resultados a Longo prazo do plicatura diafragmática em adultos unilateral do diafragma paralisia
neste longo prazo de acompanhamento de estudo, avaliou-se uma média de 5,4 (4-7) anos, resultado da plicatura diafragmática em adultos com sintomático unilateral paralisia diafragmática. Descobrimos que a ligação diafragmática para a paralisia unilateral do diafragma expande o pulmão atelectático, melhora os sintomas respiratórios e digestivos, e a qualidade de vida em longo prazo.
paralisia diafragmática sintomática unilateral em doentes adultos é um problema clínico pouco frequente, mas que incapacita gravemente. O diagnóstico de paralisia do diafragma é sugerido quando o raio-X do tórax mostra um diafragma elevado e é confirmado por fluoroscopia, ultra-sonografia, TC espiral, MRI tórax, e, mais definitivamente, pela estimulação eletromiogramática (EMG). Para o diagnóstico differantial, a TC espiral é usada para eliminar particularmente doenças malignas do tórax e broncoscopia fiberótica é usada para definir patologias endobronquiais devido à atelectase. Particularmente a TC multisslice é uma ferramenta valiosa para avaliar a área subdiafragmática, e ruptura do diafragma e/ou hérnia associada à paralisia pós-traumática do diafragma . O diagnóstico de paralisia unilateral do diafragma pode ser omitido em pacientes mais velhos e casos pós-operatórios. Além disso, o diagnóstico é muitas vezes atrasado, a menos que se segue trauma ou cirurgia cardiotorácica. Hoje em dia, a avaliação ultrassom da função diafragma é um método sensível, seguro e não invasivo sem exposição à radiação e substituiu o uso de radioscopia e EMG . A etiologia da paralisia do diafragma é geralmente definida com base na história e raios-X anteriores do tórax dos pacientes.
antes da correcção cirúrgica é obrigatória uma cuidadosa avaliação da doença para diferenciar outras possíveis razões que possam levar a sintomas respiratórios. Após o diagnóstico de paralisia do diafragma, o tratamento cirúrgico é indicado após a exclusão de doença pulmonar paranquimal, insuficiência cardíaca crónica e etiologia neoplásica; e se os sintomas pulmonares persistirem apesar do tratamento de infecção pulmonar, fisioterapia e controle do peso corporal. Os doentes devem ser adequadamente seleccionados para cirurgia de pré-medicação para prevenir operações desnecessárias. Dispneia exercional suficientemente grave para prejudicar a actividade diária simples é a indicação mais comum para cirurgia.(1) no entanto, o momento da cirurgia ainda é debatido. Alguns autores recomendam PLICAÇÃO após um período de 3-6 meses, enquanto outros recomendam um período de espera mais longo antecipando a potencial recuperação espontânea, especialmente na paralisia do diafragma devido a cirurgia cardíaca . Summerhill et al. relatou que 11 de 16 doentes (69%) recuperaram funcionalmente da paralisia diafragmática e o tempo de recuperação espontânea variou entre 5 e 25 meses (média 14, 9 ± 6, 1 meses) . Mouroux et al. sugeriu-se esperar 18-24 meses antes da cirurgia de PLICAÇÃO para paralisia e evocação do diafragma, o que não é um critério objetivo .
o tempo médio para a obtenção foi de 32,9 meses na nossa série. Esta duração relativamente longa foi devido ao diagnóstico tardio e encaminhamento tardio da maioria dos pacientes para a nossa clínica, em vez de longo período de espera para a cirurgia.
de acordo com a nossa experiência clínica, o período de espera deve ser de pelo menos 12 meses, dependendo da etiologia da paralisia.
PLICAÇÃO através de toracotomia padrão é a técnica cirúrgica mais frequentemente utilizada na paralisia do diafragma. Carrega baixa morbilidade e sem mortalidade. Graham et al. 17 doentes tratados com toracotomia, e mostraram que a melhoria funcional estava presente mesmo no seguimento a longo prazo . Higgs et al. também relatou que a plação diafragmática é um tratamento eficaz para longo prazo em paralisia diafragmática unilateral e mostrou melhoria dos achados de espirometria em longo período até 14 anos . Resultados semelhantes também foram relatados por Ribet e Linder .
a técnica cirúrgica preferida no estudo actual tem várias vantagens. O diafragma paralisado é quase sempre fino, por isso é difícil evitar lesões nos órgãos abdominais logo abaixo desta estrutura fina. Esta técnica cirúrgica também dá extratidão e tensão ao diafragma, suturando fortemente a fronteira mais baixa do diafragma flácido. A toracotomia normal permite ao cirurgião controlar completamente o diafragma tocando e sentindo. Após a incisão do diafragma e o exame dos órgãos subjacentes, o procedimento de sutura torna-se mais fácil com um diafragma apertado. A forte e tensa ligação do diafragma paralisado é o fator mais importante para fornecer resultados cirúrgicos favoráveis a longo prazo. Nossa experiência mostrou que a única limitação desta técnica é a longa duração da drenagem serosanguínea e remoção do tubo torácico no dia 3 (2-9), em média. Esta situação pode ser devido a trauma causado pela incisão do diafragma e circulação linfática deficiente. A área de incisão do diafragma deve ser avascular sem neurônios, que podem ser facilmente reconhecidos com a estrutura atrófica mais fina.
