Tru-Cut Pleural com Agulha de Biópsia e Citologia como o Procedimento Inicial na Avaliação do Derrame Pleural | Archivos de Bronconeumología

Introdução

A avaliação de um paciente com derrame pleural (PE), envolve uma série de clínicas e procedimentos radiológicos e a análise do líquido pleural (PF).1,2 é geralmente difícil determinar a etiologia da PE com toracocentese isolada, particularmente quando há suspeita de doença maligna, uma vez que a citologia por si só é diagnóstico em menos de 60% dos casos.Biópsia Pleural 1,2 (PB) para avaliação histológica é o próximo procedimento no algoritmo de diagnóstico de PE.1-3 a obtenção de amostras de tecido pleural pode ser obtida por PB cego, tomografia computadorizada (CT) ou PB fechado guiado por ultrassom ou toracoscopia.1-5 Fechado PB é considerado o primeiro passo em um paciente com suspeita de tuberculose em uma região geográfica com uma alta prevalência da doença, e thoracoscopy é o padrão-ouro técnica, sendo a técnica de escolha no caso de exudativa efusão com citologia negativa e suspeita de doença maligna.1,2 os doentes com transudatos e exudatos e os doentes com EP maligno apresentam características clínicas e radiológicas diferentes quando comparados com os doentes com EP benigno ou PE tuberculoso (TBPE). Assim, em circunstâncias especiais, dependendo da suspeita clínica pré-teste, a PB fechada pode ser um teste inicial em doentes com EP.6

estão disponíveis várias agulhas para injecção fechada. Em 1989, McLeod et al.7 primeiro descreveu a agulha Tru-cut, um instrumento fino com um entalhe de amostra afiado na extremidade distal, para realizar biópsias pleurais. Uma das características da agulha Tru-cut, em comparação com outros tipos de agulha, é o seu pequeno calibre, o que pode reduzir o risco de complicações. A PB (TCPB) é particularmente indicada em EP com espessamento pleural demonstrado na TC e suspeita de doença maligna.1, 8 surpreendentemente, poucos estudos foram realizados em doentes não seleccionados com EP isoladamente, e estes foram baseados num pequeno número de casos.7,9,10

toracocentese é o primeiro procedimento no algoritmo de diagnóstico de PE.1,2 Closed PB together with the first thoracocentesis as an initial technique could improve PB diagnostic yield before other more invasive techniques, such as thoracoscopy, are performed. O primeiro objetivo deste estudo foi analisar o rendimento de diagnóstico de TCPB em MPE e TBPE em uma série consecutiva não selecionada de pacientes com PE. Um outro objetivo foi analisar o rendimento de diagnóstico de PB plus citologia na avaliação de PE de diferentes etiologias, e determinar fatores que possam indicar o desempenho simultâneo de ambas as técnicas como um procedimento inicial no algoritmo de diagnóstico de PE.

metodologia

um estudo observacional retrospectivo que incluiu todos os TCPBs realizados entre 2010 e 2012 na unidade de técnicas Broncopleurais do Hospital Universitario y Politécnico La Fe em Valência, Espanha. Os dados foram extraídos do registo do Departamento de patologia anatómica e da unidade de técnicas Broncopleurais. O critério de inclusão foi pacientes com EP, independentemente da presença de espessamento pleural mostrado na TC. Foram excluídos os doentes com massas ou lesões na cavidade pleural sem a presença de fluido livre.

Os critérios diagnósticos utilizados para a classificação da etiologia do PE foram os recomendados pela Sociedade espanhola de Pneumologia e Peito Surgery2:

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  EMA: cytohistological diagnóstico de doença maligna no espaço pleural.

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  TBPE: cultura Löwenstein positiva de PF ou PB e / ou biópsia mostrando granulomas, na ausência de outras doenças pleurais granulomatosas, ou resolução de PE após conclusão do tratamento empírico anti-tuberculose.

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  PE Parapneumónico: presença de tosse, febre e raios-X mostrando infiltrações pulmonares que desaparecem após o tratamento com antibióticos. Os doentes com pus frank foram excluídos deste grupo.

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  diversos: critérios específicos de diagnóstico para o diagnóstico de outros EP.

