Succinilcolina vs. Rocurônio: Batalha do RSI Paralytics

Você chega em cena em um apartamento para encontrar a 25 anos do sexo feminino, que não responde e apneic na casa de banho por sua colega de quarto, coberto de vômito e rodeado pelo vazio medicação recipientes e uma garrafa de tequila.

a companheira de quarto da paciente observa que a paciente tem um histórico de depressão e abuso de drogas, toma “alguns remédios todas as noites”, e que a paciente tinha estado chorando o dia todo depois que seu namorado rompeu com ela.

naloxona foi administrada pela polícia sem efeito, e a doente não consegue respirar adequadamente sozinha, apesar de reposicionar e aspirar as vias aéreas.Decida rapidamente que este doente necessita de intubação para protecção das vias aéreas. Está a decidir que medicamentos dar ao paciente. Você decide cetamina e succinilcolina … No-wait-cetamina e rocurônio ¦ /

Intubação de sequência rápida

Intubação de sequência rápida (RSI) é um tipo particular de intubação endotraqueal que visa induzir rápida e eficazmente sedação e paralisia em um paciente que está em alto risco de aspiração ou compromisso iminente das vias aéreas.

RSI foi descrito pela primeira vez por Stept e Safar em 1970 e foi inicialmente chamado de “indução e intubação de sequência rápida”.”RSI foi criado como uma resposta aos efeitos deletérios da aspiração que foram descritos pela primeira vez por Mendelson em 1946. O objetivo desta técnica foi diminuir a quantidade de tempo que as vias aéreas de um paciente estavam desprotegidas durante a indução.1

RSI é amplamente considerado o método mais seguro e preferido para intubar um paciente crítico que está em maior risco de aspiração pulmonar ou compromisso das vias aéreas, a fim de aumentar a chance de sucesso de primeira passagem e visualizar as cordas vocais.

em geral, a RSl é realizada pela primeira administração de um sedativo, seguido rapidamente por um paralítico, antes de se tentar intubar. Tem havido muito debate sobre qual o tipo de bloqueio neuromuscular deve ser usado para paralisar os pacientes durante a RSI, e muitos sistemas EMS só oferecem RSI com um medicamento particular sobre o outro, e têm sido exclusivamente ensinados em um medicamento de primeira linha. Muitos provedores escolhem seu paralítico preferido com base no perfil de efeito colateral, duração da ação e experiência.Então, sem mais delongas, vamos conhecer os nossos concorrentes!

succinilcolina (Anectina)

succinilcolina foi descoberta pela primeira vez em 1906 por Reid Hunt e René de M. Taveau. Ao estudar a droga, os animais receberam curare – um extrato de planta venenosa que paralisa os nervos motores-e estudaram as propriedades bloqueadoras neuromuscular da succinilcolina. Em 1949, um grupo italiano liderado por Daniel Bovet foi o primeiro a descrever a paralisia induzida pela succinilcolina. A introdução clínica da succinilcolina foi descrita em 1951 por vários grupos.2

a faramacocinética da succinilcolina faz dela o clássico relaxante muscular despolarizante, uma vez que é um análogo da acetilcolina (ACh), estimula todos os receptores colinérgicos através dos sistemas nervoso parassimpático e simpático. A succinilcolina liga-se directamente aos receptores ACh pós-sinápticos do endplato motor, causando a estimulação contínua destes receptores. Isto leva a fasciculações transitórias seguidas de paralisia muscular.

a succinilcolina é frequentemente administrada a 1, 0—1, 5 mg/kg. É considerado um início rápido, um tempo de circulação, medicação rápida com início de 45-60 segundos, e uma duração de acção de 4-6 minutos de paralisia. Desconhece-se o seu metabolismo e semi-vida.3

Rocurônio (Zemuron)

Rocurônio foi introduzido pela primeira vez em 1994, como um melhor, menos tachycardiac e liberação de histamina alternativa para pancurónio (Pavulon), um medicamento que foi utilizado em todo o mundo em anestesiologia como um não-despolarização relaxante muscular no momento, em combinação com propofol (Diprivan) para induzir a anestesia geral com mais qualidade paralisia muscular. O rocurónio é um agente paralítico não despolarizante que induz a paralisia muscular por antagonismo competitivo no receptor acetil-colinérgico.

a dose de rocurónio pode variar de 0, 6—1, 2 mg/kg. O início da acção é dependente da dose de 45-120 segundos, com uma duração de acção de 30-90 minutos. O rocurónio é metabolizado no fígado com uma semi-vida de 1, 4—2, 4 horas.4

custo-eficácia

actualmente, o rocurónio custa cerca de 40 dólares para um frasco de 100 mg e é estável durante cerca de 12 semanas, enquanto a succinilcolina é aproximadamente a mesma para um frasco de 200 mg. No entanto, a succinilcolina tem um prazo de validade de apenas 2 semanas, o que pode resultar em custos departamentais mais elevados a longo prazo. Vencedor: rocurónio, devido a um prazo de validade mais estável.

