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discussão
a toxicidade da colchicina ocorre através da interrupção da mitose, impedindo a polimerização da tubulina em microtúbulos. Portanto, embora a colchicina seja absorvida em todas as células do corpo, afecta mais negativamente as células com actividade mitótica aumentada, tais como as do tracto gastrointestinal e da medula óssea . Envenenamento por colquicina apresenta-se classicamente em três fases. A fase inicial em < 24 h é caracterizada por sintomas GI tais como dor abdominal, náuseas, vómitos e diarreia. A segunda fase do dia 2 a 7 após a ingestão é a mais perigosa: é caracterizada por insuficiência multi-orgânica, envolvendo supressão da medula óssea, insuficiência renal e hepática, ARDS, arritmias e colapso cardiovascular, e envolvimento neuromuscular. O terceiro estágio só é visto em pacientes que se recuperam de envenenamento por colquicina. Geralmente começa após o dia 7 quando há resolução de falência de órgãos, leucocitose rebound e alopecia .
a farmacocinética da colchicina é complexa. É rapidamente absorvida pelo trato gastrointestinal e é metabolizada principalmente pelo fígado, o que envolve a des-acetilação após cinética de primeira ordem. Subsequentemente, verifica-se uma recirculação entero-hepática significativa com excreção renal de 10-20%. A depuração do fármaco é significativamente prolongada em doentes com insuficiência hepática e renal. Após a absorção, a colchicina é rapidamente distribuída em todos os tecidos onde se liga fortemente às proteínas.
Filkenstein et al. notificaram mortes elevadas após ingestão de > 0.5 mg / kg de colchicina, com as doses letais mais baixas notificadas variando entre 7-26 mg. Numa grande série francesa que examinou overdoses de colchicina, doses de >0, 8 mg / kg quase sempre causaram a morte em 72 horas . O nosso doente ingeriu aproximadamente 1, 38 mg/kg de colchicina, que é a dose não fatal mais elevada de colchicina que foi notificada. A sua sobrevivência deve-se provavelmente a uma combinação de apresentação precoce, intervenção atempada com carvão activado, CNA e terapia de suporte precisa para falência multi-orgânica.
nosso paciente teve a sorte de apresentar dentro de uma hora após a ingestão. O carvão activado foi iniciado dentro de 2 h após a ingestão e foi continuado durante um total de 36 h. O uso prolongado de carvão activado destinava-se a atingir a recirculação entero-hepática extensa da colchicina. Devido à elevada afinidade da colchicina com as proteínas plasmáticas e ao seu grande volume de distribuição, tanto a hemodiálise como a hemoperfusão desempenham um papel limitado no tratamento agudo da toxicidade da colchicina. Curiosamente, anticorpos de fragmentos de coágulos de cólquicina específicos foram usados com sucesso no tratamento da intoxicação grave com cólquica.; no entanto, essa modalidade de tratamento não está comercialmente disponível no Canadá e impediu o seu uso em nosso paciente .Neste doente foram também utilizadas quantidades significativas de CNA
. Utilizámos o protocolo NAC para overdose de acetaminofeno, uma vez que não existe nenhum protocolo NAC específico para a colchicina. A ACN foi anteriormente utilizada no tratamento de uma variedade de situações, incluindo sobredosagem com acetaminofeno, VIH/SIDA, fibrose cística, etc. Apresenta propriedades anti-oxidantes, reduzindo danos celulares induzidos pelo oxidante e morte celular por apoptose . Trabalhamos com a hipótese de que a NAC utilizados neste paciente pode ter combatido os efeitos inibidores da colchicina na endógena de anti-oxidantes e podem ter diminuição da morte celular por apoptose e contribuiu para a sua sobrevivência, apesar de extremamente elevada dose de colchicina ingerida.Desconhece-se o mecanismo exacto da toxicidade da colchicina na insuficiência renal. Pode dever-se a múltiplos factores tais como hipotensão, depleção de volume, rabdomiólise e falência multi-orgânica. No entanto, é possível que a colchicina possa ter uma toxicidade directa nos túbulos renais proximais. Casos de intoxicação grave exigiram invariavelmente terapêutica de substituição renal como medida de suporte para acidose metabólica, anúria progressiva e uremia . A nossa paciente recuperou felizmente a função renal 5 semanas após a ingestão, demonstrando a reversibilidade de lesão renal aguda devido à colquicina. Como uma biópsia não foi realizada, as áreas exatas de danos não podem ser determinadas.Para além das terapêuticas de suporte padrão para falência multi-orgânica, foi dada especial atenção ao tratamento da sépsis. Tanto a febre como um hemograma podem não ser indicadores fiáveis de sépsis em face da intoxicação pela cólquica. A febre persistente é frequentemente uma característica da própria toxicidade da cólquica na ausência de sépsis; quanto aos leucocitose periférica, começa com leucocitose periférica após a ingestão aguda, que é seguida de leucopenia na fase 2 da intoxicação; finalmente, observa-se leucocitose rebound na fase de resolução . Em nossa paciente, o protocolo de neutropenia febril provou ser salva-vidas, uma vez que ela provou ter tanto bacteremia e pneumonia. No entanto, na fase de resolução seus antibióticos foram judiciosamente parados como sua febre e leucocitose, em seguida, foram mais consistentes com o efeito de recuperação da toxicidade da colquicina, em vez de com sépsis.
no final da sua estadia no hospital, os principais sintomas da nossa paciente eram alopecia subtotalis, e gangrena nos dedos dos pés, o que provavelmente foi atribuído a um uso agressivo de inotrópicos e pressores em face do colapso cardiovascular.
em resumo, apresentamos um caso que demonstra uma recuperação bem sucedida após uma sobredosagem massiva de colquicina, apesar de complicações de falência multi-orgânica e diálise prolongada. Demonstramos que compreender os efeitos tóxicos fisiológicos da colquicina e abordá-los numa abordagem multi-Intervencionista pode prevenir futuras mortes de overdose desta droga.