Varfarina pele induzida por necrose | Postgraduate Medical Journal
relato de Caso
Caso 1
39-year-old mulher sem história pessoal ou familiar de doença tromboembólica sofreu uma trombose venosa profunda (TVP), confirmada por venography. O tratamento foi iniciado com heparina intravenosa não fraccionada, que foi continuada durante 2 dias, após o que ela teve alta do hospital.
uma semana depois, ela foi internada novamente com evidência clínica de embolia pulmonar. A heparina não fraccionada intravenosa foi reiniciada e a varfarina (duas doses de 10 mg e uma de 5 mg em três dias consecutivos) foi iniciada simultaneamente. A heparina foi descontinuada no terceiro dia, quando o INR atingiu 2, 3. Nessa noite, ela desenvolveu lesões equimóticas extremamente dolorosas em ambos os membros inferiores. Inicialmente, sentiu-se que se tratava de hematomas, mas nas 12 horas seguintes tornou-se claro que a necrose da pele estava a desenvolver-se. Apesar da re-heparinização e do tratamento com plasma fresco congelado e vitamina K intravenosa, ela manteve uma extensa necrose da pele de ambas as pernas (figura). Ela acabou tendo alta do hospital 3 meses depois, após enxerto de pele. Os testes de trombofilia (tabela) revelaram um lúpus anticoagulante e Anticorpos anticardiolipina de alto título.
uma semana após o desbridamento, sofreu uma embolia pulmonar e recebeu heparina não fraccionada por via intravenosa. Após 48 horas, a varfarina foi reintroduzida (10 mg por dia durante 3 dias e 5 mg no quarto dia). Durante o período de warfarinização, o seu tempo de tromboplastina parcial activada manteve-se dentro do intervalo terapêutico. No quarto dia da terapia com varfarina, quando seu INR tinha 5,2 anos, ela desenvolveu uma equimose bem circunscrita em torno da cicatriz de seu recente desbridamento e uma lesão similar em seu bezerro esquerdo. Não houve histórico de trauma nesta ocasião. Uma ecografia não mostrou hematoma. Após 24 horas, a área central da equimose tornou-se necrótica. A varfarina foi descontinuada. No dia seguinte, a extensão da pele necrótica não aumentou e houve alguma melhoria na aparência de sua perna. Considerou-se importante continuar a anticoagulação, e a varfarina foi reintroduzida com precaução quando o INR caiu para 2, 7, e foi continuada durante 5 meses. Durante este tempo, houve uma cura substancial das áreas afetadas, mas uma área necrótica residual eventualmente necessitou de excisão cirúrgica. A investigação revelou a presença de um lúpus anticoagulante.
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investigações de trombofilia. Os casos 1 e 2 apresentavam evidência de anticoagulante lúpus, como demonstrado por um tempo prolongado de dilatação do veneno de víbora de Russell (DRVVT) que corrigia a adição de fosfolípido plaquetário (DRVVT(PN)). O caso 1 tinha, além disso, aumentado os Anticorpos anticardiolipina IgG e o caso 3 uma redução na proteína livre S. APCR = resistência à proteína C activada.
caso 3
uma mulher de 26 anos, com história de embolia pulmonar em duas ocasiões, foi convertida de varfarina para heparina de baixo peso molecular subcutânea e aspirina quando ficou grávida. As investigações de trombofilia revelaram apenas uma deficiência limítrofe de proteína S Livre (Tabela). Ela foi entregue às 28 semanas de gestação por cesariana devido a problemas fetais. Após o parto, a heparina foi continuada e a varfarina reiniciada. No sétimo dia pós-operatório, quando o INR tinha 3 anos.1, ela desenvolveu uma área de eritema extremamente sensível na barriga da perna esquerda, cercada por hematomas. Esta foi reconhecida como necrose cutânea precoce e foi imediatamente tratada com heparina não fraccionada intravenosa, vitamina K e plasma fresco congelado. A heparinização terapêutica, inicialmente com heparina não fraccionada, depois com heparina de baixo peso molecular, foi continuada durante duas semanas, durante as quais o seu bezerro começou a sarar. Devido à forte história de doença tromboembólica venosa, a varfarina foi reintroduzida 15 dias após o aparecimento de necrose precoce. Foi administrada uma dose diária de 3 mg com continuação da heparina até o seu INR estar dentro do intervalo alvo. Onze dias após a varfarina ter reiniciado o seu INR foi de 3, 8 e a heparina foi descontinuada. A cria curou-se sem lesões permanentes na pele.