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  Não-malignas PE de origem desconhecida: PE, de origem desconhecida, em pacientes com qualquer um dos seguintes critérios: (a) não-específico pleurite examinado por thoracoscopy, toracotomia ou autópsia, e (b) ausência de sintomas ou recorrente PE na clínica ou radiológica de acompanhamento mais de um ano.11

variáveis epidemiológicas e radiológicas clínicas

as características epidemiológicas dos doentes incluídos no estudo foram registadas. Os sintomas analisados incluíram síndrome constitucional, presença de febre, dor torácica ou dispneia. Os sintomas foram considerados crônicos se tivessem persistido por mais de um mês, agudos por menos de 7 dias, e subagudos por um período entre os dois.A avaliação radiológica de EP incluiu o volume observado na radiografia torácica e foi classificada de acordo com os seguintes critérios:: PE foi maciça ou grande, quando houve opacificação de toda a hemithorax ou até o arco aórtico (maior do que dois terços), PE era pequeno se houve opacificação na base pulmonar, com o típico menisco sinal (menos de um terço), e a média, se opacificação foi entre dois terços e de um terço do hemithorax.

a presença ou ausência de espessamento pleural mostrada na TC torácica também foi registrada. As massas pulmonares ou pleurais, atelectase pulmonar, linfadenopatias ou outras massas em órgãos sólidos foram consideradas sugestivas de doença maligna.

procedimentos pleurais

o procedimento PB foi semelhante em todos os casos. Ultrassom com um transdutor convexo de 3,5 MHz foi usado para selecionar o ponto de entrada e PBs foram realizados por dois especialistas pulmonologistas ou médicos estagiários supervisionados com uma experiência acumulada de mais de 200 PBs fechados. O paciente foi colocado em uma posição sentada com o braço no mesmo lado que o PE subiu acima do ombro contralateral. A técnica foi realizada em condições estéreis e foi aplicada anestesia local com 2% de mepivacaína. Uma agulha para corte tripla(ver Fig. 1) foi utilizado em todos os casos. Os pacientes não foram randomizados de qualquer forma e uma TCPB ou toracoscopia foi realizada com a indicação do médico assistente. Com relação aos resultados do fechado do PB, a obtenção de amostras representativas do tecido pleural e o rendimento diagnóstico de pacientes com EMA (diagnóstico histológico de malignidade no espaço pleural) e TBPE (positivo Löwenstein cultura da PF ou PB e/ou granulomas no PB, na ausência de outros pleural doenças granulomatosas), foram analisados. Quaisquer complicações de PB foram gravadas.

Fig. 1. Agulha de biopsia pleural cortada. Instrumento fino constituído por uma aresta de corte na extremidade distal para a recolha de amostras de tecidos (imagem inferior).

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análise estatística

os resultados foram expressos em percentagens e frequências absolutas para variáveis qualitativas e como desvio médio e padrão para variáveis numéricas. Variáveis discretas foram comparadas usando o teste Chi-quadrado ou o teste exato de Fischer. Para determinar os fatores que poderiam indicar de forma independente o desempenho de PB simultâneo e toracocentese como um procedimento inicial para melhorar o rendimento de diagnóstico da PB, uma análise bivariada foi realizada usando o teste Chi-quadrado. Não foi realizada nenhuma análise multivariada porque apenas um factor entre os avaliados foi associado a um resultado estatisticamente significativo. A significância estatística foi definida no pacote estatístico para Ciências Sociais

versão 15.0 (SPSS, Chicago, IL, EUA).Resultados

durante o período de estudo, 127 TCPBs foram realizados em 127 doentes. Um total de 65,4% (83/127) eram homens e a Idade Média era de 62,6±14 anos. Trinta e sete (29, 1%) doentes tinham EPM e 66 (52, 3%) tinham EP benigno. Em 24 (18, 9%) doentes, não foi obtido diagnóstico com as técnicas de toracocentese e PB e não foi realizada toracoscopia ou seguimento clínico e radiológico de um ano, pelo que estes casos foram considerados não diagnosticados. A tabela 1 mostra o diagnóstico final de todos os pacientes incluídos no estudo, e a Tabela 2 descreve as características clínicas (estes dados não estavam disponíveis em 14 pacientes).