plação diafragmática por cirurgia toracoscópica vídeo-assissted (VATS) foi relatada por Freeman et al. em um estudo que mostrou que todos os pacientes que foram submetidos a plação de hemidiafragma através de VATS melhoraram nos valores de dispneia e espirometria em longo período . No entanto, ainda há dados limitados sobre as vantagens e desvantagens da técnica de cubas. No presente estudo, não fizemos PLICAÇÃO com cubas. A nossa experiência recente com cubas indicou a dificuldade de obter um diafragma suficientemente tenso com técnica de cubas. Por outro lado, o diafragma não deve ser demasiado apertado, porque isso irá conter a parede inferior do tórax de se expandir para evitar limitar a inspiração.
a incidência de disfunção do nervo frénico em adultos após enxerto de passagem, relatou ser de 10% a 60% . Katz et al. demonstrou que 80% dos doentes recuperaram espontaneamente em 1 ano . No entanto, Kuniyoshi et al. sugeriu que uma das indicações de PLICAÇÃO para pacientes com paralisia do diafragma devido à cirurgia de passagem da artéria coronária é difícil de se desmamar a partir da ventilação mecânica . Kuniyoshi et al. também relatou que a plicação é uma técnica eficaz e segura para a paralisia do diafragma devido a cirurgia cardíaca aberta em adultos como em crianças . No nosso estudo, A PLICAÇÃO foi realizada em 3 Doentes com paralisia do diafragma devido à cirurgia de passagem da artéria coronária. Nestes 3 Doentes, a artéria mamária interna foi utilizada por cirurgia de passagem e a duração da dispneia foi superior a 15 meses.
paralisia diafragmática após a artéria coronária por enxerto de passagem em doentes adultos é comumente atribuída ao arrefecimento tópico . No entanto, o resfriamento tópico não é usado atualmente, o que diminuiu a frequência de paralisia do diafragma. Uma das possíveis causas da paralisia do diafragma após a artéria coronária por enxerto de passagem é a colheita da artéria mamária interna. Foi demonstrado que o nervo frénico atravessa a artéria mamária interna na parede torácica anterior em 54% dos pacientes e na parede torácica posterior em 14% dos pacientes . Além disso, a artéria pericardiofrenica origina-se da artéria mamária interna em 89% dos casos . Em caso de lesão térmica da artéria mamária interna por electroknife, o nervo frénico pode tornar-se isquêmico. Além da técnica cirúrgica, a diabetes e a idade mais velha foram consideradas como potenciais fatores de risco para a paralisia do diafragma .
no presente estudo, a escala de dispneia MRC/ATS foi utilizada para avaliar o efeito subjectivo da plificação do diafragma nos sintomas. A Pontuação da dispneia foi utilizada pela primeira vez para a avaliação da falta de ar por Higgs et al. Os sistemas de pontuação dispneia MRC e ATS são Atualmente as ferramentas de avaliação dispneia mais usadas . Estes sistemas baseiam-se na avaliação da dispneia aparente por 5 declarações de gravidade diferentes. Enquanto Simansky et al. used ATS dispnea scoring system, Freeman et al. o sistema MRC utilizado; e ambos os estudos relataram que a dispneia foi melhorada a longo prazo após a cirurgia de pré-medicação e a maioria dos pacientes voltou ao seu trabalho . Versteegh et al. realizou toracotomia lateral em 15 pacientes com paralisia unilateral do diafragma e descobriu que todos os pacientes mostraram melhora subjetiva e objetiva . No entanto, utilizaram o índice de dispneia basal no período pré-operatório e dispneia de transição no período pós-operatório, conforme descrito por Witek e Mahler . Estes índices avaliam a magnitude da impairência funcional para a tarefa que provoca dispneia e a magnitude do esforço associado a essa tarefa. Mas estes índices não são fáceis de entender e a sua aplicação é mais difícil, pelo que não são práticos de usar na rotina.
um doente da nossa série morreu no 60. º dia do pós-operatório devido a septicemia e falência multirorgânica como resultado de pneumonia ventilatória após entubação prolongada. Este doente tinha doença pulmonar obstrutiva crónica moderada e o índice de massa corporal era de 30 m2/kg. Os doentes com paralisia do diafragma com doença pulmonar obstrutiva crónica e obesidade apresentam alto risco de morbilidade e mortalidade. Esta experiência ensinou-nos que a medicação não deve ser aplicada nos doentes com uma fracção de ejecção inferior a 40, nos doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica moderada a grave e nos doentes com um índice de massa corporal de 30 m2/kg ou superior. Apesar de ter sido realizada a plação nestes doentes, deve aplicar-se o tratamento broncodilatador intenso a longo prazo e a fisioterapia respiratória, devendo os doentes ser encorajados a perder peso. Versteegh et al. relatou 3 mortes pré-operatórias entre a série de 22 pacientes que foram submetidos a plicação. As mortes foram devidas a ataque cardíaco, embolia pulmonar massiva, insuficiência renal e insuficiência cardíaca direita . Pathak e Page relataram lesão esplênica devido à plação para a qual sugeriram a incisão de diafragma para controlar os tecidos inferiores . Phadnis et al. síndrome do compartimento abdominal notificada após cirurgia de pré-medicação. Especula-se que o seu doente tinha síndrome do compartimento abdominal que se desenvolve como consequência do deslocamento hepático para baixo e da redução do volume intra-abdominal. A mortalidade relacionada com o procedimento cirúrgico ainda não foi relatada.