the Case Against Coronary Artery Calcium Scoring for Cardiovascular Disease Risk Assessment

the 2018 American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) guidelines on the management of blood colestroled the coronary artery calcium score as a tiebreaker in the decision to reter, adiar, or initiate statin therapy for adults at intermediate or borderline risk of aterosclerotic cardiovascular disease (ASCVD).1 discordamos e vamos fazer um caso contra o uso de pontuação de cálcio arterial coronária por qualquer razão.

considere um cenário típico de um homem branco de 55 anos que não toma medicamentos e não fuma. Sua pressão arterial sistólica é de 140 mm Hg, e seu colesterol total é de 220 mg por dL (5, 70 mmol por L), lipoproteína de baixa densidade (LDL) colesterol é de 140 mg por dL (3, 63 mmol por L), e colesterol de lipoproteína de alta densidade é de 40 mg por dL (1, 04 mmol por L), resultando em um risco inicial de ASCVD de 10 anos entre 5.6% Se estiver a utilizar o estudo multiétnico da calculadora de risco de aterosclerose (MESA) (https://www.mesa-nhlbi.org/CAC-Tools.aspx) e 8, 8% usando a calculadora de risco ACC/AHA (https://www.mdcalc.com/ascvd-atherosclerotic-cardiovascular-disease-2013-risk-calculator-aha-acc). A pontuação MESA é a única calculadora de risco cardiovascular que fornece uma pontuação com, e sem, valores de cálcio arterial coronária que foi validado em uma grande amostra prospectiva.

além de aconselhar o paciente sobre mudanças de estilo de vida, o clínico o envolve em tomadas de decisão compartilhadas sobre o início da terapia com estatina. Usando a calculadora de risco MESA, o clínico explica que o risco do paciente de ter um evento é de aproximadamente 6% ao longo dos próximos 10 anos, mas pode ser reduzido para aproximadamente 4% se ele tomar uma estatina de dose moderada (número necessário para tratar = 50). O paciente permanece indeciso sobre o início de uma estatina por causa das preocupações relacionadas com a tomada de medicamentos em geral e do inconveniente e custo de tomar uma pílula diária para o resto de sua vida.2 as diretrizes da Força-Tarefa dos Serviços Preventivos dos EUA recomendam uma estatina para pacientes com um fator de risco e uma pontuação de risco de 10% 3; portanto, o clínico sugere que um teste de cálcio da artéria coronária seja realizado para o paciente como uma ferramenta adicional de tomada de decisão.

com base em dados de um estudo de coorte de MESA 4, sem conhecer a pontuação de cálcio arterial coronário o risco do doente pode mudar de aproximadamente 6% para entre 3% e 11% com a pontuação de cálcio da artéria coronária incluída, e o nnt antecipado da terapêutica com estatina pode mudar de aproximadamente 50 para entre 30 e 100. O resultado mais provável dos testes de cálcio da artéria coronária para este doente é uma pontuação de cálcio da artéria coronária superior a 0, e o seu risco absoluto de ter um evento ASCVD não seria significativamente alterado. Há uma probabilidade de 44% de que a pontuação de cálcio na artéria coronária seja 0 e o risco estimado de um evento ASCVD diminua para aproximadamente 3%. No entanto, este doente ainda pode beneficiar da terapêutica com estatina com um NNT aproximado de 100. Portanto, não é claro se conhecer a pontuação de cálcio na artéria coronária melhoraria a qualidade de decisão ou a adesão à terapêutica com estatina. Os princípios da psicologia comportamental não sugerem nenhuma melhoria.5 a noção de que uma partitura de cálcio da artéria coronária torna a decisão mais fácil ou “preto e branco” é uma simplificação grosseira com muitas ressalvas que estão fora dos limites deste editorial.

