Pneumonia adquirida na comunidade entre fumadores / Arquivos de Bronconeumología

os efeitos adversos do tabagismo fazem dele um dos factores de risco mais importantes para as principais doenças cardiovasculares e respiratórias crónicas. Em alguns destes, o uso de tabaco pode piorar o prognóstico, enquanto para outros há uma relação causal clara.

doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e cancro do pulmão estão entre as doenças mais comuns relacionadas com o tabagismo, mas também existem evidências que ligam o tabagismo a doenças como asma, doenças intersticiais e alérgicas e infecções pulmonares.1 de fato, a via aérea está constantemente exposta a microorganismos, mas o pulmão saudável tem mecanismos de defesa suficientes para prevenir a invasão microbiana (depuração mucociliária eficaz, integridade da barreira epitelial, macrófagos alveolares que reconhecem e fagocitam microrganismos invasores). Qualquer falha destes mecanismos pode resultar em microorganismos se espalhando para a árvore brônquica, desencadeando pneumonia adquirida pela comunidade (CAP), que continua sendo uma das principais causas de morbilidade e mortalidade nos países desenvolvidos. Na população adulta em geral, a incidência anual da PAC varia entre 1,6 e 13,4 casos por 1000 habitantes, com uma taxa de hospitalização entre 22 e 51% e uma taxa de mortalidade de 3% -24% 2-4 que não mudou nos últimos anos, apesar das medidas preventivas tomadas.O factor de risco mais importante para a PAC é a idade. Tanto que a incidência triplica ou quadruplica quando a idade é > 65 anos.A razão não é clara, mas vários fatores podem estar envolvidos, relacionados com a senescência imunitária devido a fraqueza (inata e adaptativa) do sistema imunológico, aumento das aspirações assintomáticas neste grupo etário,6 ou a convergência de outros fatores de risco (RF) que não adquirem significância estatística em pessoas mais jovens, mas que tomam o centro do estágio em grupos etários mais velhos, possivelmente devido a um efeito aditivo. Um desses fatores pode ser o tabagismo, o principal RF para a DPOC, que por sua vez é um dos principais RF para a PAC. Assim, muitas vezes é difícil determinar o peso específico do tabagismo no desenvolvimento da PAC, especialmente considerando que o tabagismo está associado com baixo status socioeconômico, dieta pobre, aumento do consumo de álcool, e redução da atividade física, que também são RFs para infecção respiratória.7 no entanto, estudos suficientes, utilizando análises estatísticas com modelos de regressão logística, estão agora disponíveis para permitir a diferenciação de quaisquer factores de confusão, mostrando que o tabagismo em si aumenta o risco de pneumonia. A este respeito, foi publicado um study2, 3 baseado na população que demonstrou um aumento do risco de CAP em fumantes que também estava diretamente relacionado com a duração do consumo de tabaco e o número de cigarros consumidos. Simultaneamente, foi demonstrado que este risco desaparece quando os fumadores desistem. De facto, após 5 anos, o risco diminui 50%.3 Além disso, se considerarmos que um dos critérios de causalidade entre dois factores é a resposta à dose, o aumento do risco associado a um aumento da intensidade do consumo e a quantidade global de tabaco consumido reforça ainda mais a noção de que o tabagismo é um agente causal directo da PAC. Por outro lado, sabemos que o tabagismo provoca alterações morfológicas no epitélio da mucosa brônquica, com perda de cílios, hipertrofia da glândula mucosa e aumento das células do cálice que podem favorecer a presença e propagação de micróbios na árvore brônquica. Uma reacção inflamatória é produzida nas vias aéreas causando macrófago e activação dos neutrófilos que liberta proteases. O stress oxidativo e a libertação de citoquinas são desencadeados, levando a uma resposta imunitária inata e adaptativa.8-14 isto pode, por sua vez, tornar o epitélio da mucosa brônquica mais sensível à agressão inflamatória da própria infecção.15-17 além disso, sabe-se agora que o tabagismo inibe algumas das principais funções da resposta inata e adaptativa,incluindo a resposta de dois receptores de Toll-like (TLR2), 18 fator nuclear kappaB (NF-kB), 8 proliferação de linfócitos CD4 (LTCD4), 12,19 maturação de células dendríticas, 10 e capacidade de opsonização e fagocitose.Assim, o tabagismo pode alterar a imunidade contra a infecção, afetando a modulação da sinalização intra e intercelular do epitélio e células imunitárias, e suprimindo a ativação de elementos importantes da resposta imune inata e adaptativa.17,21 o facto de o tabagismo aumentar a susceptibilidade à infecção bacteriana está bem estabelecido.22,23