tempo de Início mais rápido

um homem de 65 anos com história de cirrose alcoólica e varizes esofágicas conhecidas apresenta hematêmese. A família afirma que ele teve vários episódios de vômito nas últimas três horas. O paciente está em dificuldades respiratórias óbvias e começa a vomitar novamente.

a decisão é tomada para intubar emergentemente o paciente e você se prepara para a RSI. Sua enfermeira pergunta: “você quer usar succinilcolina ou rocurônio?”Você responde:” vamos usar succinilcolina, ela tem um início mais rápido.”Mas será?Tradicionalmente, a succinilcolina recebe 1-1, 5 mg / kg e o rocurónio recebe 0, 6—1, 2 mg/kg. A succinilcolina Demora geralmente 45-60 segundos para o início da paralisia laríngea. Quando o rocurónio é administrado na extremidade inferior desta gama, o seu início de acção é superior aos 45-60 segundos necessários para a succinilcolina. No entanto, se for administrado no extremo superior desta gama, pelo menos 1,2 mg/kg, o início da acção do rocurónio é de 45-60 segundos, tal como a succinilcolina.5

vencedor: é um empate!

poucos efeitos secundários ou contra-indicações

uma mulher de 45 anos com queimaduras recentes nas extremidades inferiores depois de ter sido apanhada num incêndio numa casa há quatro dias, apresenta à ED um estado mental alterado e sonolência. A família diz que a encontraram no quarto ao lado de uma garrafa vazia de vodka. O paciente está taquicárdico aos 120s com pressão arterial normal, taxa respiratória de 10, e uma saturação de oxigênio de 93%. Sua escala de Coma Glasgow é de 7 e ela apresenta-se com pupilas normais, mas lentas. Dado que ela não está a proteger as vias respiratórias, decide ir ao paciente. Qual é o seu paralisante de escolha para este paciente?

a succinilcolina tem sido tradicionalmente utilizada como um paralítico de primeira linha devido ao seu rápido início de acção e curta semi-vida. A duração de acção da succinilcolina é de 10-15 minutos, enquanto a semi-vida do rocurónio é de 30-90 minutos, dependendo da dose. No entanto, a succinilcolina tem efeitos secundários importantes, incluindo hipercaliemia, hipertermia maligna, fasciculações e bradicardia. Estes efeitos são observados mais significativamente em doentes com acidente vascular cerebral anterior, doença neuromuscular basal e vítimas recentes de queimaduras. O rocurónio tem um perfil de efeitos secundários muito mais limitado e está limitado à hepatotoxicidade.5

vencedor: Rocurônio

considerações de segurança

um homem de 45 anos com um histórico médico desconhecido é encontrado na calçada coberta por uma piscina de vomitus e rodeado por seus pertences. O paciente parece desavergonhado com uma barba despenteada, pupilas lentas de cerca de 4 mm, Frequência Cardíaca na década de 120s e pressão arterial de 100/60 mmHg. Ele respira seis vezes por minuto com uma saturação de oxigénio de 92% no ar ambiente.Você rapidamente decide que ele precisa ser intubado, mas quer ter certeza de que ele está totalmente sedado e paralisado na esperança de reduzir o risco de mais aspiração. Que paralítico queres usar?

condições de intubação: uma revisão Cochrane de 2015 avaliou se o rocurónio poderia fornecer condições de intubação semelhantes à succinilcolina para a RSI. A revisão incluiu resultados de um total de 50 ensaios, totalizando > 4.000 doentes. Em geral, verificou-se que a succinilcolina era superior ao rocurónio quando foi administrada 1 mg/kg de succinilcolina e o rocurónio recebeu 0, 6 mg/lg.6

quando doses mais elevadas de rocurónio (1.2 mg / kg) foram comparados com succinilcolina, não houve diferença entre as duas drogas no fornecimento de condições de intubação adequadas e taxas de sucesso de primeira passagem.6

esta revisão mostra que o rocurónio pode ser eficazmente utilizado para proporcionar condições de intubação adequadas em doentes em que a succinilcolina está contra-indicada. Além disso, o rocurónio tem um perfil de efeitos secundários significativamente menor e pode ser um medicamento mais seguro para a RSI e indução para a população em geral.Tempo de apneia 😮 rocurónio tem um tempo de apneia de 40 segundos mais seguro quando comparado com a succinilcolina. O tempo de apneia seguro é definido como o tempo necessário para um doente se dessaturar clinicamente, com uma SpO2 < 88% após paralisia.

os mecanismos propostos para a diminuição do tempo de apneia segura da succinilcolina devem-se ao aumento do consumo de oxigénio muscular devido às fasciculações associadas à succinilcolina. Vários estudos avaliaram este tópico e determinaram as pontuações de fasciculação após a injecção de succinilcolina e rocurônio. A succinilcolina tinha pontuações de fasciculação significativamente mais elevadas do que o rocurónio. Além disso, a succinilcolina tinha níveis mais elevados de dióxido de carbono três minutos após a injecção, sustentando ainda a hipótese de que a succinilcolina causa aumento da demanda de oxigênio nos músculos. Um estudo adicional concluiu que a succinilcolina teve também um aumento estatisticamente significativo do tempo médio de recuperação após hipoxia apneica em comparação com o rocurónio.7,8