embora os apoiantes da utilização da pontuação de cálcio na artéria coronária presumam que o conhecimento de cálcio arterial coronário elevado ou uma pontuação de 0 facilitaria o início e a adesão a longo prazo às estatinas se o doente estiver em alto risco ou diferimento se estiver em baixo risco, as recomendações orientadoras para incorporar os testes de cálcio na artéria coronária não se baseiam em quaisquer dados de resultados clínicos difíceis.1 A adesão à terapêutica com estatina, mesmo na presença de doença arterial coronária conhecida, é pobre.A recomendação de suspender as estatinas se a pontuação de cálcio na artéria coronária for 0 é baseada em estudos observacionais que encontraram associações de baixas taxas de eventos com uma pontuação de 0, mas estas associações nunca foram testadas num ensaio controlado aleatorizado.6-9 a falta deste tipo de dados para testes de cálcio na artéria coronária está em contraste com numerosos ensaios de estatina que mostram reduções nas taxas de acontecimentos cardíacos principais nestes doentes.7

os proponentes argumentam também que a pontuação do cálcio na artéria coronária ajuda a reclassificar os doentes para cima ou para baixo no risco de doença cardiovascular em relação à equação de coorte combinada (por exemplo, Estimador de risco ASCVD). Os dados da coorte MESA de 5185 pessoas foram utilizados para concluir que a adição da Pontuação da artéria coronária de cálcio ao estimador de risco resultou numa melhor previsão de eventos ASCVD.8 as pontuações do cálcio arterial coronário reclassificaram correctamente 18% das pessoas com acontecimentos e classificaram incorrectamente 6% das pessoas sem acontecimentos. O problema é que muitas mais pessoas não têm eventos. Em termos absolutos, o número de pessoas reclassificadas incorretamente é muito maior do que o número reclassificado corretamente. Por exemplo, 58 (18%) das 320 pessoas com eventos foram corretamente reclassificadas pela pontuação de cálcio da artéria coronária; no entanto, 292 (6%) das 4 865 pessoas sem eventos foram incorretamente reclassificadas. Portanto, se uma pessoa é reclassificada para um grupo de risco mais elevado com cálcio arterial coronário vs. a equação de coorte agrupada isoladamente, há uma probabilidade de aproximadamente uma em cada seis a reclassificação ser correta, e uma probabilidade de cinco em cada seis é incorreta.

os potenciais danos resultantes dos testes de cálcio nas artérias coronárias incluem exposição à radiação (aproximadamente 1 mSv; superior para doentes com um índice de massa corporal superior a 30 kg por m2), resultados incidentais em até 40% dos exames,9,10 diagnósticos errados,11 e testes a jusante. Embora os especialistas não recomendem que os testes de cálcio da artéria coronária devem iniciar uma cascata de testes a jusante, nós rotineiramente vemos pessoas assintomáticas referidas para testes de estresse, o que muitas vezes leva a angiografia coronária e intervenções. A revascularização percutânea não melhora os resultados da terapêutica médica ideal 12; Portanto, é provável que a maioria das intervenções que resultam dos testes de cálcio na artéria coronária representem um tratamento excessivo e incorrer em danos potenciais. Teste de cálcio arterial coronário para avaliação de risco de doença cardiovascular também vai muito mais longe do que um teste de colesterol LDL ou uma calculadora de risco. Para alguns pacientes, saber que eles têm cálcio em suas artérias coronárias faz com que eles acreditem que têm doença cardíaca, que pode ser a mudança de vida.

vamos voltar ao homem branco de 55 anos a fazer um teste de cálcio na artéria coronária que espera uma pontuação de 0 para evitar tomar uma estatina. Em vez disso, a pontuação de cálcio na artéria coronária foi inferior a 100, mas mostrou uma área focal de cálcio numa artéria coronária proximal. O paciente começou uma estatina para reduzir o risco de doença cardiovascular, mas agora cada palpitação ou período de dispneia durante o exercício levanta pensamentos sobre angina e morte.

embora os testes de cálcio das artérias coronárias possam melhorar ligeiramente a previsão do risco futuro, este benefício teórico é compensado pelos seus potenciais danos. A aterosclerose é uma doença complexa ao longo da vida, e simplificando-a erradamente com testes de cálcio arterial coronária ajuda os testadores mais do que os testados.