tabagismo passivo e Pneumonia

tabagismo passivo é considerado um grande problema epidemiológico. Em 2004, um estudo internacional que incluiu 192 países descobriu que 40% das crianças, 33% dos homens não fumadores e 35% das mulheres não fumadores, eram fumadores passivos.24 houve grandes variações geográficas que poderiam ser explicadas pelas diferentes fases da epidemia de tabagismo no país pesquisado, porque o tabagismo passivo está diretamente relacionado com as taxas de tabagismo ativo. Em 2005, os dados relativos à prevalência em Espanha estimavam que cerca de 50% dos adultos estavam expostos ao fumo passivo.25 mais tarde, como na maioria dos países desenvolvidos, foi introduzida legislação para regulamentar o tabagismo em locais públicos. Isto reduziu a exposição ao fumo do tabaco em cerca de 20% -25%, devido à diminuição do consumo em locais públicos e no local de trabalho, mas não em casa. Assim,nos últimos anos,tem havido um interesse crescente na compreensão do efeito do tabagismo passivo e alguns estudos sugerem que ele também pode envolver um maior risco de infecções respiratórias, tanto nas crianças de pais fumadores, 26, 27 e em adultos.28,29 permitir fumar em casa também tem sido mostrado ser um importante preditor de perda de saúde em pessoas idosas com CAP.De facto, as lesões do epitélio respiratório,do tecido conjuntivo e do endotélio vascular do pulmão causadas pelo fumo do tabaco podem ocorrer mesmo em baixas concentrações de fumo 31, sustentando a noção de que a exposição ao fumo do tabaco pode ser um factor de risco importante para o desenvolvimento da PAC em Fumadores passivos.

dois estudos separados,controlados caso a caso, com base na população, demonstraram também que o tabagismo passivo é um factor de risco para o desenvolvimento de bacteremia pneumocócica em adultos imunocompetentes, resultando numa razão de probabilidade (ou) de 2.6 e risco atribuível (AR) de 31% em indivíduos com 28,33 e ou 2, 2 e AR 13% em indivíduos com mais de 65 anos de idade.28,32

tabagismo e Pneumonia pneumocócica

o organismo causador mais comum da PAC, independentemente do nível de cuidado e gravidade, é Streptococcus pneumoniae. Este também demonstrou ser o agente mais frequentemente associado ao tabaco, especialmente em doentes com DPOC. Um estudo in vitro demonstrou uma maior adesão de S. pneumoniae às células epiteliais na cavidade oral dos fumadores,34 persistindo durante até três anos após a cessação tabágica. Isto pode produzir uma maior colonização orofaríngea e levar a uma maior chance de desenvolvimento da PAC.

o tabagismo também tem sido relacionado com a doença invasiva pneumocócica (DPI), que em aproximadamente 80% dos casos é devido a pneumonia.35 esta associação foi relatada num estudo do Pastor et al. em 1995, com um ou de 2,6 em fumantes entre 24 e 64 anos de idade e ou de 2,2 em fumantes com mais de 65 anos. O risco imputável (AR) foi de 31% no primeiro grupo e de 13% no segundo grupo.3 outro study28 baseado na população, controlado por casos, também destacou que fumar é o maior RF independente para DPI em adultos imunocompetentes, com um OR=4, 1 em fumantes atuais (AR 51%). Além disso, existe um efeito dose-resposta, e a cessação tabágica reduz drasticamente o risco ao fim de 10 anos, quando se torna o mesmo que o dos não fumadores.

a relação especial do tabagismo activo com o pneumococcus foi demonstrada por alguns estudos que demonstraram alterações induzidas pelo tabaco na depuração e fagocitose de S. pneumoniae nos pulmões, 36 e inibição da actividade anti-pneumocócica de alguma imunidade inata péptidos antimicrobianos.37,38 assim, o tabagismo prejudica a imunidade à infecção, especialmente contra alguns microrganismos, incluindo S. pneumoniae, e parece bem estabelecido que o tabagismo ativo aumenta o risco de pneumonia.

no entanto, a informação sobre se os fumadores activos apresentam um prognóstico de CAP pior não é tão clara. Três estudos longitudinais 39-41 envolvendo grandes coortes de pacientes encontraram maior mortalidade em fumantes com pneumonia, enquanto dois metaanalises42, 43 descobriram que o tabagismo não afetou o prognóstico. Duas grandes séries retrospectivas que estudaram a mortalidade da PAC em relação ao tabagismo mostraram resultados contraditórios.44,45 finalmente,um estudo recente mostrou que o tabagismo era um fator de risco independente para o choque séptico na pneumonia pneumocócica 46 e outro estudo epidemiológico concluiu que o tabagismo era um determinante independente da mortalidade no CAP bacterémico causado por S. pneumoniae.Considerando todos estes dados, podemos concluir que existem evidências que sugerem pior prognóstico de pneumonia pneumocócica em fumantes ativos, enquanto o quadro não é tão claro se considerarmos a PAC global, independente da etiologia.

