Rothia Bacteremia: uma Experiência de 10 Anos na Clínica Mayo, Rochester, Minnesota
DISCUSSÃO
realizou-se uma análise retrospectiva de todos os pacientes adultos com culturas de sangue positivo para Rothia em uma única instituição acadêmica durante a última década e têm descrito a epidemiologia e as características clínicas da Rothia bacteremia. Além disso, realizámos uma análise comparativa dos resultados clínicos entre doentes neutropénicos e não-autropénicos e entre infecções monomicrobianas e polimicrobianas. As infecções da corrente sanguínea de Rothia ocorreram frequentemente em doentes com CO-morbididades médicas significativas, mais frequentemente malignidade hematológica. A maioria dos doentes foi exposta a pelo menos um agente antimicrobiano (predominantemente uma fluoroquinolona) no mês anterior à infecção. A maioria destes doentes tinha um cateter venoso central residente na altura da bacteremia, provavelmente relacionado com a necessidade de acesso venoso central para a administração de agentes quimioterapêuticos (para doentes com malignidade hematológica). Não houve mudança temporal aparente na incidência de bacteremia na última década, embora tenha sido observado um aumento transitório em 2011; a razão para este aumento transitório não é clara, uma vez que não houve mudanças notáveis na gestão do paciente ou aumentos concomitantes em infecções relacionadas com a linha central em outras partes da nossa instituição. Neste estudo, Rothia mucilaginosa causou todas as infecções clínicas da corrente sanguínea. A translocação intestinal foi a fonte mais comumente identificada de infecção da corrente sanguínea de Rothia, embora infecções relacionadas com a linha central e mucosite também foram comuns. Não foram detectadas diferenças nas características clínicas ou nos resultados clínicos entre aqueles com monomicrobial e aqueles com infecção polimicrobiana da circulação sanguínea.
ao encontrar bacteremia de Rothia na prática clínica, muitos médicos são confrontados com o desafio de decidir se ela representa uma verdadeira infecção da corrente sanguínea ou contaminação; 63% dos isolados de Rothia em nosso estudo eram potenciais contaminantes, uma vez que eles cresceram a partir de uma única cultura de sangue positivo. Foi relatada bacteremia transitória de Rothia na literatura, e o seu significado clínico permanece desconhecido (10). No nosso estudo, os doentes neutropénicos tinham menos probabilidade de terem positividade no conjunto de culturas sanguíneas únicas do que os doentes não-autropénicos. Isto indica que quando a bacteremia de Rotia é identificada em doentes neutropénicos, é provável que represente uma infecção verdadeira. Descobrimos que a grande maioria dos pacientes neutropénicos tinha um diagnóstico subjacente de leucemia e tinha neutropenia prolongada e profunda na época em que foram diagnosticados com bacteremia de Rothia. As potenciais razões para esta predilecção em doentes com leucemia incluem uma maior preponderância da mucosite devido aos agentes quimioterapêuticos utilizados no tratamento da doença subjacente e duração prolongada da neutropenia induzida por quimioterapia. Além disso, a grande maioria dos doentes submetidos a quimioterapia para a leucemia na nossa instituição recebem profilaxia da levofloxacina durante a neutropenia, pelo que pode haver uma mudança na flora oral e gastrointestinal para longe do bacilos gram-negativo aeróbico e para outros agentes patogénicos como o Rothia. A presença de infecção polimicrobiana da Rotia na corrente sanguínea não parece estar associada a características clínicas de maior risco ou portend resultados clínicos menos favoráveis do que aqueles com infecção monomicrobial. Não registramos se os outros organismos foram identificados em mais de um conjunto de culturas de sangue, levantando a possibilidade de que eles eram contaminantes, mas as espécies de Rothia foram identificadas em mais de um conjunto de culturas de sangue, o que argumenta contra a sua presença sendo um resultado da contaminação.
