Tifo Murino: não reconhecido Exterior de Doenças transmitidas por vectores

Resumo

tifo Murino, uma doença febril aguda causada por Rickettsia tifo, é distribuído em todo o mundo. Transmitida principalmente pelas pulgas de roedores, é associada com cidades e portos onde ratos urbanos (Rattus rattus e Rattus norvegicus) são abundantes. Nos Estados Unidos, os casos estão concentrados em áreas suburbanas do Texas e da Califórnia. Ao contrário do ciclo clássico rato-pulga-rato, os reservatórios mais importantes de infecção nestas áreas são opossums e gatos. A pulga do gato, Ctenocephalides felis, foi identificada como o vector principal. No Texas, os casos de tifo Murino ocorrem na primavera e no verão, enquanto na Califórnia, os casos foram documentados no verão e no outono. A maioria dos pacientes apresentam febre, e muitos têm erupção cutânea e dor de cabeça. O teste serológico com o teste de imunofluorescência indireta é o método de diagnóstico preferido. A doxiciclina é o antibiótico de eleição e demonstrou encurtar o curso da doença.

nas últimas 2 décadas, infecções graves por mosquitos e carrapatos, tais como a borreliose de Lyme e a infecção pelo vírus do Nilo Ocidental, surgiram em ambientes suburbanos por todos os Estados Unidos . As doenças de Fleaborne, tais como o tifo epidêmico e endêmico (Murino), que já havia sido comum em populações urbanas e de roedores de alta densidade, quase foram eliminadas nos Estados Unidos . No entanto, murine typhus continua a ser documentado em ambientes suburbanos, onde opossums, gatos e suas pulgas coexistem . Em todo o mundo, o tifo Murino tem sido documentado em diversas áreas geográficas, incluindo o Mediterrâneo, África, Sudeste Asiático e Estados Unidos . Nos Estados Unidos, no entanto, muitos médicos inicialmente não suspeitam de um diagnóstico de tifo Murino por causa das limitadas localizações geográficas onde foi relatado—principalmente Texas e Califórnia—e por causa de sua apresentação clínica não específica. Murine typhus can mimic a long list of serious vectorborne infections (e.g.* Febre maculosa, ehrlichiose e anaplasmose, febre do vírus do Nilo Ocidental, babesiose e dengue) e infecções não-vectoriais (por exemplo, febre tifóide, doença meningocócica invasiva, leptospirose, meningite viral e bacteriana, sarampo, síndrome de choque tóxico, sífilis secundária e síndrome de Kawasaki) . Os médicos enfrentam um desafio adicional na medida em que os resultados físicos e históricos pertinentes não são frequentemente revelados durante a avaliação clínica.; os pacientes não apresentam uma erupção cutânea em quase 50% dos casos, e em muitos casos, eles não podem se lembrar de uma história de ter recebido uma picada de pulga . Nesta revisão, resumimos a epidemiologia e ecologia atuais do murine typhus nos Estados Unidos, bem como a apresentação clínica, considerações diagnósticas, tratamentos e estratégias de prevenção da saúde pública.Rickettsia typhi é o agente etiológico de murine typhus, que é muitas vezes referido como “tifo endêmico” ou “fleaborne typhus”. Os membros patogênicos das espécies Rickettsia são categorizados dentro do grupo de febre manchada (SFG) ou do grupo tifo (TG), do qual R. typhi é membro. Como outras rickettsiae, R. typhi é uma pequena bactéria gram-negativa, obrigatória e intracelular que depende de artrópodes hematofágicos (p. ex., pulgas e carraças) e mamíferos para manter seu ciclo de vida. R. typhi multiplica-se nas células epiteliais do midgut da pulga e é derramado nas fezes, que são depositadas enquanto a pulga está alimentando . Humanos e outros mamíferos adquirem as bactérias principalmente quando as picadas de pulgas e fezes são inoculadas no local da mordida . A bactéria também infecta os órgãos reprodutivos da pulga, permitindo a transmissão da infecção transovarialmente .Um novo agente rickettsial, R. felis, foi detectado em pulgas de gato (Ctenocephalides felis) e opossums (Didelphis marsupialis) nas regiões do Sul da Califórnia e Texas. O agente foi identificado como a causa da doença do tifo em pacientes dos Estados Unidos (Texas), México, França e Brasil . R. a felis partilha componentes antigénicos e genéticos tanto da TG como da SFG rickettsiae. Embora tenha sido colocado geneticamente mais próximo de espécies no SFG, estudos moleculares descobriram que r. felis e R. typhi em humanos são indistinguíveis serologicamente . A diferenciação entre as duas espécies requer análise por PCR .Fora dos Estados Unidos, os casos humanos estão concentrados em regiões tropicais e subtropicais do litoral—e particularmente em ambientes urbanos, onde populações elevadas de ratos são frequentemente encontradas . O ciclo típico de R. typhi envolve o telhado e ratos da Noruega (Rattus rattus e Rattus norvegicus, respectivamente) e a pulga (Xenopsylla cheopis). O reservatório de rato não só serve como hospedeiro para o vetor de pulgas, mas também faz rickettsiae disponível no sangue para pulgas, que transmitem rickettsiae de volta para um hospedeiro de ratos durante a alimentação subsequente . A pulga do rato não morde os humanos rotineiramente, mas fá-lo-á na ausência dos seus hospedeiros normais . Este ciclo rato-pulga-rato continua a ser a principal via de infecção em todo o mundo, especialmente no Extremo Oriente e no Mediterrâneo .Pesquisas de campo e epidemiológicas realizadas no Condado de Nueces/Corpus Christi, no sul do Texas e no Condado de Los Angeles, no sul da Califórnia, levaram a uma reavaliação do ciclo urbano clássico. Nestas regiões, gatos domésticos, opossums e pulgas de gato mantêm o ciclo de vida suburbano de R. typhi e R. felis . No sopé suburbano do Condado de Los Angeles, Sorvillo et al. documentou-se uma elevada proporção de Gatos R. typhi-seropositivos (90%) e opossums (42%) nas proximidades de casos humanos de tifo Murino, enquanto ratos R. typhi-seropositivos foram raramente detectados (2.8%), e não foram encontradas pulgas de rato. Além disso, o número médio de pulgas de gato encontradas em opossums foi significativamente maior do que o encontrado em ratos (L. Krueger, comunicação pessoal) . Boostrom et al. forneceu mais dados sobre este ciclo do Sul do Texas, onde 58% dos seres humanos afetados relatados em 1998 residiam dentro de 0,259 km2 de R. typhi-seropositive opossums.