Adequado pleural as amostras de tecido foram obtidos em 78% (109/127) dos casos.

o rendimento de diagnóstico do TCPB para o TBPE foi de 76.5% (13 / 17), e para o MPE 54% (20 / 37). No grupo de doentes com MPE (n=37) foi observado espessamento pleural em 12 casos. Neste subgrupo de doentes, o rendimento de diagnóstico de PB aumentou para 66, 6%.

no grupo de doentes com TBPE (n = 17), apenas 1 tinha espessamento pleural. Nesse paciente, o TCPB foi diagnosticado (rendimento de diagnóstico de 100%).Foram encontradas complicações

em 4, 7% dos casos: 1 doente tinha síncope vasovagal, 2 tinha pneumotórax e 2 hemotórax; foi necessário um tubo de drenagem endotorácico em 3 destes casos.

em 68.5% (87 / 127) dos doentes, a primeira toracocentese foi realizada com PB simultâneo. A causa final da EP neste subgrupo de doentes foi determinada em 72 casos (Ver Tabela 3). O rendimento de diagnóstico neste subgrupo com PB fechado combinado e citologia como uma técnica inicial foi de 43% (31/72) em comparação com 12,5% (9/72) para a citologia por si só para todos os PEs de diferentes etiologias (P=.Em 2006, foi estimada uma população de 11, um decréscimo de 2 (-3.0%). A tabela 4 mostra o rendimento de diagnóstico dos diferentes procedimentos pleurais no subgrupo de pacientes que foram submetidos a PB e citologia como um procedimento inicial. A tabela 5 mostra as diferenças de rendimento para a combinação de TCPB e citologia como um procedimento inicial de acordo com vários fatores clínicos e radiológicos. Não foi realizada uma análise multivariada, uma vez que apenas 1 dos factores avaliados estava associado a um resultado estatisticamente significativo. A única variável preditiva para a indicação de TCPB com citologia como uma técnica inicial na avaliação de PE foi um achado radiológico de PE ocupando mais de dois terços do hemitórax (P=.04). Havia uma clara tendência para o espessamento pleural mostrado na TC torácica como um predictor, mas a significância estatística não foi alcançada (P=.08).

discussão

o papel da PB fechada no diagnóstico de MPE suspeito tem sido questionado porque o rendimento de diagnóstico pode ser menor do que com a citologia, e toracoscopia tem mostrado ser mais útil.1,8,12 no entanto, o rendimento pode aumentar de 40% para a citologia por si só até 74% quando a citologia é combinada com PB.12 neste estudo, a realização de uma TCPB juntamente com a primeira toracocentese melhorou significativamente o rendimento de diagnóstico em comparação com a citologia por si só na avaliação de PE de diferentes etiologias. Ao contrário dos resultados anteriormente descritos para a citologia,1-3 o rendimento de diagnóstico nesta análise foi muito baixo. O Rendimento da citologia depende de fatores como a preparação da amostra, a experiência do citologista e o tipo de tumor, o que pode explicar a variabilidade destes resultados.1

os doentes com EPM podem apresentar diferenças clínicas e radiológicas em comparação com os doentes com EP benigno. In a study published by Ferrer et al., 13 uma análise multivariada foi realizada para determinar quais variáveis poderiam prever o MPE. A combinação de ausência de febre, persistência dos sintomas por mais de um mês, FP sangrenta e CT achados sugestivos de doença maligna levou à classificação correta de PEs como maligno em 95% dos casos.13

no nosso estudo, os sintomas, a duração dos sintomas ou a história de doença maligna não previram resultados favoráveis para a PB como procedimento inicial. Na opinião dos autores, estes resultados, provavelmente, refletem a falta de especificidade no histórico do caso de pacientes com PE, e que a maioria dos dados considerados sugestivos de doença maligna na prática clínica, não foram mostrados para ter um alto valor preditivo.1,2,8 além disso, o fator “história da doença maligna” não levou em conta o tipo de tumor, o grau de diferenciação ou estadiamento inicial.

um dos aspectos mais importantes deste estudo pode ser a aplicabilidade dos resultados. Os testes radiológicos e a análise PF são os procedimentos iniciais realizados na avaliação de pacientes com EP, e PB é o segundo passo para casos não diagnosticados. De acordo com os nossos resultados, maiores efusões pleurais com mais fluido estão associados a uma etiologia maligna. Nestes casos, realizar um PB junto com a toracocentese parece ser a abordagem mais apropriada, especialmente se o rendimento para a citologia é baixo. Em centros onde o rendimento citológico é muito baixo, PB mais citologia pode ser indicada como uma técnica inicial em pacientes com EP ocupando dois terços do hemitórax no raio-X do tórax.

espessamento Pleural mostrado no CT aumentado o rendimento diagnóstico de TCPB em pacientes com MPE e TBPE; no entanto, apesar de uma certa tendência foi observada, na análise bivariada, esta constatação não foi associada com diferenças estatisticamente significativas, ou com a existência de lesões sugestivas de malignidade no CT. O projeto do estudo retrospectivo pode ser uma limitação, e é possível que este achado foi subdiagnostizado. Como este foi um estudo não aleatorizado, a PB não foi realizada sistematicamente como procedimento inicial em todos os pacientes em que a TC foi realizada, o que pode explicar estes resultados.

