/CK20−. Estudos de imagem de diagnóstico subsequentes revelaram a presença de uma massa pulmonar dominante, consistente com o câncer de pulmão primário. Nos outros três casos, os pacientes tinham história de câncer de cólon e, posteriormente, apresentaram massas hepáticas. Amostras de biópsia hepática em todos estes casos manchadas de CK7 – /CK20+, consistentes com cancro colorectal metastático.
os doentes com história de cancro colorectal, que apresentam uma lesão adenocarcinoma isolada sem evidência de outros locais de metástases, suscitam preocupações quanto ao facto de esta representar um segundo cancro colorectal primário vs metástases do cancro colorectal conhecido. Esta distinção tem implicações diagnósticas e terapêuticas óbvias. Neste estudo, identificamos pacientes com história de câncer colorectal, que posteriormente desenvolveram uma lesão adenocarcinoma solitária, sem evidência de metástase generalizada por tomografia computadorizada (CT). Revimos quatro casos, três tinham lesões pulmonares, enquanto um apresentava uma lesão no tecido mole do queixo. Duas das lesões pulmonares e a lesão no queixo mostraram um padrão de coloração consistente com o adenocarcinoma pulmonar primário, um segundo primário. Assim, a coloração da citoqueratina da lesão metastática forneceu informações importantes sobre o local de origem. Tan et al (1998) relatou uma série de 10 casos com adenocarcinomas pulmonares, e nove casos de adenocarcinoma do cólon metastático para o pulmão. Biopsias de todos os 10 doentes com primárias pulmonares mancharam CK7+/CK20−, enquanto todas as lesões metastáticas do cólon foram CK7− / CK20+ (Tan et al, 1998).
uma grande variedade de locais foram avaliados e mostraram coloração adequada. Uma das principais vantagens do uso de coloração de citoqueratina é a capacidade de obter coloração confiável, mesmo quando uma pequena quantidade de tecido está disponível, como no caso de espécimes de citologia. Harlamert et al (1998) reported a series of 21 cytology samples from primary lung adenocarcinomas. Todas as amostras coradas de CK7+, com uma média de >80% das células que apresentam uma forte coloração citoplasmática. Na presente série, tanto amostras sólidas (pulmões, fígado e recto) e citologia fluida (fluido pleural) foram testadas e mostraram coloração forte para CK7 ou CK20. Além disso, a amostragem e os testes repetidos num doente com derrame pleural maligno mostraram consistentemente o padrão de coloração CK7+/Ck20.
uma das desvantagens da coloração da citoqueratina é que os tumores podem manchar tanto para CK7 como para CK20. Em nossa população de estudo, enquanto a maioria dos tumores coraram positivos para CK7 ou CK20, houve um caso (4%) de câncer de pulmão primário e um caso (4%) de depósito metastático no intestino delgado de um câncer colorectal conhecido, que expressaram tanto CK7 quanto CK20. A razão de coloração CK7/CK20 para biopsia pulmonar foi de 10-20/1, enquanto para o intestino delgado foi de 1/10–20. A coloração tanto para CK7 como para CK20 tem sido relatada na literatura para alguns tumores (Loy e Calaluce, 1994). Um dos adenocarcinomas que tem sido relatado ser positivo para ambas as expressões CK7 e CK20 é o adenocarcinoma bronquioloalveolar mucinoso do pulmão. Goldstein e Thomas (2001) avaliaram a expressão de CK7 e CK20 em 14 casos de adenocarcinomas bronquioloalveolares mucinosos (BAC) e 11 casos de adenocarcinomas mucinosos do cólon. Onze dos 14 BACs mucinosos (79%) coraram positivos para CK20, enquanto todos os 14 (100%) coraram positivos para CK7. Todos os casos de adenocarcinoma mucinoso do cólon mostraram coloração para CK20, enquanto apenas um em 11 (9%) foi positivo para CK7 (ref). Portanto, tanto a coloração CK7 e CK20 de lesões pulmonares deve ser obtida e pode ajudar a diferenciar entre um pulmão primário vs adenocarcinoma metastático do cólon. Em casos difíceis, a coloração do fator de transcrição da tiróide e da villin pode ser útil para diferenciar BACs mucinosos de adenocarcinomas do cólon mucinosos (Goldstein e Thomas, 2001).
as causas para a coloração da citoqueratina com falsos negativos incluem tumores que expressam baixos níveis de CK7 ou CK20, erros de amostragem em tumores focalmente positivos, e tecidos pouco diferenciados ou necróticos que podem manchar mal a citoqueratina. Em nossa série, um caso de lesão pulmonar em um paciente com carcinoma do cólon metastático não mostrou coloração com CK7 ou CK20. Revimos o padrão de coloração do cancro primário do cólon neste paciente. Mostrou coloração focal para CK20 (5-25% das células), e foi negativo para CK7. Assim, neste caso, o erro de amostragem pode ter explicado a falta de coloração CK20 observada para a lesão pulmonar.Em conclusão, observaram-se padrões característicos de coloração da citoqueratina tanto para o adenocarcinoma pulmonar primário como metastático e para o adenocarcinoma colorectal numa série de 102 amostras de tumores. O padrão CK7/CK20 foi capaz de identificar adenocarcinoma pulmonar vs colorectal em 95% dos casos analisados. No contexto clínico correto, a coloração da citoqueratina é uma ferramenta de triagem rentável para ajudar na diferenciação diagnóstica de lesões metastáticas a partir destes dois locais primários comuns.