a onipresente opossum e a pulga do gato são especialmente eficazes na manutenção e transmissão do tifo Murino. Os gambás são animais peridomésticos que têm pouco medo natural das pessoas e são distribuídos em >40 estados . Se houver uma ampla oferta de alimentos e um número suficiente de abrigos disponíveis, populações elevadas de gambas podem florescer, promovendo o contato com animais domésticos e a transferência de pulgas . O crescimento sustentado da população é promovido ainda mais como resultado da falta de controle de rotina da opossum na maioria dos programas locais de controle de animais e pragas. A pulga-gato é predominante em todo o mundo e é um alimentador indiscriminado. Normalmente parasita gatos, cães, opossums, e muitos animais de tamanho semelhante, mas ele vai prontamente mudar para hospedeiros diferentes e vai prontamente morder humanos .Estudos da presença de R. felis no ciclo suburbano descobriu que a espécie infecta tanto as populações de pulgas de gato como de opossum em proporções mais elevadas do que a de R. typhi. As pulgas-Gato de opossums presas perto de humanos afetados no sul do Texas tiveram uma taxa de infecção, como detectado pela PCR, de 3,8% para r. felis, mas de apenas 0,8% para R. typhi . Um estudo adicional de seroprevalência de opossums amostrados no Corpus Christi mostrou que 22% estavam infectados com R. felis e que 8% estavam infectados com R. typhi . Embora ambos R. typhi – e R. as pulgas de gato infectadas com felis foram encontradas em opossums, as pulgas de gato recolhidas no estado selvagem nunca foram encontradas infectadas simultaneamente . A dupla infecção em opossums, por outro lado, não pode ser descartada, porque anticorpos contra ambas as infecções foram documentados .