o tabagismo e a Pneumonia por Legionella pneumophila

é menos frequente, mas não menos importante, devido à Legionella pneumophila. Sua incidência varia de acordo com a série publicada: alguns relatam casos esporádicos, enquanto em outros é o segundo ou terceiro agente etiológico mais comum. Isso depende de fatores epidemiológicos, da exaustividade do método de diagnóstico utilizado, e da gravidade da PAC, entre outros fatores. Em estudos baseados na população, l. pneumophila representa 1% -3% dos microrganismos diagnosticados.Este tipo de PAC afecta normalmente os indivíduos jovens, muitas vezes sem doença subjacente.49 o Tabagismo é o fator de risco mais importante nesses assuntos, como o risco pode ser aumentado por 121% para cada maço de cigarros consumidos diariamente, com OU 3.48,50 e o máximo 7.49 se analisados em pessoas sem comorbidades. Este aumento de risco é atribuído à dificuldade em erradicar o microorganismo da árvore brônquica, devido à deterioração da mucosa respiratória e cílios danificados causados pelo tabagismo que, dependendo do estado imunológico do indivíduo, facilita a entrada e subsequente invasão dos macrófagos alveolares.

fumar e outros factores de risco de Pneumonia adquirida na Comunidade

fumar tabaco pode também favorecer a presença de doenças que, por sua vez, são factores de risco conhecidos da PAC, incluindo::

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  doenças periodontais directamente relacionadas com o desenvolvimento da PAC.Foi demonstrado que uma pior higiene oral pode potencialmente conduzir a um aumento da infecção respiratória.Além disso, os fumadores apresentam uma colonização bacteriana subgingival mais elevada do que os não fumadores, que está directamente relacionada com o número de cigarros fumados por dia. Desta forma, os fumadores com menos de 10 cigarros/dia de hoje são entre 2,5 e 6 vezes mais frequentes do que os não fumadores (ou 2,79), enquanto que os fumadores com menos de 8983 mais de 30 cigarros/dia são 5,88.; Ou diminui drasticamente se o hábito é deixado e pode atingir ou 1,15 após 11 anos.54

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  infecções virais do tracto respiratório superior. As infecções do tracto respiratório superior (URTI) são um factor de risco da PAC, independentemente de outros factores relacionados,2,7 e o tabaco influencia independentemente a presença de infecção viral prévia. Blake et al.Em uma coorte de soldados diagnosticados com URTI que 22,7% eram fumantes, vs 16% Não fumantes (RR: 1,5). Foi também observado um aumento da susceptibilidade à infecção viral experimental em Fumadores.56

prevenção

Actualmente, existem provas científicas suficientes para demonstrar que o tabagismo activo é um importante factor de risco para os CAP26,28,29,33; tem um efeito directo e independente sobre o risco da PAC, mas pode também actuar indirectamente causando bronquite crónica ou DPOC que, por sua vez, são factores de risco bem reconhecidos para a PAC.7,33 assim, uma das principais formas de impedir a PAC é intervir no hábito de fumar, aconselhando a sua cessação, o que pode reduzir o risco da PAC em 50% ao fim de cinco anos.3 Além disso, observou-se uma redução de 14% na dpi todos os anos28 e, decorridos 10 anos, o risco de DPI pode atingir o mesmo nível que o dos não fumadores.Por outro lado, recomenda-se concomitantemente a vacina pneumocócica. De facto,as sociedades científicas Americanas propõem a cessação do tabaco combinada com a vacina pneumocócica em doentes hospitalizados para a PAC, 57 e recomendam ainda a vacina pneumocócica para fumadores activos na população com idades compreendidas entre os 19 e os 64 anos, independentemente da presença de co-morbilidades.Esta recomendação é ainda mais relevante para fumadores activos, nos quais foram observadas taxas mais baixas de gripe e imunização pneumocócica em comparação com ex-fumadores e não fumadores.Actualmente, estão disponíveis dois tipos de vacina: a vacina polissacárida de 23 valentes e a vacina conjugada de 13 valentes. O primeiro tem sido utilizado em Espanha desde 1999,e o efeito protector foi encontrado em estudos não concebidos para avaliar a sua eficácia,7, 60 enquanto os ensaios clínicos para testar a sua eficácia contra a dpi não estabelecem esse efeito, e a eficácia na PAC em geral não pode ser estimada.Por conseguinte, foi recentemente recomendada a imunização pneumocócica com a vacina conjugada de 13-valente, autorizada para Adultos Na Europa desde outubro de 2011 e na Espanha desde julho de 2012.62 A principal vantagem sobre a primeira é que, sendo conjugada, é capaz de induzir uma resposta imunitária dependente de T que fornece uma melhor resposta imunitária e gera memória imunitária.Adicionalmente, tem sido descrito para gerar respostas IgA na mucosa, reduzindo a colonização nasofaríngea por serotipos representados na vacina, quebrando assim o ciclo infeccioso e produzindo imunidade do grupo.Além disso, a cobertura do serótipo da vacina conjugada de 13 valentes atinge até 82% dos agentes produtores da PAC em adultos saudáveis.Por conseguinte, parece claro que a população fumadora deve ser considerada como um alvo para as estratégias de vacinação pneumocócica.66

conflitos de interesses

os autores não declaram conflitos de interesses.