diferentes modelos de agulha estão disponíveis para a realização de PB fechado. A agulha Abrams é a mais amplamente utilizada e demonstrou um alto rendimento em diagnóstico, particularmente nos casos em que é realizada a PB guiada por imagens e suspeita de tuberculose.14,15 no entanto, poucos estudos analisaram a produção de TCPB em uma série consecutiva de pacientes não selecionados.7,9,10

num estudo prospectivo que analisou o rendimento de PB guiado por ultra-sons utilizando a agulha Abrams em comparação com uma agulha Tru-cut, a agulha Abrams guiada por imagem mostrou maior sensibilidade diagnóstica em comparação com a agulha Tru-cut no diagnóstico de TBPE (81% versus 62%; P=.022).Neste estudo, no entanto, a sensibilidade diagnóstica do TCPB foi melhor, atingindo 76,5% para a tuberculose. Um aspecto importante é que, ao contrário de relatórios anteriores, no presente estudo, os pacientes com suspeita de tuberculose não foram selecionados, e todos os casos de PB foram incluídos, consecutivamente, independentemente da presença de espessamento pleural.15

TCPB é especialmente indicado em EP com espessamento pleural demonstrado na TC e suspeita de doença maligna.Em doentes com espessamento pleural devido ao mesotelioma, foi notificada uma taxa de diagnóstico de 86%.16 Maskell et al.17 descrito uma sensibilidade diagnóstica de 87%, para TCPB guiado em pacientes com espessamento pleural, independentemente da causa da EP. Neste estudo, mesotelioma foi uma das causas mais comuns do MPE, e esta entidade tipicamente apresenta como espessamento pleural ou massas associadas com PE. No entanto, como mencionado acima, embora o rendimento de diagnóstico do TCPB tenha aumentado com o espessamento pleural, a significância estatística não foi alcançada.

este é o primeiro estudo a analisar o rendimento de TCPB fechado em uma grande série de pacientes não selecionados com EP. No primeiro estudo publicado, McLeod et al.,7 numa pequena série de 36 doentes, descreveu um rendimento de diagnóstico para o TBPE e o MPE de 90, 9% e 50%, respectivamente. Os resultados aqui relatados são semelhantes para o MPE; no entanto, ao contrário do nosso estudo, McLeod et al. excluídos os pequenos PEs. A principal vantagem da agulha Tru-cut em comparação com outros tipos de agulha pode ser o seu pequeno diâmetro, tornando-se um procedimento simples e bem tolerado com uma baixa taxa de complicação. Esta é uma das principais razões para propor a combinação de PB com toracocentese como um procedimento inicial.Os procedimentos pleurais guiados por ultra-sons envolvem menos riscos.Neste estudo, não foram notificadas complicações graves e o pneumotórax ocorreu em doentes com PEs pequenos (os resultados não foram apresentados).

Gopal et al.19 analisaram tendências de PB fechadas em um hospital nos Estados Unidos entre 1996 e 2006. A taxa de PBs cegos realizada caiu de 77% em 1996 para 26% em 2006 (PP

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apesar da importância que as técnicas pleurais guiadas por imagens adquiriram, deve-se lembrar que a toracoscopia oferece maior precisão de diagnóstico (mais de 95%), e tem a vantagem de ser uma intervenção terapêutica simultânea.3-5

este estudo tem as suas limitações, algumas das quais foram discutidas acima e são típicas de um estudo retrospectivo. Além disso, todos os pacientes incluídos eram de um único centro, de modo que os resultados do rendimento diagnóstico de técnicas pleurais, como a citologia, não podem ser generalizados.

os autores concluem que o TCPB é seguro e fornece um rendimento de diagnóstico aceitável, particularmente quando o PB é combinado com a citologia como um procedimento simultâneo inicial na avaliação de PE de diferentes etiologias. A aplicação de critérios radiológicos pode ajudar na seleção de pacientes em que a combinação de PB e toracocentese pode ser indicada como um procedimento inicial. No entanto, estudos prospectivos e aleatórios são necessários para confirmar a utilidade destes critérios para indicar PB como um procedimento inicial antes de poderem ser incorporados na prática clínica.

conflito de interesses

os autores declaram que não têm conflito de interesses.