desde a primeira identificação nos Estados Unidos em 1913 até meados da década de 1940, >5000 casos de tifo Murino foram relatados anualmente, principalmente em todo o sudeste dos Estados Unidos e Califórnia. Uma campanha agressiva iniciada pelo Serviço de saúde pública dos EUA em 1945 para controlar ratos e suas pulgas efetivamente reduziu o tifo em relatos de <100 casos por ano no final da década de 1980 . Desde 1980, relatórios de casos recuaram para as regiões do Sul do Texas e Califórnia, onde a opossum mantém o ciclo de vida . O Havaí, no entanto, experimentou um surto de murine typhus 47 casos em 2002 em 5 ilhas, com Maui representando 74% dos casos. Murine typhus continua endêmico nas ilhas de Maui, Kauai e Oahu . Embora o reservatório animal no Havaí não tenha sido definitivamente identificado, o ciclo roedor-pulga é suspeito. R. rattus and R. norvegicus rats trapped from the homes of patients in a 1998 outbreak of murine typhus on Kauai tested positive for R. typhi. Estudos serológicos de reservatórios potenciais adicionais no Havaí demonstraram ratos polinésios positivos ao grupo tifo (Rattus exulans) e ratos domésticos (Mus musculus) .

desde 1950, murine typhus na Califórnia tem sido confinado a alguns condados do Sul, com o Condado de Los Angeles representando 42% -90% dos casos no estado (3-21 casos anualmente) . Refletindo a mudança no ciclo de transmissão, o tifo começou a desaparecer do centro de Los Angeles e emergiu nos sopés adjacentes, uma área suburbana com vegetação substancial. Em 2006, um surto de 21 casos de tifo Murino foi identificado em áreas a oeste e sul do Condado de Los Angeles onde o tifo não é geralmente encontrado. Estudos serológicos indicaram que o ciclo suburbano também está impulsionando esta nova epidemia (L. Krueger, comunicação pessoal). Alguns especialistas em Saúde Pública especularam que os programas de realocação das Sociedades de resgate da opossum e o movimento de colônias de Gatos selvagens poderiam contribuir (L. Krueger, comunicação pessoal). Se este novo conjunto de casos representa uma expansão da área de endemicidade ou o surgimento de um foco separado e distinto permanece por ver.

Condes fiáveis de casos nacionais não são conhecidos, porque murine typhus não é nacionalmente relatável; no entanto, murine typhus é relatável em alguns estados, incluindo Califórnia, Texas, e Havaí (J. W. Krebs, comunicação pessoal) . Na Califórnia, 3-21 casos de tifo Murino foram relatados anualmente nos últimos 13 anos . Em comparação, Texas tem relatado 9-72 casos anualmente, e Havaí tem relatado 5-6 casos anualmente . As comparações estado-a-estado, no entanto, são difíceis de interpretar como resultado da falta de uma definição de caso padrão.

a transmissão do tifo Murino correlaciona-se mais com a população de vetores de pulgas apropriados do que com os reservatórios. As pulgas propagam-se com maior sucesso em ambientes quentes e secos. Assim, o tifo Murino muitas vezes segue uma distribuição sazonal. Em áreas do mundo afetadas pelo ciclo clássico rato-pulga-rato, a maioria dos casos foram documentados no final do verão e início do outono, quando as pulgas x cheopis são mais abundantes . O Havaí, particularmente Maui e Kauai, não tem distribuição sazonal.; isto é possivelmente devido à manutenção de fezes de pulgas infecciosas na poeira e suprimentos únicos durante todo o ano . No entanto, no Texas, onde o ciclo suburbano prevalece , os casos são mais prevalentes de abril a junho, enquanto a maioria dos casos na Califórnia são relatados durante o verão e queda .

apresentação e diagnóstico clínicos

a apresentação clínica de murine typhus foi descrita em séries clínicas envolvendo pacientes dos Estados Unidos (Texas), Grécia, Espanha e Tailândia . Embora estes estudos se originem de diferentes localizações geográficas, o uso de metodologias padronizadas de diagnóstico serológico, tais como o teste de imunofluorescência direta e o teste de imunofluorescência indireta (IFA), permitem que eles descrevam globalmente a apresentação do tifo Murino e a resposta à terapia antimicrobiana.

a Tabela 1 resume sinais e sintomas comuns e menos comuns associados ao tifo Murino. Após um período de incubação de 7 a 14 dias, os sintomas mais comuns incluem febre, que pode durar 3 a 7 dias, dor de cabeça, erupção cutânea e artralgia (Tabela 1). Três estudos de caso relataram que a febre de origem desconhecida foi o diagnóstico de admissão mais frequente em pacientes, incluindo crianças, que finalmente receberam um diagnóstico de tifo Murino . Embora a erupção cutânea seja uma característica comum do diagnóstico da doença de ricketsial, sua presença em pacientes com tifo Murino é variável e pode variar de até 20% dos pacientes até 80% . A erupção cutânea associada ao tifo Murino é descrita como sendo não-prurítica, macular ou maculopapular; começando no tronco e, em seguida, se espalhando perifericamente, poupando as palmas e solas; com duração de 1-4 dias; e ocorrendo, em média, ∼1 semana após o início da febre . Picadas de pulgas são ocasionalmente encontradas durante o exame e foram relatadas em 13,6% dos casos em um estudo das Ilhas Canárias, Espanha , e em 39% dos casos em um estudo do Texas .