Duração da acção: as pessoas dizem que a maior vantagem para a succinilcolina é uma duração de acção mais Curta. Todos sabemos que a succinilcolina tem uma duração de acção mais curta do que o rocurónio; mas será isto realmente uma vantagem?

a segurança da realização de RSI reside na obtenção da indução rápida de um estado paralisante para diminuir o movimento das cordas vocais e evitar estimular o reflexo gag de pacientes que têm uma última ingestão oral desconhecida para prevenir a aspiração. Como provedores de Medicina de emergência e EMS, não temos o luxo de garantir um estado de jejum para evitar a aspiração como pacientes que são intubados em ambientes bem controlados de sala de operações.

a patient who’s actively seizing or thraping around in the back of an ambulance due to a hypoxic cerebral state increases the chance of further injury and decreased first-pass success rate.Não queremos que os nossos pacientes fiquem paralisados? A paralisia prolongada alcançada com o rocurônio é, na verdade, uma vantagem para nos dar mais tempo para estabelecer com segurança uma via aérea, enquanto diminui as chances de aspiração e impedir que as pessoas acordem durante uma intubação prolongada. Com a preparação adequada e habilidades básicas de vias aéreas e ventilação, mesmo que a intubação de primeira passagem não seja bem sucedida, você deve ser capaz de ensacar um paciente através de uma paralisia de período prolongado ou colocar com sucesso uma via aérea supraglótica sem o risco de que o paciente possa aspirar ou acordar no meio de um procedimento e auto-extubar.Vencedor: Rocurónio.

Possibilidade de Primeira Passagem Sucesso

Recentemente, um novo Nacional de Emergência das vias respiratórias Registro (PERTO) série estudo foi publicado nos Anais da Medicina de Emergência para finalmente resolver este debate em curso de que a droga leva para a maior quantidade de primeira-passagem de sucesso (FPS)–a nossa referência para o sucesso de uma das vias respiratórias, com a menor quantidade de efeitos adversos. Um grande ensaio prospectivo multicêntrico foi realizado em 22 EDs para determinar as taxas de sucesso de primeira passagem entre succinilcolina e rocurónio em doentes com > 14 anos de idade durante um período de um ano. Os acontecimentos adversos também foram comparados entre os dois grupos e as análises de subgrupos foram realizadas com base nas dosagens baseadas no peso do grupo.

comparando 4.075 intubações entre estes EDs durante um período de um ano, não se observou diferença significativa (87.0% FPS com succinilcolina vs 87.5% FPS com rocurónio). A incidência de acontecimentos adversos foi ainda mais semelhante – 14, 7% no grupo da succinilcolina vs 14, 8% no grupo do rocurónio. De um modo geral, neste grande estudo, não se detectou diferença no sucesso RSI de primeira passagem ou nos acontecimentos adversos de peri-intubação. Vencedor: é um empate!

vencedor total: rocurónio

ambos os concorrentes foram uniformemente emparelhados e tiveram uma forte luta no ringue, mas rocurónio definitivamente contornou a succinilcolina. Quando o rocurônio é administrado de forma adequada, ambos os medicamentos vão fazer o trabalho, mas o rocurônio executa com mais estilo, tendo menos efeitos colaterais e contra-indicações a considerar ao escolher um agente paralítico. O rocurônio também proporciona um tempo de apnéia mais seguro, e uma maior duração de paralisia, o que é uma enorme vantagem para diminuir a possibilidade de aspiração.Mais importante, podemos estar procurando no lugar errado por respostas sobre o que realmente faz a diferença para um RSI bem sucedido e mais seguro. A questão mais importante pode não ser a escolha paralítica, mas ao invés disso, estamos otimizando completamente nossos pacientes para o sucesso usando pré-oxigenação, posicionamento adequado do paciente e válvulas peep para BVM?Mas vamos olhar para trás e resumir as nossas conclusões .:

1. o rocurónio é equivalente à succinilcolina na obtenção de condições de intubação e início de acção quando administrado adequadamente. Quando utilizar o rocurônio, dê grandes doses de pelo menos 1,2 mg/kg;
2. Succinilcolina tem mais muitas contra-indicações, e tem mais extenso perfil de efeitos colaterais do que o rocurônio, incluindo significativa hipercalemia o que poderia levar a mortal arritmias;
3. Rocurônio tem uma maior duração de ação do que succinilcolina, de aproximadamente 90 minutos, por isso certifique-se adequadamente sedar os seus pacientes até o paralytics desgastar; e
4. de Primeira passagem sucesso não é determinado de forma significativa pelo paralítico escolha. Em vez disso, o seu foco deve ser na otimização do seu paciente antes da intubação e ter múltiplos adjuntos das vias aéreas, diversas metodologias para a laringoscopia e múltiplos backups para obter vias aéreas se o primeiro passe não for bem sucedido.

1. Wallace C, McGuire B. Rapid sequence induction: Its place in modern anesthesia. Educação contínua na anestesia cuidados críticos & dor. 2014;14(3):130—135.

2. Raghavendra T. neuromuscular: Discovery and development. J R Soc Med. 2002;95(7):363—367.

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