The SAGES Safe Colecistectomy Program

Strategies for Minimizing Bile duct Injuries: Adopting a Universal Culture of Safety in Cholecistectomy

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mais de 750 mil colecistectomias são realizadas todos os anos nos Estados Unidos 1, 2. Os pacientes beneficiam de dor reduzida, retorno mais rápido às atividades normais, e redução do risco de infecção no local cirúrgico com uma abordagem laparoscópica em comparação com uma operação aberta.3

o problema

• as taxas de lesões do ducto biliar aumentaram desde a introdução da colecistectomia laparoscópica, ocorrendo em cerca de 3 por 1.000 procedimentos realizados.4
• lesões do ducto biliar após colecistectomia podem ser complicações que alteram a vida levando a morbilidade e custo significativos.5, 6
• uma vez que as lesões do ducto biliar são relativamente pouco frequentes, estudos definitivos comparando métodos para minimizar estas complicações provavelmente nunca serão realizados.

as seguintes são 6 estratégias sugeridas que os cirurgiões podem empregar para adotar uma cultura universal de segurança para colecistectomia para e minimizar o risco de lesão do ducto biliar.*

1. Utilizar o método de identificação do ducto cístico e da artéria cística durante a colecistectomia laparoscópica da visão crítica da segurança (CVS).7

• são necessários três critérios para atingir o CVS:
  1. o triângulo hepatocístico é eliminado da gordura e do tecido fibroso. O triângulo hepatocístico é definido como o triângulo formado pelo ducto cístico, o ducto hepático comum e a borda inferior do fígado. O ducto biliar comum e o ducto hepático comum não têm de ser expostos.
  2. o terço inferior da vesícula biliar é separado do fígado para expor a placa cística. A placa cística também é conhecida como cama de fígado da vesícula biliar e fica na fossa da vesícula biliar.
  3. duas e apenas duas estruturas devem ser vistas entrando na vesícula biliar.

• confirmando o CVS – o CVS pode ser confirmado usando uma visão dupla.8 a vista dupla tem dois componentes:

as imagens laparoscópicas anterior e posterior da visão dupla demonstram visualmente os três componentes da visão crítica da segurança.

2. Entenda o potencial de anatomia aberrante em todos os casos.

• A anatomia aberrante pode incluir um ducto cístico curto, ductos hepáticos aberrantes, ou uma artéria hepática direita que atravessa antes do ducto biliar comum.9 estas são algumas, mas não todas as variantes comuns.

3. Faça uso liberal da colangiografia ou outros métodos para visualizar a árvore biliar intraoperativamente.A colangiografia pode ser especialmente importante em casos difíceis ou anatomia pouco clara.

vários estudos descobriram que a colangiografia reduz a incidência e extensão da lesão do ducto biliar, mas a controvérsia permanece sobre este assunto.10

4. Considere uma pausa momentânea Intra-operatória durante colecistectomia laparoscópica antes de cortar, cortar ou transectir qualquer estrutura ductal.

• A pausa momentânea Intra-operativa deve consistir de um ponto de paragem na operação para confirmar que o CVS foi alcançado utilizando a visão dupla.

5. Reconhecer quando a dissecação está se aproximando de uma zona de risco significativo e parar a dissecação antes de entrar na zona. Termine a operação por um método seguro que não a colecistectomia se as condições em torno da vesícula biliar são muito perigosas.

• em situações em que há inflamação grave na porta hepatis e no pescoço da vesícula biliar, o CVS pode ser difícil de alcançar. O simples fato de que a obtenção de um CVS parece não ser viável é um benefício fundamental do método, uma vez que ele alerta o cirurgião para um possível perigo de lesão.
• pode ser feita a avaliação cirúrgica de que se está a aproximar uma zona de risco significativo quando não se consegue obter uma exposição adequada da anatomia do triângulo hepatocístico ou quando a dissecação não progride devido a hemorragia, inflamação ou fibrose.
• considerar laparoscopia subtotal colecistectomia ou colocação de tubo de colecistostomia, e/ou conversão para um procedimento aberto com base no julgamento do cirurgião assistente.

6. Obtenha ajuda de outro cirurgião quando a dissecação ou condições são difíceis.

• quando é prático obter, o conselho de um segundo cirurgião é muitas vezes muito útil em condições em que a dissecação está paralisada, a anatomia não é clara ou em outras condições consideradas “difíceis” pelo cirurgião.

*Nota: estas estratégias baseiam-se nas melhores provas disponíveis. Destinam-se a tornar uma operação segura mais segura. Eles não suplantam o julgamento cirúrgico no paciente individual. A decisão final sobre como proceder deve ser tomada pelo cirurgião operativo, de acordo com sua experiência e julgamento.

1. Hurley V, Brownlee S. Colecistectomia na Califórnia: a Close-Up of Geographic Variation. California Healthcare Foundation 2011.

2. MacFadyen BV, Jr., Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Lesão do ducto biliar após colecistectomia laparoscópica. A experiência dos Estados Unidos. Surgical Endoscopy 1998; 12: 315-21.

3. Keus F, De Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoscopia versus colecistectomia aberta para doentes com colecistolitíase sintomática. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006: CD006231.

4. Buddingh KT, Weersma RK, Savenije RA, van Dam GM, Nieuwenhuijs VB. Menor taxa de lesão grave do ducto biliar e maior gestão intraoperatória de pedras de ducto biliar comuns após a implementação de colangiografia intraoperatória de rotina. Journal of the American College of Surgeons 2011; 213: 267-74.

5. Kern KA. Processos por negligência envolvendo colecistectomia laparoscópica. Custo, causa e consequências. Archives of Surgery 1997; 132: 392-7; discussion 7-8.

6. Flum DR, Flowers C, Veenstra DL. Uma análise custo-eficácia da colangiografia intra-operatória na prevenção de lesões do ducto biliar durante colecistectomia laparoscópica. Journal of the American College of Surgeons 2003; 196: 385-93.

7. Strasberg SM, Brunt LM. Fundamentação e utilização da visão crítica da segurança na colecistectomia laparoscópica. Journal of the American College of Surgeons 2010; 211: 132-8.

8. Sanford DE, Strasberg SM. A simple effective method for generation of a permanent record of the Critical View of Safety during laparoscopic cholecistectomy by intraoperative “doublet” photography. Journal of the American College of Surgeons 2014; 218: 170-8.

9. Strasberg SM. A teaching program for the” culture of safety in colecistectomy ” and avoidance of bile duct injury. Journal of the American College of Surgeons 2013; 217: 751.

10. Traverso LW. A colangiografia intra-operatória reduz a lesão do ducto biliar durante a colecistectomia. Surg Endosc 2006; 20: 1659-1661.