a taxa de mortalidade para o tifo Murino é baixa com o uso de antibióticos apropriados (1%), e observou-se que foi de 4% sem o uso de antibióticos. Na maioria dos casos, ele irá apresentar como uma doença aguda, auto-limitada, sem complicações . O risco de gravidade clínica pode intensificar-se com o sexo masculino, de origem africana, deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase, idade avançada, diagnóstico tardio, disfunção hepática e renal, anomalias do SNC e compromisso pulmonar . No entanto, complicações graves têm sido associadas a infecção aguda. O diagnóstico de endocardite culture-negativo devido a R. typhi é baseado nos resultados de um exame físico, exame ecocardiográfico, e testes serológicos serológicos serológicos seriais . Ruptura esplénica foi documentada em adultos e crianças com febre persistente e dor abdominal . Ruptura esplénica é diagnosticada por tomografia computadorizada abdominal ou ressonância magnética . Observou-se a ocorrência de complicações no SNC de 10 dias a 3 semanas após o início inicial da doença febril, com doentes com dores de cabeça, febre e rigidez do pescoço . Sinais neurológicos mais graves, como papiledema e déficits neurológicos focais (por exemplo, hemiparesia ou paralisia do nervo facial), também foram documentados . Os resultados da análise de amostras CSF são consistentes com” meningite asséptica”, com contagens WBC de 10-640 células/mm3 e uma predominância de células mononucleares, um nível normal de glicose, e níveis totais de proteínas normais a elevados . Os estudos serológicos de amostras CSF obtidas de doentes revelaram títulos IgM fortemente positivos de R. typhi.

mais freqüentemente descritas anormalidades laboratoriais associados com o tifo murino incluem anemia (18%-75% dos casos), diminuição da contagem de WBC (18%-40%), elevação da contagem de WBC (1%-29%), elevação da velocidade de hemossedimentação (59%-89%) e trombocitopenia (19%-48%). Níveis elevados de aminotransferase (3-5 vezes o nível normal) são observados em 38% -90% dos casos, e hipoalbumemia tem sido observado em 46% -89% .

Diagnóstico Laboratorial

Embora a maioria das infecções rickettsiais são diagnosticados usando métodos sorológicos, com a IFA apontado como o “padrão ouro”, estes testes são raramente diagnóstico quando amostras de sangue são coletadas no início dos sintomas. Um espécime de fase convalescente é geralmente necessário para confirmar o diagnóstico . Em uma grande série do Texas, os títulos de diagnóstico IFA estavam presentes em 50% dos casos até o final da primeira semana de doença e em quase todos os casos até 15 dias após o início . Um aumento de 4 vezes do título entre as amostras das fases aguda e convalescente é considerado como diagnóstico.

a IFA contém todos os antigénios das proteínas calorífugas rickettsiais e o antigénio lipopolissacarídeo do grupo, que fornece resultados de testes serológicos reactivos ao grupo. A EIA utiliza antigénios revestidos em Poços de microtéter ou imobilizados em nitrocelulose. Os kits Dot EIA têm uma sensibilidade de 88% e uma especificidade de 91% , em comparação com um título IFA de >1:64 para o diagnóstico de tifo Murino. Por muitos anos, a aglutinação das estirpes OX-19 e Ox-2 de Proteus vulgaris e do OX-K de Proteus mirabilis, muitas vezes referidos como testes Weil Felix, foram usados para o diagnóstico de infecção rickettsial. Os testes de Weil Felix têm baixa especificidade, em comparação com os testes de IFA e EIA, que devem ser os métodos de diagnóstico de escolha . Outros testes serológicos disponíveis incluem o doseamento indireto da Imunoperoxidase, aglutinação em látex, blot de linha e Imunoblot Ocidental.O isolamento de rickettsiae a partir de culturas de sangue raramente é bem sucedido e é geralmente pré-formado em laboratórios de pesquisa especializados. Em caso de tentativa, as amostras de sangue devem ser recolhidas num frasco estéril contendo heparina antes da administração de agentes antimicrobianos activos contra rickettsiae (ver Walker et al. para mais detalhes).

