Reabilitação pulmonar e índice de BODE na DPOC

discussão

este estudo observacional de doentes com DPOC ofereceu participação em PR tem vários achados importantes. Em primeiro lugar, a resposta ao PR pode ser objetivamente medida usando o índice de BODE. Em segundo lugar, o índice de mudança de BODE fornece informações sobre a sobrevivência final. Em terceiro lugar, a participação num programa de reabilitação está associada a uma diminuição das hospitalizações.Apesar de o PR ter um efeito mínimo na função pulmonar, melhora a dispneia 18, 23, a capacidade de exercício 24-26, o estado de saúde 22 e a utilização dos recursos de cuidados de Saúde 20, 21. Dois destes resultados, dispneia e capacidade de exercício, são componentes do Índice de BODE. Como tal, o índice de BODE pode ser usado para avaliar o efeito de PR. Os autores atuais definiram uma mudança de unidade no BODE como sendo clinicamente significativa porque implica uma mudança em qualquer um de seus componentes de uma magnitude suficientemente grande para influenciar os resultados clínicos. Na verdade, uma mudança de unidade na escala modificada do Conselho de Investigação Médica prevê a mortalidade 29. Do mesmo modo, uma alteração de unidade na pontuação de 6MWD do BODE excede em muito os 50 m considerados como alterações clinicamente significativas para este teste 35. Da mesma forma, uma mudança de unidade no componente FEV1 do Índice BODE reflete os limiares que foram aceitos pela ATS/European Respiratory Society e pela Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease (GOLD) como a base para o estadiamento fisiológico da COPD 2, 3. Usando este limiar conservador, 71% dos pacientes que participam do PR melhoraram o índice de BODE, uma constatação que sustenta que BODE é uma ferramenta válida para avaliar a resposta integrada às intervenções.Embora seja importante mostrar que BODE pode refletir a resposta à terapia, é mais importante determinar o verdadeiro significado desta mudança. No estudo atual, os autores mostram que a modificação da doença medida pelo Índice de BODE é possível após o PR, e que a alteração observada confere uma informação preditiva até então indisponível. Os autores atuais já mostraram que pacientes com índice de BODE no terceiro e quarto quartis têm uma mortalidade muito alta aos 52 meses 28. Assim, a mortalidade de 2-anos prevista para pacientes com índice de BODE em quartis 3 e 4, foi de 20 e 30%, respectivamente 28. No estudo em curso, toda a população de doentes (PR e sem PR) tinha um índice de BODE de entrada de 6, 06, consistente com o quartil 3 de BODE. Sua taxa de mortalidade de 2-anos observada foi de 33%, O que se aproximou da mortalidade prevista para aquele quartil. Os participantes do PR como grupo tinham um índice de BODE inicial de 5.O número de doentes tratados com PR diminuiu significativamente para 4, 18 após o início do tratamento. Em comparação com o relatório original dos autores atuais, eles mudaram de quartil 3 para 2 e sua mortalidade inicialmente prevista de 20 a 30% mudou para uma mortalidade observada de 11,2%. Nenhum doente com RP apresentou um índice de BODE de entrada próximo do quartil 4 (6, 94), e mostrou um agravamento de cerca de 20% das horas extraordinárias do BODE. A taxa de mortalidade observada foi a mais elevada (50%). A diferença na mortalidade entre os dois grupos deve-se provavelmente à auto-selecção, uma vez que os doentes que não participaram na reabilitação estavam mais doentes e continuaram a fumar mais do que os doentes do grupo PR. Curiosamente, a pontuação Charlson dos grupos no PR e PR foi semelhante, indicando que a co-morbilidade pode não ter desempenhado um papel significativo nos seus resultados globais. Em conjunto, estes dados demonstram que o índice de BODE pode não só ser usado para refletir as mudanças globais induzidas pelo PR, mas também que uma mudança no índice de BODE pode realmente implicar uma mudança no resultado, de modo que, em um sentido, BODE pode ser considerado um marcador substituto para a mortalidade.

é provável que a maior gravidade da doença, medida por BODE, explique a mortalidade observada no grupo de no PR. De fato, esse grupo teve uma maior porcentagem de pacientes com índice de BODE no quarto quartil quando comparado com os participantes do PR, e uma maior porcentagem de fumantes atuais. Os autores atuais têm mostrado que para cada ponto aumento no índice de BODE há um aumento correspondente na mortalidade 28. Além disso, o maior número de doentes tratados com corticosteróides crónicos e oxigénio suplementar no grupo do RP não suporta esta possibilidade. No entanto, como mostrado na tabela 5⇑, aqueles pacientes no grupo PR com o quartil de BODE 4 mostraram a maior vantagem de sobrevivência quando comparados com seus homólogos no grupo no PR. Usando a análise multivariada com a morte como variável dependente, as únicas variáveis que entram no modelo preditivo foram o índice de BODE, a participação em PR e o grau de co-morbilidade. Finalmente, porque o pequeno número de pacientes que continuaram a fumar no PR, o grupo pode não ter permitido esta variável a entrar no modelo de previsão, é possível que a diferença no persistentes maior prevalência de fumantes em pacientes que não participar de reabilitação comparada com a de pacientes que fizeram participar PR desempenhou um papel no aumento da taxa de mortalidade no primeiro grupo.

