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apresentação de caso

caso I

um homem de 48 anos de idade foi levado para o departamento de emergência (ED) para síncope. Ele também se queixou de falta de ar durante o esforço por três dias. No exame, teve taquicardia 177 / min, taquipneia 24 / min, pressão arterial normal e saturação de oxigénio. As veias distendidas do pescoço foram notadas no exame. O electrocardiograma (ECG) mostrou fibrilhação auricular com uma resposta ventricular rápida de 174/min (Figura (Figura 11).

o raio-X ao tórax estava normal. As investigações laboratoriais básicas foram significativas apenas para níveis ligeiramente elevados de creatinina de 1, 4 mg/dl. Foi feito um diagnóstico de fibrilhação auricular paroxística. Foi-lhe administrada uma dose de amiodarona e iniciada a administração de amiodarona com uma redução significativa da frequência cardíaca para 110/min.

uma TTE lateral rápida mostrou atrium direito severamente dilatado, RV moderadamente dilatada, regurgitação tricúspide moderada, hipocinesia da parede livre basal e mid-RV e contração normal da apex RV (sinal de McConnell) (vídeo (Video11).

D-dímero foi equívoco. A Pontuação da Regra do critério de exclusão do embolismo pulmonar (PERC) foi 1 (não pode excluir PE) e a pontuação do Wells foi 1, 5 (grupo de baixo risco; 1, 3% de PE). Apesar da pontuação do Wells ser baixa, foi planeado um angiograma pulmonar por causa do sinal do McConnell na ecocardiografia. O angiograma pulmonar CT sugere uma embolia pulmonar dentro da artéria pulmonar principal (Figura 2)estendendo-se para as artérias pulmonar direita e esquerda (Figura 3).3). Houve a oclusão quase completa dos ramos secundário direito e esquerdo das artérias pulmonares.

havia também o achatamento do septo interventricular, diminuição do lado esquerdo do volume ventricular e aumento da RV de volume compatível com a RV de deformação (Figura (Figure44).

Um diagnóstico de submassive PE foi feita (como o paciente apresentava pressão arterial normal). O resultado foi 0. Ele foi anticoagulado com heparina e mudou para anticoagulação oral. A repetição do ECG após 48 horas mostrou um ritmo sinusal normal (figura (figura 55).

Sem a cabeceira ecocardiograma mostrando McConnell sinal, grave o diagnóstico de submassive PE teria sido perdida ou atrasada.

caso II

uma mulher de 80 anos de idade foi avaliada em ED para síncope que ocorreu enquanto ela estava tentando se levantar da posição sentada. Ela negou dor no peito, palpitações, dor de cabeça, convulsão ou incontinência. A sua história clínica sugestiva de hipertensão, diabetes mellitus tipo 2, asma e obesidade grau 3. No exame, teve taquicardia 140 / min, taquipneia 22 / min e pressão arterial normal de 134/78 mmHg. O exame físico mostrou uma perna esquerda ligeiramente macia e inchada em comparação com a direita. A ecografia Duplex das extremidades inferiores bilaterais revelou trombose venosa profunda aguda na veia femoral comum, veias femorais e popliteais bilaterais.

as investigações laboratoriais foram significativas para a elevação da creatinina de 2, 4 mg/dl (creatinina basal do doente 1, 1 mg/dl) e elevação da troponina I 0, 92 ng/ml. O ECG sugere taquicardia sinusal com um novo bloqueio do ramo direito (Figura 6).6). A paciente foi aconselhada uma angiografia coronária urgente, mas ela recusou e recusou qualquer outra intervenção invasiva.

a pontuação Wells foi de 7.5 (grupo de alto risco; 40.6% de chance de PE), a Pontuação da regra PERC foi de 3 (não pode excluir PE). O angiograma pulmonar da TC foi adiado em vez da creatinina elevada. Em vez disso, foi feito um TTE de cabeceira. Mostrou fracção de ejecção normal (EF > 55%), RV ligeiramente dilatada com RVEF reduzida, pressão sistólica na RV elevada (>60 mmHg) e regurgitação tricúspide moderada. A hipercinese da apex RV e a hipocinese da parede livre RV também foram notadas (sinal de McConnell) (vídeo (Video22).

com uma elevada suspeita de PE e do sinal de McConnell no ecocardiograma, ela foi iniciada em infusão de heparina e mais tarde mudou para anticoagulação oral. Após uma semana, o paciente estava estável para ter alta. Repetir ECG antes da descarga normal (figura 77).