PCR tem sido usado para amplificar tanto o SFG quanto o TG. O diagnóstico foi feito pela PCR com o uso de amostras de sangue periférico, casaco de buffy e plasma e, ocasionalmente, com espécimes de tecidos frescos, congelados ou parafínicos ou com vectores de artrópodes adquiridos durante a vigilância ecológica (isto é, pulgas de gato) .

o tratamento

os testes antimicrobianos não são realizados rotineiramente em rickettsiae. Tal como acontece com outras doenças rickettsiais, o antibiótico preferido é a tetraciclina—especificamente, a doxiciclina para crianças e mulheres não grávidas . Séries clínicas da Grécia e dos Estados Unidos descobriram que a doxiciclina resultou em uma duração média de doença febril de 3 dias . O cloranfenicol também demonstrou ser eficaz e pode ser um tratamento alternativo em mulheres grávidas que estejam no seu primeiro e segundo trimestres . As quinolonas, tais como a ciprofloxacina ou a ofloxacina, também podem ser alternativas eficazes. Estudos in vitro realizados na Suécia e um estudo realizado em Espanha demonstraram que as quinolonas eram uma terapêutica eficaz, mas que a duração da doença febril era mais longa do que a experimentada com o tratamento com doxiciclina. ; no entanto, em 1 caso relatado, um viajante retornando da Tailândia teve uma má resposta à ciprofloxacina . A recomendação actual para o tratamento da suspeita de tifo Murino em adultos é a doxiciclina (100 mg por via oral ou intravenosa duas vezes por dia para infecções graves), que continuou durante 3 dias após a resolução dos sintomas . A doxiciclina é considerada segura para o tratamento de crianças com idade <9 anos que suspeitaram de infecção rickettsial, porque o curso é geralmente curto (3-7 dias), limitando assim o risco de coloração dentária .

Prevenção e Desafios

A capacidade dos médicos para suspeitar e diagnosticar o tifo murino, antes de receber os resultados de testes sorológicos confirmatórios continuará a ser um desafio, porque o médico a sensibilização para esta infecção é limitada como resultado do tifo murino’ geográfica regional configuração e apresentação clínica inespecífica. No entanto, o tifo murino deve ser considerada no diagnóstico diferencial quando um paciente se apresenta com febre persistente de 3 a 5 dias de duração, sem explicação, se uma história de exposição a gambá ou gatos (no sul da Califórnia e Texas) e flea contato é provável, ou se houver um histórico de viajar para tropicais ou subtropicais ambientes onde o grande rato populações são susceptíveis de existir. O tratamento empírico com doxiciclina deve ser iniciado enquanto se aguarda a confirmação laboratorial do diagnóstico. Todos os casos suspeitos de tifo Murino devem ser prontamente notificados ao departamento de saúde local devido ao potencial de propagação.Embora o tifo Murino esteja limitado a áreas muito específicas nos Estados Unidos, há potencial para casos surgirem em novas localidades. Os componentes vetor e reservatório de ambos os ciclos de manutenção urbana e suburbana são onipresentes, e R. typhi foi detectado em uma infinidade de outros mamíferos .O papel de R. felis como causa do tifo Murino terá de ser clarificado. Tanto a informação histórica como a actual sobre o murine typhus é complicada pela sobreposição da distribuição e reactividade cruzada de R. typhi com R. felis. Estudos retrospectivos de casos no Texas demonstraram que alguns pacientes que anteriormente se pensava estarem infectados com R. typhi estavam, de fato, infectados com R. felis . Esta descoberta, bem como a presença generalizada de R. felis na vida selvagem (em comparação com R. typhi), introduziu preocupações sobre a extensão do seu papel nas infecções humanas.

a infecção por tifo pode ser eficazmente prevenida através de medidas de controlo de pulgas em animais de estimação, especialmente gatos domesticados. A folhagem no quintal deve ser aparada de modo que não forneça harborage para roedores, opossums, e gatos vadios ou selvagens. Os ecrãs devem ser colocados nas janelas e nos espaços de crawl para impedir a entrada de animais na casa. As fontes de alimentos, tais como latas de lixo abertas, alimentos caídos e alimentos para animais de estimação que poderiam incentivar animais selvagens a se instalar em torno da casa devem ser eliminados.Agradecemos Esther Tazartes, por sua assistência editorial, e David Dassey, por sua revisão atenciosa deste manuscrito e sugestões úteis.

potenciais conflitos de interesses. R. H. C. and V. N.: no conflicts.