ao conhecimento dos actuais autores, Este estudo é o primeiro que tenta identificar os factores que levam os doentes a declinar ou a abandonar a participação nas relações públicas. Um índice elevado de BODE, indicando uma aflição multidimensional mais grave por DPOC, o tabagismo actual e a presença prévia a um programa de cessação tabágica foram os únicos factores que identificaram esses doentes. Isto demonstra a grande necessidade de caracterizar e estudar melhor esta população, pois o seu curso natural é muito pobre. Na verdade, a mortalidade naquele grupo (que continuou a receber cuidados ótimos regulares em uma clínica COPD) foi maior do que a mortalidade esperada na coorte de BODE original. É extremamente urgente desenvolver estratégias terapêuticas alternativas destinadas a estes indivíduos. Além disso, a capacidade de tratar a dependência do tabaco como uma doença primária deve ser desenvolvida, porque esta foi certamente uma razão importante para a contínua deterioração destes doentes. O problema é muito grande, de facto, é perturbador que, num trabalho recente de Bourbeau et al. 20, perto de 60% dos pacientes declinaram a participação em um programa de gestão pró-ativa da DPOC. Nesse estudo, não houve menção de nenhum fator que levasse à falta de participação no ensaio terapêutico. O número notavelmente similar de declinadores de participação no estudo atual e o de Borbeau et al. 20 sugere a presença de outros elementos, ainda não definidos, relacionados com a participação ativa dos pacientes em seus próprios cuidados.Este estudo também documentou a melhoria na utilização dos recursos de cuidados de saúde entre os participantes no PR. Isto confirma os resultados de estudos anteriores 20, 21 que mostraram uma melhoria significativa na taxa de hospitalização e hospitalização após reabilitação pulmonar. Estudos anteriores que avaliaram os efeitos a longo prazo da PR relataram que os ganhos na qualidade de vida relacionada com a saúde e na HCRU persistem até 2 anos após a PR, e que outros resultados, tais como melhorias na dispneia e capacidade funcional, são perdidos se os doentes não conseguirem permanecer activos 26, 27, 36. No presente estudo, 29% dos diplomados em Relações Públicas aderiram a um programa de exercício de manutenção supervisionado e continuaram a exercer (três vezes por semana) ao longo do seu período de observação, tendo 49% dos diplomados comunicado que continuaram a exercer regularmente pelo menos 1 ano após a PR. Talvez este factor tenha contribuído para os seus melhores resultados.Este estudo teve algumas limitações. Primeiro, não foi um ensaio aleatorizado. No entanto, os autores atuais sentiram que a evidência dos efeitos benéficos da reabilitação pulmonar foi tal que um ensaio aleatorizado que condenou os pacientes dispostos a participar na reabilitação a um grupo de controle passivo com sobrevivência de 2-anos como resultado não foi eticamente justificado. Além disso, várias revisões sugeriram que estudos observacionais bem planejados fornecem informações que se assemelham muito às fornecidas pelos ensaios randomizados 37, 38. Em segundo lugar, poucas mulheres foram incluídas. Por conseguinte, os resultados do presente estudo podem não ser aplicáveis a ambos os sexos e estudos semelhantes com um grande grupo de mulheres podem ser necessários antes de as conclusões poderem ser alargadas a ambos os sexos. Em terceiro lugar, a população do estudo é restrita a pacientes que atendem a uma clínica pulmonar com BODE quartis 2-4, assim, os resultados do estudo atual só poderia ser aplicável a esse grupo de pacientes. No entanto, como o PR é recomendado para pacientes com doença pulmonar sintomática, a maioria dos pacientes que atendem à reabilitação terá Índice de BODE semelhante aos do estudo atual.Em resumo, o estudo actual demonstrou que o índice de BODE capta os efeitos benéficos induzidos pela reabilitação pulmonar. Mais importante ainda, a resposta pós-reabilitação em BODE pode desempenhar um papel na sua sobrevivência a longo prazo. Os doentes que declinaram a participação na reabilitação pulmonar ou que desistiram do programa tinham valores de índice de BODE mais elevados e uma progressão pior da doença. Estes pacientes têm um mau prognóstico e a pesquisa deve ser dedicada para caracterizar as razões e possíveis intervenções para alterar o seu resultado. Finalmente, os autores atuais confirmam que a reabilitação pulmonar também está associada à diminuição da utilização dos recursos de saúde, tornando esta terapia rentável e essencial no tratamento de pacientes sintomáticos com doença pulmonar obstrutiva crônica.