Rothia (Stomatococcus mucilaginosa) a bacteremia em doentes neutropénicos foi descrita pela primeira vez nos anos 90 (8, 11, 12). Ascher et al. descreveu 10 doentes com bacteremia de Rothia mucilaginosa, 5 dos quais tinham mais de uma cultura sanguínea positiva. Entre estes 5 doentes, 3 estavam neutropénicos e tinham doenças malignas; todos tinham um corpo estranho vascular residente. A maioria dos pacientes recuperou com vancomicina (11). Henwick et al. caracterizou 8 Casos de bacteremia de Rothia mucilaginosa em crianças com câncer; 6 deles tiveram leucemia, 7 tiveram neutropenia profunda, 4 tiveram mucosite, e 5 tiveram cateteres venosos centrais. Apesar do início imediato de antibióticos, a taxa de complicações neste grupo foram elevadas (por exemplo, choque séptico , pneumonia, estado mental alterado, meningite e síndrome de dificuldade respiratória aguda). Todos os isolados eram suscetíveis à vancomicina, mas 50% eram resistentes à penicilina e 29% eram resistentes à meticilina (12). Fanourgiakis et al. descreveu 8 doentes com bacteremia de Rothia mucilaginosa, a maioria dos quais (7/8) tinha doenças malignas hematológicas (6 leucemia); 1 tinha cancro da mama. Todos estes doentes tiveram neutropenia profunda e disrupção induzida pela quimioterapia na barreira da mucosa oral ou intestinal. Todos os doentes estavam a fazer profilaxia com quinolona na altura da bacteremia; 5 dos 6 isolados testados eram resistentes à quinolona (13). Um paciente em nosso estudo expirou potencialmente como resultado da infecção por Rothia, apesar da identificação do organismo, iniciação antimicrobiana imediata adequada,e gestão de suporte intensa. Ele possuía muitos dos fatores de risco anteriormente descritos para a infecção por Rothia, demonstrando a patogenicidade de Rothia apesar de normalmente ser considerado um organismo benigno e colonizador. No entanto, a descrição do caso sugere que o paciente pode ter morrido devido a ruptura catastrófica da parede do intestino com a resultante infecção da corrente sanguínea polimicrobial, em vez da patogenicidade da própria infecção da corrente sanguínea de Rothia. As taxas de mortalidade atribuíveis às infecções por Rothia variaram na literatura de acordo com a idade, o estado imunológico e o local de infecção (14-16). Os doentes imunocomprometidos têm maior probabilidade de desenvolver complicações graves, incluindo a morte, de infecções por Rothia. Tanto quanto sabemos, a nossa é a maior coorte publicada de pacientes com bacteremia de Rothia. Em publicações anteriores, os isolados de Rotia mucilaginosa eram geralmente suscetíveis à maioria dos antimicrobianos beta-lactâmicos (penicilina, ampicilina, imipenem, cefotaxima), rifampina e vancomicina (17). No entanto, isolados com resistência parcial à penicilina foram descritos no passado (17). Num estudo, a incidência de resistência à penicilina e à meticilina entre isolados foi de 50% e 29%, respectivamente (12). O teste de susceptibilidade antimicrobiana não foi realizado na maioria dos isolados de Rothia no nosso estudo, devido ao seu fraco crescimento in vitro, mesmo quando o meio de crescimento foi complementado com 5% de sangue lisado de cavalo. Quando o teste foi possível, todos os isolados de nosso estudo eram suscetíveis à penicilina, ceftriaxona, meropenem e vancomicina; no entanto, quatro dos seis isolados eram resistentes à oxacilina. As razões para este padrão de susceptibilidade não são claras.
a razão para a preponderância de casos em nosso estudo que receberam vancomicina como parte da terapia dual é provável porque a maioria dos pacientes teve infecção da corrente sanguínea de Rothia no ajuste da neutropenia febril. A vancomicina é um agente antimicrobiano empírico recomendado (em combinação com um antimicrobiano beta-lactâmico antipseudomonal) para o tratamento da febre neutropénica com infecção Gram-positiva da corrente sanguínea (18). Após a eliminação da infecção da corrente sanguínea e identificação do organismo causador, os médicos podem ter sido inclinados a continuar com a vancomicina, especialmente se os dados de susceptibilidade não estavam disponíveis. Os resultados do nosso estudo sugerem que a adição de vancomicina para neutropénicos febre terapia quando Gram-positivo de infecção da corrente sanguínea é identificado iria fornecer cobertura adequada para Rothia infecções e que a ceftriaxona pode ser uma eficaz definitiva agente antimicrobiano em um ambiente clínico, os pacientes clinicamente melhorou, mas a susceptibilidade antimicrobiana resultados não estão disponíveis.
é necessária mais investigação para desenvolver técnicas microbiológicas para melhorar a nossa capacidade de fornecer resultados de susceptibilidade antimicrobiana em casos de infecção por Rothia. Adicionalmente, o potencial papel da profilaxia da fluoroquinolona na alteração da flora oral e gastrointestinal em doentes submetidos a quimioterapia para a neoplasia hematológica necessita de ser mais explorado.
em conclusão, os membros do género Rothia, apesar da sua baixa virulência, estabeleceram-se como agentes patogénicos significativos, especialmente em doentes com doenças malignas hematológicas e neutropenia. A mucosite e os cateteres venosos centrais são factores predisponentes comuns, e ambos os factores estão relacionados com o tratamento da neoplasia hematológica. Os doentes neutropénicos têm maior probabilidade de ter uma verdadeira infecção da corrente sanguínea, como evidenciado por múltiplos conjuntos de culturas sanguíneas positivas e infecção monomicrobiana. Não houve diferença significativa nos resultados clínicos entre os doentes neutropénicos e não-autropénicos. Neste momento, existem dados limitados disponíveis sobre os padrões de susceptibilidade antimicrobiana da Rotia; no entanto, os isolados são geralmente suscetíveis à vancomicina e antimicrobianos beta-lactâmicos, exceto a oxacilina.